病历书写与临床思维

突有无压痛，听力（粗测）。
鼻： 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔
异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。
体格检查
口：口腔气味，唾液分泌 唇（畸形、颜色、疱疹、微血管搏动、皲裂、溃疡、 口角偏斜） 牙（龋齿、缺齿、义齿、残根、镶补等，以如下形式 标明位置，如：龋齿3+4 ） 牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线） 粘膜（发疹、溃疡、出血） 舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、伸舌时有无偏位， 运动、震颤 、偏斜） 扁桃体（大小，充血、水肿、分泌物、假膜） 咽（色泽、有无充血、分泌物、咽部反射，软腭运动 情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否） 喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）
一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一 手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶， 拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复 检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲 状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧， 即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 ③后面触诊：
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）
被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中
指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在
对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘
触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检
查
另
一
侧
甲
状
腺
。
检查气管方法：
让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈 部处于自然正中位置，检查者将示指与环指 分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于 气管之上，观察中指是否在示指与环指中间， 或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的 间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无 偏移。
系统查询
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，粉尘、毒物、 放射物质、传染病患者接触史，有无重大精神创伤。性病冶 游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明 。
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验 性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
病历书写
概述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病,并可
产生第一诊断。主诉多于一项时，应按发生 时间先后次序分别列出
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 同时患有数种重要疾病，应在主诉中分项列出。
3. 不用诊断用语，不用病名代症状（确无症
状时例外） 4. 能反映疾病起病方式
颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸 到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后 缘。
（3）重度（ⅲ度）肿大：
视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超 出了胸锁乳突肌的后缘。
甲
状
腺
触
诊
：
①甲状腺峡部触诊：
检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面 用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织， 判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组 织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。 ②甲状腺侧叶触诊：
结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，
有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、
体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
沉
弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素
着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结: 有无肿大，应注明部位、大小、数目、硬
度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红
热、瘘管或瘢痕。
颈部淋巴结：嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放 松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊 笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴 别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断 名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应 附加引号。
对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年 龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
体格检查
眼： 视力及视野（粗测） （必要时检查眼底）
眉毛（脱落、稀疏）
睫毛（倒睫）
眼裂大小
眼睑（水肿、运动、下垂）
眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）
结膜（充血、出血、苍白、水肿）
巩膜（黄染）
角膜（透明、混浊、反射）
瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳： 耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳
体格检查
颈部： 是否对称，Байду номын сангаас无强直、压痛、运动受
限、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈 动脉异常搏动、肿块，气管是否居中。 甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形 态、大小、硬度，有无结节、震颤、压 痛、杂音、随吞咽上下活动度等
甲状腺
（1）轻度（ⅰ度）肿大：
颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺。
（2）中度（ⅱ度）肿大：
概述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
客观、真实、准确、及时、完整 ： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述精炼，用词恰当：使用中文和医学术语，通
用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断 可使用外文。 全面、及时、字迹清晰、表述准确，语句通顺， 标点正确 用蓝黑或碳素墨水书写，门 (急)诊病历和需复写 的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩 盖原来的字迹。每页最多修改三处。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签 署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名
性别
年龄 岁或月、天 婚姻
民族
职业 应具体
籍贯
住址 应具体
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没 有近亲属的，由其关系人签字；
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 被授权的负责人签字。