协和医院临床带组管理办法
规范临床诊疗行为
鼓励图文并茂，对疑难病例或罕 见病例文献复习或多科协作
细化类别要求，突出手 术/非手术科室特点
对检查单项和最终综合评价增 加档次，利于选拔优秀病历
关注病历内在逻辑性，要求整本病 历具有严谨的诊治思路、合理的处 理流程、且前后呼应，具有可读性
•24
内涵质控 提高质量（5）
明确手术/非手术15个评价项目及重点要求，及时发现病历问题， 引导医生重视基础质量、重观察、勤思考、提高临床能力 非手术科室评价项目
强化临床思维/临 床科研/专科特色
提高病历内涵质 量的要点和难点
培训对象：三生、主治医师
夯实内功 注重内涵（4）
推出形式多样的培训课程，方便医生获取相关的信息
电子病历质控 开发HIS环境下的电子 病历实时动态监控系统
视频在线课程 发布病历书写公开课在线课 程，点击量已达万余人次
三生病历课堂
触摸屏病历展示
按病房或专业组定期自查 （检查量及人员自定）
科室质量月报会通报检查结果 落实科主任/带组教授/主治医师自查任务， 报送自查结果与绩效挂钩
•23
内涵质控 提高质量（4）
通过五个方面检查内容及权重设置，凸显内涵质量的重要性，使 病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手
重申协和要求，注重个性化分析、观 察与处理，强化诊断思路和教学意识
内涵质控 提高质量（10）
多种手段支撑病历质控，导向明确、奖罚分明
绩效考核
病历质控结果与 绩效考核挂钩
公示结果
1 3
2 4
以展板、周会宣讲、院内网等 形式公示优秀病历和问题病历
病历展
协和优秀病历展， 5年一届，迄今6届
OSCE考核
全程贯穿病历书写能力考核 奖励病历评比优秀者
《医疗机构临床用血管理办法 》及输血相关法律法规解读
《新办法》要求完善临床用血管理制度
设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责 日常管理工作的的医疗机构至少要建立9个管理制度：
6.临床用血医学文书管理制度；
7.临床用血和无偿献血培训制度； 8.科室和医师临床用血评价及公示制度； 9.卫生行政部门对临床合理用血的评价排名和公布制度。
27
临床用血管理组织结构及其职责
医疗机构法人的职责 加强临床用血管理，完善组织建设，建立建全岗位责任制， 制定并落实相关规章制度和技术操作规程。 法定代表人的职责 法定代表人为临床用血管理笫一责任人。（第七条）
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输血科或者血库的设置要求和职责
医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置
31
《新办法》要求完善临床用血管理制度
医疗机构应至少在以下个方面建立相应的管理制度并加以 执行： 1.临床用血管理委员会工作制度；（第八条） 2.输血科或血库工作制度（临床用血质量管理体系）； （第十条，第十一条） 3.临床用血来源管理制度；（第十三条） 4.科研用血审批制度；（第十三条） 5.血液库存动态预警与临床协调制度；（第十一条，第十 三条）
《医疗机构临床用血管理办法》 及相关法律法规 解读
马鞍山协和医院医务科 胡助时
一、《 医疗机构临床用血管理办法 》
新版与旧版对比
新版（2012年版）：六章41条（部长令）
分为：总则、组织与职责、临床用血管理制度、
监督管理、法律责任和附则。
旧版（1999年版）：无章，22条（部发文）
强化了法律责任
医疗机构的法律责任 新办法第三十五～三十八条和第四十条对医疗机 构违反规定或未履行义务的行为将给予行政处罚， 包括责令限期改正、通报批评、警告、罚款等。
HC3i-北京协和医院规章制度汇编之进修生管理条例
进修生管理条例为维护我院正常的医、教、研工作秩序，保证医疗质量，有必要加强对进修生的管理，特制定以下条例，请各科室遵照执行。
一、进修生招生（一）我院招收进修生的范围限于市级或市级以上医院，或相当于市级的地区级医院、大型厂矿职工医院。
（二）临床进修生应毕业于正规的医学院校，具有本科学历，取得医师资格和执业证书，并有三年以上临床工作经验；实验室及辅助科室进修生应具有中专以上学历及两年以上实际工作经验。
不符合上述条件者概不接收。
（三）临床进修生每年接收一期，进修期限一年，每年10月份报到，进修费为8000元/年。
实验室及辅助科室进修生每年接收二期，进修期限为半年，分别在每年4月份和10月份报到，进修费为4000元/半年。
（四）由进修生所在单位向我院教育处寄送进修表、学历证书、工作证、医师资格证书、及执证书复印件各一份。
如符合我院招生条件，我院将按收到进修申请表的先后顺序进行选择。
临床进修生须通过科室命题考试、择优录取。
（五）各科室应按规定时间及名额招生，非招生时间不予办理招生手续。
如有特殊情况需临时接收进修生，应由科室主任提出书面申请，经教育处、院领导批准后方可接收。
未经医院教育处同意，各科室不得擅自接收进修生，对科室擅自接收的进修生一律不补办进修手续，如果出现任何责任事故，由接收科室及本人负责。
二、基本要求（一）各科室设专人（主治医师以上人员）负责进修生工作，关心进修医师的学习、工作、生活，严格要求，严格管理，负责进修医师工作的人员名单应及时上报教育处。
各科室根据具体情况及进修生要求制定培养计划，于新生报到后上报教育处。
（二）不允许中途改变进修专业和期限，进修生来院工作三个月内，工作表现不符合要求，或有违反医院规章制度者，经教育处和院领导同意，终止进修学习。
（三）不允许进修人员收藏、携走我院病历、X光片、病理切片、血片等资料和标本，不允许以协和医院的名义对外宣传与联系。
（四）对在进修期间服务态度恶劣、工作责任心差、值班脱岗、医德医风差、向病人索取红包、劳动纪律差、发生医疗差错或责任事故，给医院造成一定损失和影响的进修生，立即终止进修学习。
北京协和医院综合绩效考核办法(修订)-协和医院内网
关于印发《北京协和医院综合绩效考核办法》（修订稿）的通知各临床医技科室、职能处室：为完善重技术、重实效、重贡献的考核机制，将绩效考核工作做好做细,在结合各部门反馈意见和总结2008年工作的基础上，对我院综合绩效考核指标和实施细则做了修订,现印发修订后的《北京协和医院综合绩效考核办法》（修订稿）.自2009年第一季度起，将按照该办法中的考核内容对各单位进行考核.附件：《北京协和医院综合绩效考核办法》(修订稿）北京协和医院2009年4月9日北京协和医院综合绩效考核办法（修订稿）根据卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》关于深化医药卫生体制改革的意见和要求，院长办公会决定全面深化推进综合绩效考核工作。
为了逐步建立重技术、重实效、重贡献的考核机制，综合绩效考核的内容与权重系数主要依据各科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等设立。
考核工作实行院长领导下的分工负责制，分别由医务处、护理部、门诊部、党办、院办、人事处、财务处、器材处、科研处、教育处、医保办负责具体组织与实施，由财务处经管办汇总。
具体考核办法如下：一、考核内容考核指标分为两类:即单项考核指标和综合绩效考核指标。
1、单项考核指标（1）普通门诊单项考核（2)手术单项考核2、综合绩效考核指标(1)临床手术科室综合绩效考核（2）临床非手术科室综合绩效考核(3）临床医技科室综合绩效考核(4）职能处室、后勤部门综合绩效考核（1)临床手术科室综合绩效考核临床手术科室综合绩效考核表（2)临床非手术科室综合绩效考核临床非手术科室综合绩效考核表(3）临床医技科室综合绩效考核临床医技科室综合绩效考核表（4）职能处室、后勤部门综合绩效考核职能处室、后勤部门综合绩效考核表二、考核办法1、单项考核按单项考核办法实施。
（1）普通门诊单项考核由门诊部、财务处负责.（2）手术单项考核由医务处、财务处负责。
2、综合绩效指标考核由各相关职能处室按相应考核细则分别进行考核.(1)门诊量、医师出诊率和门诊投诉由门诊部负责考核和填报.（2）术前平均住院日/平均住院日、床位使用率、出院病人数、危急重症收治数、医疗质控、院感控制、医疗安全、重大差错、医疗投诉、满意度(临床及医技部分）、预约、出报告时间等由医务处负责考核和填报。
六年制保送北京协和医院外科临床型的经历
1.初定目标（5月份）很早就开始关注保研，02级03级的保研经验交流会我都去听过，但真正着手是5月份所有科目考完之后。
准备材料，尤其是北医的需要的材料比较多，当时通过多方打听，尤其是03级刘师兄给我很多帮助，确定的目标主要是复旦和北医，因为只有这两所学校招临床型，我最想去的就是华山医院神经外科和北医三院的骨科，华山医院神外没的说，主任周良辅教授今年刚评上工程院院士，年手术量接近一万台，垄断了上海的神经外科，五六家分院，并且毕业的学生基本都留下了，华山医院的研究生待遇也是大大的好，平均起来3000块一月没问题，神经外科又号称很有前（钱）途的专业；北医三院骨科已经有170张床位，尤其是脊柱分好几组，我也没多想，就是觉得现在腰椎间盘突出症很多，应该也很有前景。
2.联系华山神外（5月到8月）听说去年复旦有个提前批，7月15号之前就得寄材料，遗憾的是今年没有，刚开始主要是联系导师，方法就是搜导师的论文，但是有很多，尤其是牛导师，有时候没有。
我当时给华山医院神外副主任毛颖教授和北医三院骨科主任刘忠军教授发了邮件，但是杳无音信，这时候同学就有收到回复的了，大多数是欢迎报考之类的词语，我又通过多方打听，02级李师兄给了我一个山东老乡从西安交大保到华山神外的师兄的手机号，通过和他交流，我得知他是西安交大年级前三名，他当时给毛教授发邮件给他回了，但是博导很少招硕士了，并且即使联系上了起的作用有限，因为有的根本不知道今年到底招不招生，一方面我有点自卑，自己成绩在年级里不够突出，是不是毛教授懒得回，另一方面稍微有点安心，因为当时有好多同学都收到回复了，我却一个回复没有，压力很大。
我又给刚评上的一个硕导（才33岁）发了邮件，师兄后来告诉我，那位老师是搞科研的，基本不在科里，并且忙着帮主任评院士，他帮我问了一下，这位年轻的硕导今年没批到名额，所以也就没给我回邮件，哎，您给我回一个不招，也是对我很大的安慰啊。
后来师兄又帮我把我的材料转发给他导师，还是没回，导师只是告诉他，要吃苦，不负责分配工作，师兄告诉我，他导师已经好几个学生了，不大可能招了，我就基本对这边绝望了，也许是过于热门了，也许自己不够优秀……3.联系北医三院，以及上海交大（5月到8月）大约7月中旬，上海交大瑞金医院出了通知，今年有提前批，我赶紧联系导师，本来没考虑交大的，因为觉得它没有临床型，但是多一个机会总比没有强，于是给瑞金医院副院长郑民华教授发了个邮件，没想到竟然是第一个给我回的，内容是只要吃苦勤奋，我们都是欢迎的，这次让我信心大增，没过几天，北医三院刘忠军教授也给我回了，说原则上博导不招硕士，故我的愿望无法满足，我知道了，刘教授只招一个直博的科研型，北医这边名额是卡的很死的，找到今年招生导师名单才是王道。
北京协和医院规章制度之医用耗材管理办法
北京协和医院规章制度之医用耗材管理办法医院医用耗材管理办法一、总则（一）为进一步规范我院医用耗材管理，切实保障医疗质量与医疗安全，根据《医疗器械监督管理条例》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》（暂行）、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》（卫规财发〔2007〕208号）、《XX省医疗服务价格》等国家与省有关管理规定，结合我院实际，制定本办法。
（二）本办法所称医用耗材，是指应具有医疗器械注册证或者“消”字号的一次性医疗用品、医用消耗品与试剂，用于临床医疗（诊断、治疗、教学、科研）需要，由国家规定其范围的消耗性材料与小型器械。
（三）严格医用耗材管理规范，建立健全医用耗材管理机制。
成立由设备科、护理部与价格科构成的医用耗材管理小组，为业务科室提供服务、指导、监督、管理，以保障全院医用耗材的正常使用，并向院药械管理委员会负责。
设备科负责每月汇总院属各业务科室医用耗材申购、领用总量，为科室成本核算、效益分析、院领导决策提供根据；并根据医院有关医用耗材管理规定对全院医用耗材申领、使用情况进行监管；护理部根据国家有关管理规定对全院医用耗材的安全、合理使用情况进行指导；价格科按照《XX省医疗服第（1）页，共（11）页。
务价格管理》的有关管理规定，执行全院医用耗材的加价管理，为业务科室提供价格服务。
各业务科室应积极配合院医用耗材管理小组工作，规范我院医用耗材管理。
（四）根据国家医用耗材管理规范，对医用耗材实行分类管理。
其中，对一次性无菌医疗用品及其它临床使用中有其特殊性的三类管理医用器械耗材，编制医用器械耗材申购、领用表册，施行全程重点管理。
根据有关标准要求，特殊耗材品种包含。
⑴介入治疗类医用材料（如导引导管、支架、导丝、球囊、动脉鞘、压力泵等）及心脏起搏器等；⑵体内植入材料；⑶血液透析器；⑷其他单价在500元以上的一次性使用医用耗材。
（五）医院采购的医用耗材务必是卫生部、XX省集中招标中标的产品，不在集中采购目录内但确需使用的，医用耗材管理小组应当组织专家严格论证后，按照医用耗材采购规定进行采购。
临床试验总的规章制度
临床试验总的规章制度第一章总则第一条为规范临床试验活动，保障试验对象权益，提高试验质量，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构或研究机构组织实施的临床试验活动，包括药物临床试验、医疗器械临床试验等。
第三条临床试验活动应遵循科学、规范、公正、诚信的原则，保证试验对象的人身权益和知情权。
第四条临床试验应遵守国家相关法律法规和伦理要求，依据《临床试验质量管理规范》(GCP)等国际规范进行操作。
第五条临床试验应建立独立的伦理委员会和监督机构，对试验设计、实施过程和结果进行审查监督。
第六条本制度由医疗机构或研究机构的科研单位负责管理执行，相关人员应接受相关规则培训，确保规章制度的有效实施。
第二章临床试验的立项与批准第七条临床试验应提前提交研究方案、试验药物(器械)等材料到国家药品监督管理局或相关药品登记管理部门进行审批，获得批准文件后方可展开试验活动。
第八条研究方案应明确试验目的、研究设计、试验流程、受试者纳入排除标准、安全性与有效性评价指标等内容，并包含伦理委员会审查批准文件、试验药品信息。
第九条研究方案应经过独立专家评审，确保科学性和可行性，优化试验设计，避免重复或不必要试验。
第十条试验药物应符合国家药品审核标准，包括质量标准、生产批号、配方说明等，确保试验安全有效。
第十一条试验机构应设置专职负责人，按照批准文件的要求建立临床试验工作组织机构，并制定相应管理规章制度，明确责任分工。
第三章临床试验的受试者招募与入组第十二条试验机构应根据研究方案的要求和伦理委员会的批准，进行受试者招募工作。
第十三条受试者应符合研究方案规定的纳入标准，排除相应的排除标准，经过知情同意程序后方可入组。
第十四条试验机构应对受试者进行严格的知情同意过程，明确告知试验目的、风险与好处、退出权等内容，确保受试者知情同意并签署知情同意书。
第十五条受试者应接受试验前的评估，包括基线资料采集、病史记录、体格检查等，确保受试者符合试验要求。
北京协和医院临床护理带教(学习总结)梁润军
学习主要内容
学习地点：北京市石景山太阳岛宾馆 学习时间：2013年6月18-2013年6月20日 参加人员：薛靖杰、王素芳、梁润军
1、护理人员规范化培训 2、情景模拟教学在临床工作中应运以及编写 3、中美护理教育现状 4、护理人文素养 5、专科护士的培养与管理
2013-6-21
提高病人生存质量 带动专科护理水平提升
2013-6-21
专科护士培养（续）
2013-6-21
专科护士培养（续）
护士在没有晋升为主管护师前，需要在大 科进行轮转，至少轮转3个科临床科室，保 证有丰富的临床护理经验。
住院医师在没有晋升为主治医师前，需要 在大科进行轮转，至少轮转5个临床科室。
新入职住院医师和新入职的护士进行为期 一周护理常规的学习，保障医生进入临床 能够了解简单的护理常规。
每月计划、每周学习
季度查房
临床需要、内容侧重 个人选择、结合岗位 视频补充、考核检查
2013-6-21
规范化培训（续）
2013-6-21
规范化培训（续）
2013-6-21
2013-6-21
情景模拟教学
协和为了培养更高的医疗卫生人才，每年输送100人到国外学习3-6个月
陈列协和医院从1921年至今的发展历程，以及医院的成果展。
2013-6-21Βιβλιοθήκη 科室与科室之间使用的传输机
2013-6-21
协和中外病历展
节省人力 体现自动化
2013-6-21
Thank you for listening
北京协和医院临床护理带教
汇报人：梁润军
2013年6月
学习体会
我院3名护理骨干参加北京协和医院、协和护 理学院举办的临床护理带教培训班，在为期3天的 学习中收获很多，协和医院是全国三级特等医院， 治疗各种疑难重症为主线的医院，也是北京协和 医学院的临床教学医院，在百年的护理工作以及 临床带教方面有这丰富的经验，在临床护理工作 中进行三级管理，护理部、总护士长、护士长进 行管理，每个科室有专门负责带教的护理老师， 护理带教老师是竞聘上岗制；院领导护理部非常 重视临床带教工作，保证实习护士、新入职的护 士以及新入院的护士进行全面教育，感谢护理部 和院领导领导给我这次学习的机会。
北京协和医院临床药理研究中心
北京协和医院临床药理研究中心北京协和医院临床药理研究中心（简称“中心”）成立于1995年，负责组织管理全院的药物临床试验，承担卫生部临床药理基地及后来国家食品药品监督管理总局（CFDA）药物临床试验机构的职能。
其行政上直属院长领导，业务上受CFDA指导和视察。
当时被批准为14类药物的专业组，1998年又被批准扩大为17类药物的专业组。
“中心”成立后次年即设立了独立的药物临床试验伦理委员会，审核所有的I 、II、III、IV期药物临床试验及医疗器械临床试验。
1999年经国家科技部、卫生部及CFDA联合验收通过，建成“国家新药（综合）临床试验研究中心”，简称国家GCP中心，是全国10个GCP中心中唯一的综合性药物临床试验中心，负责组织、协调及监督全院药物和医疗器械的临床试验。
2008年“机构”及17个老专业组被CFDA复核重新确认，8个专科被批准为国家药物临床试验机构的新增专业组。
2012年10月经过CFDA的资料审查和现场核查，25个老专业组顺利通过复核检查, 并有11个新申报专业组获得临床试验资格。
到目前为止，共有被批准的专业组36个，是国内专业组数量最多的机构之一。
中心”成立近20年来，各届院领导班子对药物临床试验工作及“中心”的发展给予了高度重视，不断加大投资，改善硬件条件，目前“中心”占地面积已达到2469m2，是国内规模最大的药物临床试验机构之一。
“中心”成立以来逐渐建立和完善了各项管理制度及各类标准操作规程（SOP），严格执行国家各项政策和规定，不断提高临床试验数量及质量。
“中心”秉承“方法科学、操作规范、管理完善、服务优质”的精神，不断改善研究条件、加强研究能力、提高研究水平，成为国内一流的临床药理研究机构。
为我国临床药物研究做出了巨大的贡献。
临床药理研究中心管辖25类药物专业组及I期临床试验研究室。
平均每年新接受临床试验项目百余项，试验质量获各国内外制药企业和国家权威机构的好评。
1.负责国家食品药品监督管理局（SFDA）药物临床试验机构和国家科技部国家新药（综合）临床试验研究中心的管理工作。
医务处的管理职责(朱燕宁)
B. 高级技术职称人员:
××× 血管外科副主任医师 ——手术造成对患者“叠加”损害
＊对手术风险的评估 ＊手术知情同意书对严重并发症的交代
＊高赔偿风险
2)对系统内问题的分析:
Ａ．医疗不良事件的产生 ——乳酪理论
Ｂ．航空领域的“海恩法则”
＊每起事故背后有29起隐患 ＊每起隐患背后有300个征兆
“如临深渊，如履薄冰”
家属做解释工作
＊对纠纷中涉及的医疗行为有无过错及是否 与不良后果有因果关系进行判断 ＊重大医案亲自参加鉴定或诉讼 （３）科室医疗安全协管员：
＊协助科主任和医患办处理医疗纠纷
４．管理办法： （１）《北京协和医院医疗风险管理办法》 １）２００３年由医务处制定 ２）共五章５５条款，规范我院医疗纠纷 处理办法，如： Ａ．明确解决医疗纠纷三个渠道 ＊双方协商解决 ＊上级卫生行政部门或保险调解 ＊司法诉讼
（４）律师：
＊负责法律诉讼及事故鉴定的相关工作
＊根据法律要求对医疗文件审阅和完善
＊参加取证，出庭抗辩或答辩
＊对败诉及鉴定为“医疗事故”的案例，
写
出书面分析和意见，报送主管院长
３．管理体系：
（１）院级－医患关系办公室 （２）科主任－科室医疗安全管理第一责任人 ＊参与本科医疗纠纷处理，必要时向病人或
(3) 手术医师资格的准入
1）根据国际疾病分类标准，建立协和医院准
确的手术名称和编码标准 准入的条件 3）目标： A.国家标准
B.与收费和医保做对应表
5. 相关法规落实
(1) 输血法
(2) 放射诊疗管理规定：
（涉及：放射科、放疗科、核医学科、骨科、 心内科、消化内科、血管外科、神经外科等科室） 1）射线与射线装置，各类机器与场所安全管理法规
北京协和医院住院医师、进修医师和临床医学生执业管理办法
2.15北京协和医院住院医师、进修医师和临床医学生执业管理办法北京协和医院住院医师、进修医师和临床医学生执业管理办法第一条为进一步加强医师队伍建设，依法执业，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理办法》和《医学教育临床实践管理暂行规定》相关规定，结合我院实际情况，制定本管理办法。
第二条适用范围：本院住院医师、进修医师、培训基地医师以及临床医学生（见习生、实习生、研究生、留学生）。
第三条依法取得《医师资格证书》和北京协和医院的《医师执业证书》，并在规定时限内完成我院培训的上述人员，经过本人申请、科室考评、医院审核程序，认证合格者可以单独从事医师执业活动，医院授予相应的门诊处方权、病房医嘱权等。
第四条未取得《医师资格证书》和北京协和医院的《医师执业证书》的上述人员，不得单独从事医师执业活动，但可以在上级执业医师的监督、指导下进行临床实践活动，包括分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关手术。
临床诊疗过程中产生的所有文字材料必须经上级执业医师审核签名后才能作为正式医疗文件。
第五条申请我院单独行医资格培训时限不低于：进修医师1个月，住院医师2个月，培训基地的外院医师6个月。
第六条医院审核认证小组由医务处、人事处、教育处组成。
第七条罚则：对于未取得《医师资格证书》和《医师执业证书》而单独从事医师执业活动的人员，按照《中华人民共和国执业医师法》相关规定处理；非法行医造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条件》相关规定处理。
第八条附则：进修医师、培训基地医师按照程序进行独立行医资格准入，但不需变更执业地点。
第九条本管理办法自2009年1月1日起实行。
申请独立从事医师执业流程图请独立北京协和医院申请独立行医资格审批表北京协和医院医师执业注册（变更）申请表北京协和医院医师资格考试考核合格证明。
以党的建设全面引领医院改革发展——武汉协和医院贯彻落实党委领
以党的建设全面引领医院改革发展武汉协和医院贯彻落实党委领导下的院长负责制工作实践•杨诗汝张玉汪宏波龙洪波沿有全民健康，就没有全面小康。
公立医院是医復疗卫生服务体系的主体,是守护人民群众生命健康的主阵地。
要保证公立医院的公益性，满足人民对美好生活的健康需求，就必须提高医院政治站位,提升临床服务能力,充分发挥党委作用,构建健康大格局。
在医改深入推进的大背景下，武汉协和医院党委积极践行《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，坚持党委领导下的院长负责制,紧紧围绕“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的总体要求，充分发挥医院党委的领导核心作用，以党建引领改革发展,推动党的建设与中心工作深度融合，着力把协和医院建设成患者放心、人民满意的公立医院。
把方向正确的前进方向是医院发展和管理的“根”与“魂”O武汉协和医院党委坚持强化政治担当,为医院发展把关定向。
（一）把好政治方向以党的群众路线教育实践活动、“三严三实”专题教育、“两学一做'学习教育、学习贯彻党的十九大精神、“不忘初心、牢记使命'主题教育等党内教育为契机，通过领导班子带头学、中层干部深入学、普通党员全面学，使全院党员干部牢固树立“四个意识”、增强“四个意识”、坚决做到炳个维护”,不断提高全院党员干部的政治站位。
下发《中国共产党章程：X中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党党员教育管理条例》《习近平总书记系列讲话读本》等各类资料一万余册。
结合中央最新精神，每月为基层党组织下发“必学清单”,将全国健康卫生大会、全国教育大会、全国思政会议的精神纳入必修课，确保贯彻中央方针政策不走样、落实上级决策部署不打折。
（二）把好办院方向武汉协和医院党委始终积极践行“全心全意为人民服务”的宗旨意识,认真贯彻落实习近平总书记提出的“健康中国”建设要求。
坚持医疗、教学、科研协同发展,着力打造疑难重症诊疗中心、卫生技术培训中心和临床研究中心，为人民群众提供全周期、全方位的健康服务。
门诊工作管理制度
华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊工作管理制度（汇编）门诊办公室2013年9月目录总则1协和医院门诊工作管理规定1协和医院专家门诊管理规定3协和医院多学科综合门诊管理办法(试行)4协和医院门诊诊室管理制度5协和医院预约挂号管理办法5协和医院门诊排班制度7协和医院处方管理规定7协和医院门诊抗生素合理使用管理办法9协和医院门诊导诊分诊管理规定10协和医院门诊挂号（办卡）处人员管理细则12协和医院门诊收费处人员管理细则13协和医院门诊挂号、办卡、收费处奖惩考核方案实施细则14协和医院门诊宣传张贴管理规定15协和医院保洁、秩序维护、电梯运行、设备设施维护维修管理规定16协和医院保洁、秩序维护、电梯运行、设备设施维护维修管理制度20协和医院新门诊的安全管理23协和医院门诊应急管理预案23附1 门诊工作考评管理办法(月度）27附2 预约挂号须知30附3 病情证明盖章流程31附4 门诊专家停诊流程31附5 门诊专家换诊流程31附6 门诊专家加诊流程31附7 门诊专家长期改班流程31附8 协和医院抗菌药物临床应用分级管理制度31附10门诊公共导医和分诊导医绩效考核表36附11 保洁操作程序及保洁服务质量标准38附12 保洁服务质量检查评分表39附13 秩序维护服务质量检查评分表40附14 电梯操作服务质量检查评分表40附15 设备、设施运行及末端维修服务考核评分表41总则一、以“一切以病人为中心"为工作准则，不断提高门诊各项服务质量。
二、按照《协和医院职工守则》规定，强化服务意识，忠于职守,保障门诊一切工作顺畅安全。
三、各部门应明确所辖岗位职责以及分工，有明确的岗位职责描述、工作内容及要求，有考核标准和奖惩措施等管理办法.四、各部门应不断优化门诊流程，持续改进本部门的工作。
五、门诊办公室负责门诊工作总协调，可对门诊各项工作实施督查与考评。
六、各部门有对门诊发展提出建议和服从医院统一协调调度的责任。
协和医院临床路径知情同意书
协和医院临床路径知情同意书
协和医院
普通外科临床路径病种管理知情同意书
姓名：住院号：病区及床号子身份证号：
目前诊断：拟进入临床路径名称：
先生/女士：
临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。
在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。
现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：
1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。
如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。
2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。
如您因个人意愿不接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理。
如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。
欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。
患者（或委托代理人、亲属）意见：上述告知内容本人（或委托代理人、亲属）已知情，经慎重考虑，同意（）/不同意（）（括号内打“√”）接受临床路径管理。
患者签字：
委托代理人、亲属签字：与患者的关系：
主管医师签名：年月日。
协和医院三甲评审护理部工作制度
北京协和医院2015年三甲评审护理部工作制度护理部工作制度（2015.01.10修定）护理部工作制度一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院护理管理工作。
根据医院工作计划，制定全院护理工作计划并组织实施、考核、总结。
二、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、各级各类护理人员岗位职责、考核标准并组织实施考核。
三、健全完善的领导体系，实行护理部—科护士长（督导）--护士长三级管理。
建立全员护理质量改进网络，组织护理质量检查、反馈分析、追踪评价、持续改进，提高护理质量。
四、深入科室了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。
对突发事件、危重患者的护理、抢救工作进行指导与协调。
督促、检查、评价全院日常化护理质量及护理管理工作，提出改进措施和意见，并进行相关的质量管理培训。
五、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。
关心护士的思想、工作和生活，协助解决实际问题，充分调动积极性。
六、制定在职人员培训计划，实施护理人员教育与业务技术训练考核，提高护理管理人员和护士的整体素质。
并提出调动、晋升、任免、奖惩意见。
七、组织全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。
1.2护士质量管理制度（2015.10.10制定）护理质量管理制度一、护理质量管理工作在分管护理院长的领导下开展。
二、护理部设专人负责全院护理质量监控。
建立与完善护理质量考核标准。
三、组织成立护理质量安全管理委员会，履行职责确保护理质量持续改进。
年有计划、季有重点开展护理质量管理工作。
四、建立质量追溯机制，定期与不定期组织全院护理质量重点抽查及全面检查，对护理质量标准进行效果评价，提出护理质量改进方案。
五、注重重点环节管理，针对护理质量存在问题进行缺陷分析，定期召开质量反馈会，并有记录。
六、制定护理应急预案与处理程序。
七、护理部及时跟踪护理质量监控工作，并做好年终总结。
（2015.08修订）请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
急救工作管理办法方案
重庆协和医院急救工作管理办法急救工作质量直接关系到病员安危，也是创建“平安医院”的重要环节。
为确保伤病员生命安全，进一步提高医疗服务质量，提升急救工作水平，特制定本办法。
一、急救对象凡我院门诊（含门前区域内）、住院病区出现的有生命危险的伤病员或医务人员认为需要急救的其他人员均为急救对象。
二、急救原则“急救优先，生命第一”。
未交费患者也应先抢救后催费。
三、组织机构医院成立院、科两级急救班子，形成覆盖全院的完整急救体系。
（一）医院急救工作领导小组组长：执行院长黄宏奇成员：医务科主任王廷英、护理部主任石莲秀职责：负责组织和协调医院的重大抢救和群体（三人以上）急救工作。
（二）院级急救队伍成员：各临床、医技科室负责人及部分科室骨干（名单附后）。
职责：承担全院各科急救工作。
（三）科室急救小组1、根据医院实际情况，暂设 5 个抢救小组，即：内科组、外科组、妇科组、产科组、门（急）诊组，各组正、副组长由主任、护士长担任（门急诊组由急诊室医生组长和护理组长担任）。
职责：负责具体实施本科室抢救工作。
2、门诊各楼层每护理单元设一抢救单元（配有抢救车），经治医生和当班护士、本楼层医生为现场急救人员。
职责：负责具体实施本楼层抢救工作。
四、急救工作流程（一）凡本院医务人员或任一部门员工，一旦发现急救对象，应在第一时间送抢救室并通知当班医护人员实施抢救（门诊妇科、产科重症患者可直接通知病房医生），若病情不允许搬动应就地实施急救（二）如当班医护人员处理有困难，应一边施救一边向上级医师报告和/ 或请求临近科室支援，同时向医务科、护理部（下班时间报院值班）报告或通知有关人员。
重大抢救和群体急救（三人以上）必须同时向院长报告。
（三）在场抢救人员中若有疾病所属专科的医生具备主治医生或以上任职资格，由专科医生负责抢救；否则由现场职称最高的医生指挥抢救。
（四）凡需心肺复苏患者，抢救同时立即通知麻醉科医生和内科抢救小组成员。
五、抢救工作要求（一）一旦发现抢救病人，本科当班人员应立即赶到现场处理病人。
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协和医院临床带组管理办法
医疗组是临床科室医疗活动的具体承担载体，也是科室医疗质量和医疗安全的把关者。
为规范我院临床医疗组管理，保障医疗安全和医疗质量，特制定本管理办法。
一、医疗组长的任职条件
（一）由本院副主任医师以上的工作人员担任；
（二）具有较强的临床医疗工作能力；
（三）必须通过医院组织的临床技能考核；
（四）具有一定的管理能力；
（五）具有良好的医德医风、较强的责任心和奉献精神；
（六）原则上退休返聘人员不兼任医疗组长，特殊情况除外。
二、医疗组长的产生程序
（一）个人提出申请，并填写《协和医院临床医师医疗组组长申报审核表》。
其中，原来未独立带组的，新晋升副主任医师必须满两年后方可提交独立带组申请；原来未独立带组的，新晋升主任医师，晋升满一年后方可提交独立带组申请。
因发生医疗事故或者重大医疗纠纷，被医院取消独立带组资格的，两年后方可再次申请。
（二）由科务会讨论决定设立科室的医疗小组数，结合个人申请，在科务会讨论通过后，由科主任在《协和医院临床医师医疗组组长申
报审核表》科室一栏中签名，并报送医务处。
（三）医务处审核通过后，通知申报者参加医院组织的临床技能考核，考核合格后授予医疗组长权限，并通知网络中心增加该医疗组。
三、医疗组长的解聘
发生下列情况之一者，医院将解聘其医疗组长职务：
（一）在担任科室医疗组长的时间内，未按医院和科室的要求完成指定性任务；
（二）无法协助科主任顺利开展临床医疗、教学和科研工作；
（三）所在医疗组内发生医疗事故和重大医疗缺陷并负主要责任的；
（四）违反医院规章制度，医德医风较差者；
（五）其他违反医院规定的情况。
四、医疗组长的职责
（一）在科主任的领导下，全面负责本组的临床医疗工作，为本医疗组医疗质量和医疗安全的第一责任人；
（二）具体落实各项医疗核心制度，负责医疗小组的医疗质量全程控制；
（三）督促、落实三级医师查房制度，保证医疗小组每天上、下午各查房一次；
（四）组织本组危重、疑难病人的讨论、抢救和治疗工作，并向科室主任及时汇报，必要时申请全科乃至全院会诊；
（五）带领本组医疗人员，加强与病患及其家属的沟通，建立良
好的医患关系；
（六）保证医疗安全，防范医疗事故的发生，在发生医疗事件和出现医疗纠纷时应及时处理，并向科室主任汇报，全程参与医疗纠纷的处理，直至该医疗纠纷处理完结。
五、生效时间
（一）2011年9月1日后，申请独立带组的适用于本管理规定；
（二）本管理办法的最终解释权归医务处。
附件：《协和医院临床医师医疗组组长申报审核表》
协和医院临床医师医疗组组长申报审核表。