间质性肾炎

感染相关性急性间质性肾炎
病理变化 病理活检与药物相关性急性间 质性肾炎相似，光镜下以皮髓 质交界部病变及血管周围病变 最为突出，主要特点为肾间质 弥漫或多灶状单核和淋巴细胞 浸润，肾间质弥漫性水肿，肾 小管扩张，上皮细胞变性或灶 状坏死。 通常情况下肾小球及血管基本 正常，免疫荧光常规检查为阴 性。
代谢异常相关的慢性间质性肾炎
代谢异常相 关的慢性间 质性肾炎
慢性尿酸 肾病
低钾性肾 病
高钙性肾 病
慢性尿酸肾病
临床表现 多见于成人，男性多见。部分有急性高 尿酸血症所致“痛风性关节炎”反复发 作病史。临床表现大多不典型，高血压 伴轻度蛋白尿，30%~50%的患者伴有 轻至中度的肾小球功能异常。多数伴不 同程度的肾小管功能异常，尤其以尿浓 缩异常最为突出。 病理特征 经酒精固定或冰冻的病理标本中可在偏 振光显微镜下观察到肾小管或肾间质内 的尿酸结晶。
发病机制
感染
病原微生物或其毒素可通过直接侵袭肾脏引起肾间质的化脓性炎症，进而导致肾间 质组织结构的破坏，引起肾盂肾炎或肾实质脓肿。
免疫反应
过程可分为三个时相：一、免疫识别期：即抗原表达、加工和呈递过程。二、整合 调节期：即免疫反应启动后，有内源性或外源性调节物质抑制或强化相应的免疫反 应。三、效应作用期：即通过抗原特异性T细胞介导的巨噬细胞活化和NK细胞引起 肾小管间质损伤。
病因
• 原发性TIN常见病因： • 感染：肾盂肾炎、EB病毒、螺旋体感染 • 自身免疫性疾病：抗肾小管基底膜病 • 药物性：NASIDs、抗生素、锂剂、中草药等 • 代谢性疾病：高尿酸血症、低钾血症、高钙血症 • 遗传性疾病：巴尔干肾病 • 血液系统疾病：镰状细胞病、轻链病、淋巴瘤等 • 其他：放射性肾病、铅中毒等。 • 继发性TIN常见病因： • 各种肾小球疾病、血管性疾病、肾脏囊性疾病、尿路梗阻性疾病、反 流性肾病等。
分类
按其肾脏病理变化的特点分为： ①原发性TIN：致病病因直接作用于肾间质和肾小管，肾脏损伤 主要位于肾小管和间质，无明显的肾小球和肾血管系统病变。 ②继发性TIN：肾小球和肾血管系统疾病引起的肾小管和间质损 伤。例如：IgA肾病、狼疮肾、动脉粥样硬化栓塞、高血压肾损害、 动脉炎等。 ③特发性TIN：原因不明的TIN。 按发病的急、慢程度及肾小管间质炎症的病理特点分为： ①急性肾小管间质性肾炎（acute tubulointerstitial nephritis,ATIN):以肾间质水肿、炎性细胞浸润为主。 ②慢性肾小管间质性肾炎（chronic tubulointerstitial nephritis,CTIN）：以肾间质纤维化、肾小管萎缩为主。
诊断
目前诊断思路：首先注意鉴别患者为急性或慢性肾衰竭，对确认急性肾衰 竭者可根据患者的肾小管功能异常显著、缺乏肾炎综合征或肾病综合征表 现等初步确定AIN，并根据近期用药史、全身药物过敏表现、嗜酸性白细 胞尿等特点先作出DAIN的临床疑似诊断。
治疗
原则：去除病因、支持治疗以防治并发症以及促进肾功能恢复。 1、一般治疗 力争去除病因。停用可疑药物，停药后观察反应。支持治疗主要在于对急 性肾衰竭及其并发症的非透析治疗或透析治疗，主要目标是改善症状并减 少并发症。 2、特殊治疗 如果停用致病药物数日后患者的肾功能未能得到改善、肾衰竭程度过重， 有必要早起给予糖皮质激素治疗，可获得利尿。加速肾功能改善的疗效。 若应用糖皮质激素2周后仍无缓解迹象或肾衰竭进行性恶化，且肾活检显 示并无或仅有轻度间质纤维化，则可考虑加用细胞毒性类药物。
感染相关性急性间质性肾炎
诊断 诊断思路与药物相关性急性间质性肾炎相同，先注意鉴别患 者为急性或慢性肾衰竭，对确认急性肾衰竭者可根据患者的 肾小管功能异常显著、缺乏肾炎综合征或肾病综合征表现等 初步确定AIN，并根据近期感染史、全身感染征象及伴随临 床表现者均应考虑感染可能。 治疗 给予积极的抗感染治疗及支持治疗最为重要，对重症呈少尿 或无尿型急性肾衰竭表现或伴有多脏器衰竭者，应按急性肾 衰竭治疗原则给予替代治疗。
间质性肾炎
概述
•肾间质：位于肾单位以及集合管之间的间叶组织称为肾间 质（renal interstitium），由间质细胞以及半流动状态 的细胞外基质组成。
概述
•由多种病因引起、发病机制各异、以肾小管间质炎症损伤 为主的一组疾病。 •是一组临床病理综合征，其临床主要表现为肾功能不全。 •间质性肾炎又称为肾小管间质病或肾小管间质肾炎 （TIN）。
高钙性肾病
临床变现 一、高血钙导致肾外表现，包括神经肌肉系统异常（记忆力 减退、抑郁、肌无力）、消化系统紊乱（恶心、呕吐、腹痛、 便秘、消化性溃疡）、心血管系统异常（心律失常、高血压） 及血栓形成等。二、肾脏受累表现，包括多尿、烦渴、低血 钠、低血镁、低血钾等电解质紊乱和肾小管酸中毒。 病理特征 肾小管多灶状萎缩，部分肾小管上皮细胞变性、坏死、钙化， 肾间质可见炎性细胞浸润，呈多灶状钙化及纤维化。 防治 预防关键在于纠正高钙血症。
分类
间质性 肾炎
急性
慢性
药物相 关性
感染相 关性
特发性
药物相 关性
代谢异 常相关
免疫相 关
药物相关性间质性肾炎
临床表现 一、肾脏损伤表现 缺乏特异性。迅速发生的少尿或无尿型急性肾衰竭， 20%~30%患者表现为少尿型，老年患者更多见。因肾间质 水肿、肾脏肿大而牵扯肾被膜，患者常诉双侧或单侧腰痛， 但通常血压正常且无水肿。 二、全身其他表现 1、药物性发热：用药后3~5天或感染热退后再出现第二个体 温高峰。2、药物性皮疹：常呈多形性红色斑丘样痒疹或脱 皮样皮疹。3、外周血嗜酸性白细胞增高。并非所有的AIN都 有上述表现。
免疫相关的慢性间质性肾炎
免疫相关的 慢性间质性 肾炎
干燥综合 征
系统性红 斑狼疮
结Βιβλιοθήκη Baidu病
干燥综合征
临床表现 多见于女性，肾外症状表现为各种外分泌腺体的分泌减少后 的黏膜干燥症及其激发的组织损伤或感染，部分患者还可出 现系统损害。 化验检查可见贫血、血沉加快、高球蛋白血症，血清中可检 出多种自身抗体或循环免疫复合物。 病理特征 以淋巴细胞及浆细胞在肾间质的弥漫浸润为特点，偶可见肉 芽肿形成，常伴有肾小管损伤。免疫荧光检查常可见IgG和 C3沿肾小管基底膜呈颗粒状沉积。 治疗 包括对症治疗及针对脏器损害的治疗。利用碳酸盐治疗单纯 的肾小管酸中毒或肾性尿崩症。
中毒损伤
不同性质的毒物可通过不同的机制导致细胞损伤，包括：一、细胞膜损伤，常见于 重金属中毒或理化因素引起的TIN。二、亚细胞器损伤，常见于肾毒性药物或重金 属中毒的慢性肾小管间质损害。三、氧化应激损伤。四、细胞内钙稳态失调。五、 细胞功能或代谢损伤。
其他发病机制
肿瘤细胞转移直接侵袭肾脏或由于异常蛋白在肾间质沉积引起间质病变，也可由于 肿瘤增生压迫输尿管。前列腺等肾以下尿路导致梗阻性肾病。放射性辐射对肾小管 及间质直接损伤并导致微循环障碍。
特发性急性间质性肾炎
临床表现 表现出非特异并多样化，常表现为可逆性非少尿型急性肾衰， 但很少出现外周血或尿中嗜酸性粒细胞增高。 肾脏病理表现为肾间质水肿，肾间质内弥漫性或多灶状淋巴 细胞及单核细胞浸润急等典型的性间质性肾炎征象。 诊断 凡青少年或成年女性发生急性非少尿型急性肾衰，伴有发热、 轻至中度蛋白尿、肾性糖尿、血沉快及γ球蛋白血症，且无 病因可寻，应考虑特发性AIN的可能性。 治疗 支持治疗和免疫抑制治疗，给予糖皮质激素治疗。
慢性肾间 质性肾炎
药物相关性 慢性肾间质 性肾炎
代谢异常相 关的慢性间 质性肾炎
免疫相关的 慢性间质性 肾炎
药物相关性慢性肾间质性肾炎
药物相关 性慢性肾 间质性肾 炎
镇痛剂肾 病
马兜铃酸 肾病
钙调素抑 制剂相关 肾病
锂相关肾 病
镇痛剂肾病
临床变现 多见于女性，早期无症状或可有非特异性的肾外表现：乏力、 食欲减退、消化不良、口腔溃疡、体重下降等，部分可有神 经系统症状，如焦虑、抑郁等 肾脏表现：夜尿增多，尿比重及尿渗透压降低，逐渐出现肾 小管性蛋白尿，无菌性白细胞尿、肾小管功能损害和进行性 肾小球功能减退。 影响学检查 静脉肾盂造影的早起表现为肾盂增宽、肾盏杯口变钝或呈杵 状；晚期刻印肾乳头坏死而出现肾盂、肾盏充盈缺损，造影 剂包围肾乳头形成环形影。 B超可发现肾脏体积缩小。
马兜铃酸肾病
钙调素抑制剂相关肾病
临床表现 肾功能损害伴高血压、高尿酸血症及高钾血症，同时也可出 现低镁血症。部分出现血栓栓塞性微血管病变。 病理变化 灶状或片状分布的肾小管萎缩和肾间质纤维化，同时伴有条 带状分不分肾小球缺血性硬化。 治疗 与其他CTIN的治疗相同。
锂相关肾病
临床变现 肾性尿崩症，表现为多尿，烦渴，对抗利尿激素实验缺乏反 应，伴有不同程度的高钙血症。部分患者可出现>1g/d的蛋 白尿，且尿浓缩损害与用药时间呈正比。 病理特征 局灶性肾小管萎缩或管腔扩张、灶状或片状分布的肾间质纤 维化，肾间质炎性细胞浸润常不明显。 防治 对长期用药患者的血药浓度检测，以保证维持在治疗窗的安 全范围内。对于肾性尿崩症患者应避免应用噻嗪类利尿剂， 给予排钾利尿剂可使多尿显著减轻。
镇痛剂肾病
病理学改变 双肾体积缩小肾皮质明显萎缩。光镜下可见典型的慢性间质 性肾炎病理特征，即弥漫性肾小管萎缩及间质纤维化，伴有 弥漫或多灶状淋巴细胞和单核细胞浸润。镇痛剂性肾病典型 征象为肾髓质损伤，肾乳头坏死。
镇痛剂肾病
诊断 凡表现为慢性间质性肾炎、具有长期滥用或间断反复解热镇 痛药用药史的患者，均考虑可能性。伴有突发血尿、肾绞痛 或尿中发现脱落的坏死组织，提示肾乳头坏死，有助于诊断。 治疗 缺乏良好疗法，关键在于早起确诊，停用可疑药物，同时纠 正水电解质紊乱、控制感染等对症治疗。对于肾乳头坏死组 织堵塞尿路者，应给予解痉、补液及利尿，无效时，手术取 出坏死组织。
药物相关性间质性肾炎
病理表现 病变双肾弥漫性分布。典型表现为肾间质水肿，肾间质内弥漫性或 多灶状淋巴细胞及单核细胞浸润，可伴有数量不等的嗜酸性白细胞 或浆细胞浸润。肾小管上皮细胞呈退行性变，可伴有肾小管上皮小 灶状坏死及再生。 通常肾小球及肾血管正常，免疫荧光检查一般均为阴性。
药物相关性间质性肾炎
药物相关性间质性肾炎
辅助检查 尿常规：血尿、白细胞尿及蛋白尿。多数表现为镜下血尿， 50%患者出现蛋白尿，多为轻中度，定量大多<1g/d。 肾小管功能损害明显，肾性糖尿及低渗透压尿，可见小分子 蛋白尿、尿β2-MG和NAG排出增多，并偶见Fanconi综合征 （糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸尿或近端肾小管酸中毒） 或远端肾小管酸中毒。 B超示：双肾大小正常或轻度增大
感染相关性急性间质性肾炎
临床表现 取决于致病的病原体。全身感染的临床表现：发热、寒战、 头痛、恶心、呕吐等感染甚至败血症的症状。 辅助检查 化验检查有末梢血白细胞增高，核左移。 尿常规：轻中度蛋白尿、肾性糖尿、血尿及白细胞尿，但 是嗜酸性白细胞尿少见。 肾小管损害十分显著，尿渗透压降低，甚至出现肾小管酸 中毒。 超声检查见双肾体积增大
流行病学
据文献报告，在25000例尸体解剖中发现急性间质性肾炎 431例，约1.7%，慢性间质性肾炎63例，约0.25%，而肾活 检标本中急性间质性肾炎占0.48%。 北京大学第一医院对肾内科成人肾活检病理资料的疾病构 成分析，在20世纪90年代初，TIN占2.8%，而至本世纪初该 比例增加到7.9%，可能与近年来此类疾病的发生呈增多趋势 有关。 由于病因、发病地区、患病人群的不同，各类TIN的发病 率可能存在较大差异。
慢性尿酸肾病
防治 预防的关键：限制高嘌呤饮食，应用碳酸氢钠碱化尿液有助 于减少尿酸沉积，利用黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇抑制尿 酸形成
低钾性肾病
临床表现 在长期低钾血症未得到良好控制的情况下出现慢性间质性肾炎表现，并伴 有肾囊肿形成及进行性肾功能减退。 病理特征 低钾血症超过1个月即可导致近端肾小管的空泡变性，可逆转。若低血钾 持续时间过长，则病变主要累及肾髓质部，出现广泛肾小管严重空泡变性 并萎缩，肾间质纤维化，部分患者伴有肾囊肿形成。 防治 预防关键在于及时纠正低钾血症。