“一个台账四个清单”配套表格

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。

相对多个独立的场所，原则上应分别制作文书，或者在一份文书中作出准确的描述。

一台账、四清单

重大事故隐患具体内容
整治进度和采取防整改完成
范措施情况
时限
整改负责人姓名联系电话
包联责任人姓名单位及职务
审核人：
填表人：
备注：包括企业自查上报和各级政府部门督察执法排查的重大隐患。
联系电话：
附件：
安全生产案件隐患排查整治汇总表（台账）
填报单位：
填报日期：
组织开展督察执法
排查治理隐患
执法处罚
宣传曝光
问责单查率（ %）
领导带队
督察组
执法组
（次）（个）（个）
检查单位场所（家）
暗查暗访单位
场所（家）
一般隐患排查已整治（项）（项）
重大隐患排查已整治
整改率
关闭取缔
停产整顿
暂扣吊销证照
企业
处罚罚款
追究刑事责任
宣传报道
（项）（项）（%）（家）（家）（家）（万元）（人）（次）
联合惩戒失信企业（家）
约谈通报（个）（个）
下达整改令
（个）
党政纪处分人员（人）
危险化学品
烟花爆竹
非煤矿山
工业
可燃性粉尘
交通运输
建设施工人员密集场所城市公共设施
消防特种设备校园安全 “煤替代 ”工程农林牧渔
其他合计
审核人：
填表人：
备注：此表各中心校负责统计辖区内民办学校并汇总情况报送教育局。
联系电话：
附件
填报单位：
序号
所在地区（市、县）
企业名称
安全生产隐患排查整治清单（ 1）
填报日期：
行业领域

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案(×)安监管检查〔2017〕1号“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。

安全生产一台账四清单制度

安全生产“一个台账四个清单”制度第一条为认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《河北省安全生产条例》等法律法规，进一步加强我县安全生产工作，全方位预防和管控安全风险，促进企业主体责任、政府及部门监管责任得到进一步落实，确保全县安全生产形势的稳定，特制定安全生产“一个台账、四个清单”制度。

第二条本制度所称安全生产“一个台账”是指建立一个重点工作台账，“四个清单”是指隐患排查整治清单、案件查办清单、违法企业处罚清单、追责问责清单。

第三条“一个台账、四个清单”具体内容（一）一个台账即大排查大整治汇总表。

要按照行业领域分别汇总并按规定定期上报，具体内容有：应排查数、已排查数、排查率、组织开展督查执法的情况、排查治理隐患的情况、执法处罚情况、宣传曝光情况、问责企事业单位情况。

（二）四个清单1.隐患排查整治清单将发现的隐患全部登记入册，整改一个、销号一个。

具体内容有：（1）政府部门层面制作的清单：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、重大事故隐患具体内容、整治进度和采取防范措施情况、整治完成时限、整改负责人和包联负责人信息（姓名、电话、职务等）。

（2）企事业单位层面制作的清单：制定方案、签订责任书、落实隐患排查整治责任、整改查出的隐患、建立健全“三项制度”、执行操作规程和规章制度、向主管部门如实上报隐患、开展隐患排查整治、政府挂牌的重大隐患“五落实”等情况。

（二）案件查办清单对所有的案件进行全过程记录，确保可追溯。

具体内容有：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、检查人员信息（姓名、单位、职务）、检查时间、发现的问题隐患、处罚措施、复查时间、复查结果。

（三）违法企业处罚清单对违法违规生产经营行为发现一起、处罚一起。

具体内容有：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、实施查处的单位、处罚原因、是否关闭取缔、是否停产整顿、是否暂扣吊销证照、处罚罚款数额、是否追究刑事责任及结果。

攻坚行动“一个台账四个清单”配套表格培训课件

开展深化安全生产大排查大整治攻 9
坚行动“回头看” 。
10 总结成绩和不足，
提高企业安全生产管理水平
及时公开
对排查有遗漏、整治不到位的问题隐患，立即采取补救施，登记入账，限期整改到位。建立健全风险管控和隐患排查整治长效机制。
做到“六查六看”
按时向市局和安委会汇报
各施工企业主要负责人
赵福建
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附件 1
深化安全生产大排查大整治攻坚行动工作台账
单位：肃宁县住房和城乡规划建设局
序号
工作任务
目标要求
1
制定安全生产专项整治方案明 Nhomakorabea专项整治目标、内容和标准，确定专项整治重点项目和重点企业名单。
2
制定执法检查计划
制定执法检查计划
日期： 2018年8月
工作措施
问责原因
只供学习与交流
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只供学习与交流
深化安全生产大排查大整治攻坚行动重大隐患排查整治清单
填报单位：
所在地区序号（市、县）
企业名称
重大事故隐患
行业领域
具体内容
整治进度和采取防范措施情况
整治完成时限
整改负责人姓名联系电话
填报日期：
包联责任人姓名单位及职务
审核人：
填表人：
备注：包括企业自查上报和各级政府部门督查执法排查的重大隐患。
只供学习与交流
联系电话：
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附件 3
单位名称：
所在地区序号（市、县）
深化安全生产大排查大整治攻坚行动案件查办清单

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案(×)安监管检查〔2017〕1号“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。

一个台账四个清单样式(仅供参考)

3
各负有安全监管职责的部门制定执法检查计划，确定执法检查重点单位。
各责任部门制定上报本行业执法计划
召开调度会，督促各执法部门制定执法计划
各执法部门/XXX
6月30日前
各执法部门均制定本行业领域执法计划
4
各级各部门对已发现的突出问题和重大隐患进行梳理，列出清单，挂牌督办。
对县域重大隐患问题挂牌督办
各部门开展重大隐患问题摸排，列出清单，挂牌督办
责任单位责任人
完成时限
工作进度
1
公司领导班子认真学习县委县政府关于深入巩固安全隐患大排查大整治攻坚行动方案
强化“隐患就是事故，事故就要处理”意识
切实加强公司安委会组织领导，认真开展攻坚行动，加强宣传，营造攻坚行动氛围
各车间责任人
部署阶段：2018年6月15日-6月30日；整治阶段：2018年7月1日-12月20日；总结阶段：2018年12月1日-12月30日
5
安全月开展应急演练活动
组织一线员工参加安全生产培训，增强员工安全生产意识
邀请安全专家进行安全培训及应急演练
各车间责任人
6月16日完成应急演练
完成演练
生产经营单位安全生产风险管控清单（仅供参考）

单位：河北小蜜蜂工具集团有限公司日期：
12月20日
暂无
9
党委、政府和部门开展安全生产大督查，围绕深化安全生产大排查大整治攻坚行动10个方面排查整治内容落实情况进行督导检查，对工作不力的实施责任追究。
对10个方面落实情况进行督导检查
对工作不力实施责任追究
县安委会、两办督查室/XXX
12月20日
县安委办成立8个督导组正在开展督导检查
10
加大对安全生产非法违法行为、重大问题隐患、责任追究、事故查处情况的公开曝光力度。

攻坚行动“一个台账四个清单”配套表格(精编文档).doc

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附件1
深化安全生产大排查大整治攻坚行动工作台账
单位：肃宁县住房和城乡规划建设局日期：2018年8月
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附件2
深化安全生产大排查大整治攻坚行动重大隐患排查整治清单填报单位：填报日期：
联系电话：
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备注：包括企业自查上报和各级政府部门督查执法排查的重大隐患。

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附件3
深化安全生产大排查大整治攻坚行动案件查办清单单位名称：
截止日期：
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附件4
深化安全生产大排查大整治攻坚行动违法企业处罚清单单位名称：
填报日期：
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联系电话：
备注：按照行政执法案卷内容如实填报。

附表5
深化安全生产大排查大整治追责问责清单填报单位：
填报日期：
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安全生产一台账四清单制度

安全生产“一个台账四个清单”制度第一条为认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《河北省安全生产条例》等法律法规，进一步加强我县安全生产工作，全方位预防和管控安全风险，促进企业主体责任、政府及部门监管责任得到进一步落实，确保全县安全生产形势的稳定，特制定安全生产“一个台账、四个清单”制度。

第二条本制度所称安全生产“一个台账”是指建立一个重点工作台账，“四个清单”是指隐患排查整治清单、案件查办清单、违法企业处罚清单、追责问责清单。

第三条“一个台账、四个清单”具体内容（一）一个台账即大排查大整治汇总表。

要按照行业领域分别汇总并按规定定期上报，具体内容有：应排查数、已排查数、排查率、组织开展督查执法的情况、排查治理隐患的情况、执法处罚情况、宣传曝光情况、问责企事业单位情况。

（二）四个清单1. 隐患排查整治清单将发现的隐患全部登记入册，整改一个、销号一个。

具体内容有：（1）政府部门层面制作的清单：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、重大事故隐患具体内容、整治进度和采取防范措施情况、整治完成时限、整改负责人和包联负责人信息（姓名、电话、职务等）。

（2）企事业单位层面制作的清单：制定方案、签订责任书、落实隐患排查整治责任、整改查出的隐患、建立健全“三项制度”、执行操作规程和规章制度、向主管部门如实上报隐患、开展隐患排查整治、政府挂牌的重大隐患“五落实”等情况。

（二）案件查办清单对所有的案件进行全过程记录，确保可追溯。

具体内容有：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、检查人员信息（姓名、单位、职务）、检查时间、发现的问题隐患、处罚措施、复查时间、复查结果。

（三）违法企业处罚清单对违法违规生产经营行为发现一起、处罚一起。

具体内容有：企业名称、属地行政区划、所属行业领域、实施查处的单位、处罚原因、是否关闭取缔、是否停产整顿、是否暂扣吊销证照、处罚罚款数额、是否追究刑事责任及结果。

四个清单样式

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查
人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。
制作完成后，按照规定审批。
被检查单位
××有限公司
地址
××市××区××街××号
联系人
×××
所属行业
危化品经营企业
检查时间
2017年×月×日
监督检查人员
××××××
检查内容
1.公司安全生产责任制制定情况；
被检查单位
地址
联系人
所属行业检查时间监检查人员检查内容检查方式
审核意见
签字：
年月日
审批意见
签字：
年月日
备注
“四个清单”式样之一：
安全生产监督检查任务清单
现场检查方案
1.文书简要说明。安全生产现场检查方案是依据监管
执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、
检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文
内容。
（4）检查方式。
（5）审核意见。由监督检查带队负责人负责审核并签
署意见。
（6）审批意见。由所在安全生产监督管理部门有关负
责人审批并签署意见。
3.文书制作注意事项。
（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型
等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人
员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。
同意。
签字：
2017年×月×日
备注
制作范例：
安全生产监督检查任务清单
安全生产现场检查方案
书，是检查人员现场检查的基本依据。
2.文书制作说明：
（1）被检查单位基本信息。根据拟开展检查的单位具
体情况如实填写。

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案(×)安监管检查〔2017〕1号“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。

“一个台账四个清单”配套表格

附件1深化安全生产大排查大整治攻坚行动工作台账单位：日期：2021年8月附件2深化安全生产大排查大整治攻坚行动重大隐患排查整治清单填报单位：填报日期：审核人：填表人：联系：备注：包括企业自查上报和各级政府部门督查执法排查的重大隐患。

附件3深化安全生产大排查大整治攻坚行动案件查办清单单位名称：截止日期：附件4深化安全生产大排查大整治攻坚行动违法企业处罚清单单位名称：填报日期：审核人：填表人：联系：备注：按照行政执法案卷内容如实填报。

附表5深化安全生产大排查大整治追责问责清单填报单位：填报日期：.监理表格审批要求和样例B类表（监理单位用表）目录B1 监理工程师通知单错误!未定义书签。

B2 工程暂停令错误!未定义书签。

B3工程款支付证书错误!未定义书签。

B4 工程临时延期审批表错误!未定义书签。

B5 工程最终延期审批表错误!未定义书签。

B6 费用索赔审批表错误!未定义书签。

B7 工程平行检验记录错误!未定义书签。

B8 旁站监理记录表错误!未定义书签。

B1监理工程师通知单工程名称：编号：本表为重要的监理用表。

是工程项目监理部按照委托监理合同所授予的权限，针对承包单位出现的各种问题而发出的要求承包单位进行整改的指令性文件，工程项目监理部使用时要注意尺度，既不能不发通知，也不能滥发，以维护监理通知的权威性。

监理工程师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表，事后予以确认。

承包单位应使用“监理工程师通知回复单”(A6)回复。

本表一般可由专业工程监理工程师签发，但发出前必须经过总监理工程师同意，重大问题应由总监理工程师签发。

填写时，“事由”应填写通知内容的主题词，相当于标题，“内容”应写明发生问题的具体部位、具体内容，写明监理工程师的要求、依据。

B2工程暂停令工程名称：编号：在建设单位要求且工程需要暂停施工；出现工程质量问题，必须停工处理；出现质量或安全隐患，为避免造成工程质量损失或危及人身安全而需要暂停施工；承包单位未经许可擅自施工或拒绝项目监理部管理；发生了必须暂停施工的紧急事件时；发生上述五种情况中任何一种，总监理工程师应根据停工原因、影响范围，确定工程停工范围，签发工程暂停令，向承包单位下达工程暂停的指令。

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划整理的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书整理说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书整理注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）整理时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

整理完成后，按照规定审批。

整理范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案(×)安监管检查〔2017〕1号“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：了解电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书整理说明：（1）检查场所。

“一个台账、三个清单”样表

深化安全生产大排查大整治攻坚行动工作台账（仅供参考）
单位：日期：
序号
工作任务
目标要求
工作措施
责任单位责任人
完成时限
工作进度
XX单位安全生产风险管控清单（仅供参考）
单位：日期：
序号
辨识部位
存在风险
风险分级
可能导致事故类型
管控措施
责任部门
责任人
XX单位安全生产隐患治理清单（仅供参考）
单位：日期：
序号
隐患名称
隐患等级
治理措施
完成时限
复查结果
责ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ部门
责任人
XX单位安全生产追责问责清单（仅供参考）
单位：日期：
序号
姓名
单位车间及职务
问责处罚原因
问责处罚情况

各区县四表两单一台账

附件1：各区县（市）涉黑涉恶犯罪线索排查月报表上报时间：年月日填报人：审核人：市扫黑除恶专项斗争领导小组各成员单位涉黑涉恶犯罪线索排查月报表上报时间：年月日填报人：审核人：《涉黑涉恶犯罪线索排查月报表》填报说明一、此表统计方式为单月统计法，由市扫黑办进行汇总和通报。

二、“涉黑涉恶犯罪线索”填报应对照中央、省市确定的重点打击黑恶势力，需经专门力量甄别评查。

三、对甄别后确定的涉黑涉恶犯罪线索，应按照“涉及问题或领域”的类别划分，对应进行填写；对一个案件线索涉及多个问题或领域的，可逐一对应填报。

四、移送纪检监察机关查办是指对涉黑涉恶违法犯罪、党员干部及其他行使公权力的公职人员涉嫌违法违纪问题的，或仅举报党员干部及其他行使公权力的公职人员涉嫌贪腐的，及时移交纪检监察机关查办；移送公安机关侦办是指对涉黑涉恶违法犯罪线索及时移交公安机关。

只需填报件数。

五、此项工作实行月报制度，每月30日前经地区、部门主管领导审定后上报市扫黑办。

附件2：涉黑涉恶犯罪线索登记表《涉黑涉恶犯罪线索登记表》填报说明一、实行一个案件线索一个编号管理，包括：群众举报、上级交办或转办、部门移送等渠道。

二、来源渠道标注：群众来信、来访、邮箱、信箱举报方式；对上级交办或转办的，应填写来文字号等。

三、通过初步筛查，确定问题类别（基层政权建设、交通运输、征地拆迁、建筑工程、种植养殖、旅游景区、市场集市及公职人员涉嫌腐败等问题）。

四、简要梳理案件线索基本情况。

附件3：涉黑涉恶犯罪线索甄别评查意见表＊＊区县（市）或＊＊部门领导小组办公室《涉黑涉恶犯罪线索甄别评查意见表》填表说明一、甄别评查范围主要包括：群众举报线索、上级交办或转办线索、部门移送线索等。

二、由地区或部门扫黑办工作人员依据案件线索，梳理填报简要情况。

三、围绕中央、省、市确定的重点打击黑恶势力，依据两高两部《指导意见》，由扫黑办2名工作人员就案件线索性质、指向及犯罪事实进行甄别，提出评查意见。

四个清单样式

“四个清单”式样之一：安全生产监督检查任务清单现场检查方案( )安监管检查〔〕号1.文书简要说明。

安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。

2.文书制作说明：（1）被检查单位基本信息。

根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。

（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。

（3）检查内容。

根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，依照安全生产监管执法手册6-04现场检查内容，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。

（4）检查方式。

（5）审核意见。

由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。

（6）审批意见。

由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。

3.文书制作注意事项。

（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。

（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。

制作完成后，按照规定审批。

制作范例：安全生产监督检查任务清单安全生产现场检查方案(×)安监管检查〔2017〕1号“四个清单”式样之二：安全隐患和问题清单现场检查记录被检查单位：地址：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：检查场所：检查时间：年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。

现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。

检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页1.文书简要说明。

现场检查记录是安全生产执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况，作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。

2.文书制作说明：（1）检查场所。