4咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀评估
《健康评估》课程标准
《健康评估》课程标准一、适用对象普通高考和对口高考升学学生二、适用专业护理专业三、课程性质本课程是护理专业的基础专业课，在第二学期开设。
本课程前导课程为《正常人体机构》、《正常人体功能》后续课程为《内科护理学》《外科护理学》。
四、设计思路《健康评估》设计思路突出以学生为主体，紧紧围绕护理的人才培养目标，准确把握本课程在护理专业课程体系中的定位和作用，强调打牢护理理论基础，科学安排各种教学活动和教学形式，有效利用案例教学、信息化教学等多种启发式教学方法与手段，建立科学有效的课程考核办法，确保课程教学的有效性、先进性和创新性。
强化实践教学，重点培养学生的职业能力。
五、课程目标1.知识与技能目标（1）了解临床常用实验室及其它检查的适应症、检查前准备、参考值及临床意义；（2）熟悉身体评估的内容异常体征的临床意义；（3）掌握正确收集健康资料的方法常见症状的临床意义及其护理评估；（4）能运用交谈技巧，正确地收集护理对象健康史的有关资料；（5）会根据不同症状的特点，全面、准确收集病人的主、客观资料并能正确作出护理诊断；（6）能正确进行全面的、系统的身体评估；（7）能根据实验室检查结果结合具体病人的特点分析、判断病情并解释其临床意义，并能根据不同实验室检查项目的具体要求正确采集和保存标本；2.过程与方法目标：（1）学生会操作心电图机；（2）使学生能对疾病做出初步评估。
（3）学生能将交谈、身体评估及其他检查所获得的临床资料，进行系统的整理，按要求的内容及正确格式书写护理病历以及对常见疾病作出健康评估；（4）学生会识别正常心电图图形并能按操作规程为病人进行心电图检查。
3.情感态度与价值观目标：（1）通过学习健康评估理论课，充分意识到健康评估知识的桥梁作用以及在临床工作中的重要性；（2）能够自觉运用所学其它科目的基础知识分析、理解健康评估学知识点及其作用的良好习惯，能够把所学的知识和技能初步应用具体的操作中去；（3）培养实事求是的科学态度和敢于创新的科学精神，具备用于钻研、善于合作、交流的协作意识；树立爱岗敬业的崇高使命感和责任感。
健康评估第3章症状评估
一、病因
1.呼吸系统疾病 •气道阻塞性疾病：呼吸道阻塞性肺疾病。 •肺部疾病：肺不张，肺淤血，肺水肿，支气管肺癌。 •胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁及胸膜炎症、广泛性胸膜粘连，外伤。
二、评估要点
1.肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难 3.中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难 5.血源性呼吸困难 6.诊疗与护理经过：是否氧疗及其使用浓度、流量、疗效。
一、病因
3. 胆汁淤积性黄疸：原发性胆汁性肝硬 化、胆管炎、胆道蛔虫病、胆管癌、 胰头癌、壶腹癌等。
4.先天性黄疸
二、评估要点
1.确认有无黄疸 2.临床特点
二、评估要点
1.确认有无黄疸 • 实验室检测：血清胆红素＞34.2μmol/L。 • 注意区别服用药物或胡萝卜素血症引起的皮肤黄染。 • 服用药物：见于服用阿的平、呋喃类药物，表现皮肤黄染，重者近角缘的巩膜重，停药后皮 肤黄染逐渐消退。 • 胡萝卜素血症：见于食用较多胡萝卜素的食物，表现手掌、足底、前额、鼻部皮肤黄染。 • 二者黄染时，血清胆红素正常。
三、主要护理诊断/问题 1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心肺功能衰竭有关。
2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。
第六节 黄疸 • 黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄染。
常见热型之回归热
• 特点：体温急骤上升≥39℃，数天后又骤降到正常，维持数天后又骤升，交替出现 。 • 临床意义：见于回归热、霍奇金病。
常见热型之不规则热
• 特点：发热的体温曲线无一定规律 。 • 临床意义：见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等。
健康评估 4、呼吸困难发绀等所有症状问诊
神经精神性呼吸困难
重症颅脑损害：鼾声，呼吸节律异常 癔症：发作性呼吸困难（过度通气）
对病人的影响
• 活动耐力下降 • 情绪反应：焦虑、恐惧 • 睡眠障碍
呼吸困难的特点 病因与诱因 呼吸困难严重程度及对病人日常 生活的影响(如何评估?直播讨论) 诊断、治疗、护理经过
呼吸困难的评估
• 重点是评估有无日常生活能力受限及其程度 轻度：可在平地走、登高上楼气急，中度 或重度体力活动后出现呼吸困难---能自理 中度：平地慢走需中途休息，轻体力活时 出现呼吸困难--辅助生活 重度：洗脸、穿衣甚至休息时也出现呼吸 困难--完全依赖
肤温暖
病因与临床表现
1．血液中还原血红蛋白增多
• 1）中心性发绀 • 2）周围性发绀 • 3）混p由合于性周发围绀循环血流障碍所致
特点：发绀常出现于肢体末梢与 下垂部位，发绀部位皮肤温度低
1．血液中还原血红蛋白增多分类
• 肺性发绀：各种严重呼吸系统疾病（新冠肺炎）
机制：呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致
• 怎么处理？（直播讨论答疑）
伴随症状
1. 发绀伴呼吸困难：常见于重症心肺疾病及急性 呼吸道梗阻（新冠肺炎有没有？）、大量气胸
2. 发绀伴杵状指：发绀型先心病、慢性肺部疾病 3. 发绀伴意识障碍：药物或化学物中毒、休克、
疾病肺部感染或急性心功能衰竭 4. 发绀伴心悸、晕厥、胸痛、咳嗽：心肺疾病 5. 发绀伴蹲踞：法洛四联症的典型表现（为什么
（三）咯血量
少量咯血
——每日咯血量在lOOml以内
中等量以上咯血
——每日咯血量100- 500ml
小量咯血 中等量咯血
咯血先兆 胸闷、喉痒、咳嗽
大咯血
大量咯血
——每日咯血量达500ml以上
护理常规
呼吸系统疾病一般护理常规1．按内科疾病一般护理常规。
2．给予高蛋白、高热量、含丰富维生素、无刺激、易消化的饮食。
忌吸烟、饮酒。
3. 患者恢复期可下床活动；病情危重时应绝对卧床休息；胸痛时取患侧卧位；大咯血时，取平卧位且头偏向一侧；呼吸困难时，去半卧位，并给予吸氧。
4. 密切观察病情变化。
注意评估患者咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等症状。
重点评估咳嗽的性质，痰的性状、量及气味，咯血的量、频率，呼吸困难时呼吸的频率、深度及节律，胸痛累及的部位等。
5. 遵医嘱正确采集痰标本，做细菌培养或药敏实验。
6. 及时做好专科各项检查或治疗护理，做好患者健康指导。
7. 保持气道通畅。
鼓励患者咳嗽，将痰液排出；对咳嗽无力者，帮助或协助患者多翻身、拍背，将痰液排出；痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入；对神志不清、反射减弱者应及时行经鼻或口腔吸引法吸痰，清空口腔、咽部的分泌物或胃内反流物；对突然发生生气道阻塞出现窒息的患者，立即实施吸痰并报告医师，必要时做好气管插管或气管切开准备。
8. 呼吸困难者给予吸氧，观察呼吸的频率、深度、节律及发绀等变化，动态评估呼吸困难的改善情况。
9. 呼吸衰竭时，遵医嘱使用抢救药物，慎用镇静剂，禁用吗啡、巴比妥类等抑制呼吸的药物二、肺炎护理常规【护理评估】1. 定时测量血压、体温、脉搏及呼吸，观察面色、神志、末梢温度及尿量变化。
2. 评估胸痛的程度及性质。
注意痰液的性状，是否痰中带血或呈铁锈色。
3. 观察有无败血症，如皮肤、黏膜出血点、巩膜黄染等。
4. 观察有无感染性休克、急性呼吸窘迫症及神经症状，如神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。
5. 密切观察各种药物作用和副作用。
【护理措施】1. 帮助患者卧床休息。
胸痛剧烈时，取患侧卧位，减轻疼痛，必要时遵医嘱用镇药。
2. 给予高热量、高蛋白及丰富维生素的饮食；鼓励饮水1000～2000ml/d，预防分泌物干结，以利痰液排出；高热者，给予清淡、易消化的半流质饮食；有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张者，应禁食3.保持呼吸道通畅。
咳嗽咳痰呼吸困难咯血
咳嗽咳痰呼吸困难咯血咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血是常见的呼吸系统疾病症状。
这些症状可能由多种原因引起，包括感染、过敏、环境污染、烟草和其他有害物质的接触等。
在本文中，我们将探讨这些症状的原因、治疗和预防方法。
咳嗽咳嗽是呼吸系统的一种自我保护反应，旨在清除呼吸道内的异物和痰液。
咳嗽的原因包括感冒、流感、过敏和烟草等有害物质的接触。
在某些情况下，咳嗽可能是慢性疾病的症状，例如哮喘和慢性阻塞性肺病（ COPD）。
对于非病毒性咳嗽，建议的治疗方法包括：•喝大量水或温开水：这有助于稀释痰液并使其更易咳出。
•避免烟雾和刺激性气味：烟雾、香水、清洁剂和汽油的刺激都可能导致咳嗽加剧。
•使用止咳药和鼻塞药：使用这些药物有助于缓解咳嗽和鼻塞症状。
咳痰咳痰是一种带有痰液的咳嗽。
痰液是一种粘性物质，由呼吸道黏膜细胞和腺体分泌而来，旨在保护呼吸道和清除异物和细菌。
咳痰的原因通常与长期吸烟、感染和其他疾病有关。
对于咳痰的治疗，建议采取以下方法：•喝大量水和温开水：帮助稀释痰液使其更容易咳出•使用祛痰剂和糖浆：这些药物有助于减少痰液并缓解喉咙不适感。
•注意休息：避免过度活动和吸烟等刺激可能会对痰液排泄造成更大的负担。
呼吸困难呼吸困难是指呼吸变得更加困难、气促或喘息的情况。
这些症状可能因多种原因而发生，包括支气管哮喘、 COPD、心脏病、肺栓塞等。
对于呼吸困难的治疗，主要建议以下措施：•使用氧气：氧气可以帮助缓解呼吸困难和气促症状。
•药物治疗：根据呼吸困难的原因，使用维持治疗药物、支气管扩张剂和糖皮质激素等药物达到治疗呼吸困难的目的。
•呼吸训练：通过呼吸练习增强呼吸肌肉和提高呼吸效能。
咯血咯血是指从呼吸道、肺和支气管等部位咳出血液。
咯血可能由多种原因引起，包括肺结核、支气管炎、肺癌和肺栓塞等。
对于咯血的治疗，可以采取以下措施：•监测血压：咯血是一种因呼吸系统疾病引起的症状，血压可能降低，需要注意观察。
•立刻就医：如果咯血量较大，或持续时间长，在家中进行自我治疗无效，应尽快就医。
咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难
左心功能不全
左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，
坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼 吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效
心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰 时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、 气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数 十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、 大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两 肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种 呼吸困难叫心源性哮喘。
（一）概念
呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观
上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、 节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼 扇动。
端 坐 呼 吸
病因
二、
气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病
呼吸系常见症状的评估
（呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ）
南京医科大学一附院 孙培莉
呼吸困难
P19
目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。
病案
男性,68岁,因突发 气短1天入院。查体: 急性病容,呼吸急促, 端坐位,张口呼吸, 口唇紫绀，双肺闻 及广泛的哮鸣音,心 率152次/分,未闻及 杂音。
右心功能不全
由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心
脏病，或由左心衰发展而来。
常见症状评估
临床分度
低热： 37.3-38度 中等度热：38.1-39度 高热： 39.1-41度 超高热： 41度以上
发热临床过程及特点
体温上升期：产热大于散热 表现:疲乏无力、皮肤苍白、肌肉 酸痛、无汗、寒战 高热期：产热与散热平衡 表现：皮肤潮红、呼吸深快、出汗 体温下降期：散热大于发热 表现：多汗、皮肤潮湿
正常人体温
体温稍高： 昼夜：下午＞早晨 年龄：婴幼儿＞青壮年＞老年人 性别：女＞男（0.3） 运动：剧烈运动、劳动 其他：进餐后、高温、情绪激动等
定义
当机体在致热源的作用下使体温调 节中枢功能障碍，并使使产热增多 ，散热减少，致使体温高出正常范 围，称为发热
体温过高
致热源 体温调节中枢
患儿，男，3岁，
TOF，中央性青紫（+）
患儿，女，5岁
单心室、单心房，
中央性青紫（+）
根治手术治疗前后
周围性发绀
周围性发绀 是由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所 造成的发绀。 1. 淤血性：体循环瘀血、血流缓慢。如右心 功能不全 2. 缺血性：循环血量不足，肢体动脉闭塞。 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎 临床表现：发绀位于肢体下垂部分及周围部位， 皮肤冰冷，按摩或加温后消失
临床表现
分层痰
上层——泡沫粘痰 中层——浆液 下层——脓及坏死组织
护理评估要点
1. 咳嗽、咳痰的相关病史与诱因 2. 咳嗽、咳痰的特点 3.伴随症状 （1）咳嗽伴发热 （2）咳嗽伴胸痛 （3）咳嗽伴呼吸困难 （4）咳嗽伴咯血 （5）咳嗽伴大量脓痰 （6）咳嗽伴有哮鸣音 （7）咳嗽伴有杵状指（趾） （8）咳痰伴高热 （9）咳痰伴胸痛 （10）咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺 4. 咳嗽与咳痰对人体功能性健康型态的影响 5. 诊断、治疗与护理经过
常见症状问诊 水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀
临床表现-并发症
• ①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、 应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。
1. 体液过多：与右心功能不全有关；与肾脏 疾病所致钠水潴留有关。
2. 有皮肤完整性受损的危险：与持续水肿所 致组织、细胞营养不良有关。 3. 活动无耐力：与胸、腹腔大量积液所致呼 吸困难有关。 4.潜在并发症：急性肺水肿。
症状评估之五
呼吸困难
Dyspnea
概念(concept)
呼吸困难： • 主观患者有感到“空气不足” 节律 • 客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率 深度 的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸肌参与活动。
呼吸困难的病因
1.呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神 经肌肉疾病、膈运动障碍 2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。 3.中毒：理化因素或严重代谢障碍 。 4.血液病 ：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血 红蛋白血症等。 5.神经－精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功 能障碍。； 。
1.肺源性呼吸困难 (2)呼气性呼吸困难:呼气期延长 • 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 • 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣 音。 • 临床见于：哮喘(Asthma)、喘息型支气管 炎等
发病机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 • 提示:呼吸面积减少,肺换气功能受损 • 特点:为吸气、呼气均感费力，呼吸频率 增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失， 可有病理性呼吸音。 • 见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫 性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸 及广泛显著胸膜增厚等。
发病机制及临床表现
4.血源性呼吸困难 ： • 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血 红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携 带氧能力↓→血含氧量 ↓→呼吸慢而深， 心率↑。 • 大量失血（或休克）→刺激呼吸中枢→ 呼吸困难
临床咯血疾病病理、护理评估及护理措施
临床咯血疾病病理、护理评估及护理措施概念咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血，并经咳嗽动作从口腔排出，混有痰，泡沫状，色鲜红。
常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆症状。
根据咯血量分为痰中带血、小量咯血（每日<100ml）、中等量咯血（每日100ml-500ml之间）、大量咯血(每日> 500ml以上,或一次300ml)。
护理评估1.健康史：咯血发生的原因，有无引起咯血的原发病。
2.身体状况：咯血的颜色、量、性状、次数。
患儿生命体征、神志、尿量、皮肤及甲床的色泽。
3.咯血窒息的评估：有无咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或手指喉头（示意空气吸不进来），呼吸困难、发绀、面色苍白、烦躁不安等症状。
护理措施一．基础护理1.环境：提供安静舒适的病房环境，保持室内空气清新、洁净，咯血后及时更换脏污床单及衣物，减少不良刺激。
2.口腔护理：每次咯血后为患儿漱口，擦净血迹，保持口腔清洁。
二．对症护理1.痰中带血:适当减轻活动量，遵医嘱口服或肌注止血药。
2.小量咯血：卧位安静休息，宜进少量温、凉流质饮食。
口服镇静止咳药物，痰液粘稠不易咳出者，可给予雾化吸入，以稀释血块和痰液，便于血块和痰液咳出。
3.中等量咯血：绝对卧床休息，使用止血药，首选垂体后叶素；紧张者可遵医嘱应用镇静药物；剧咳者可口服可待因，禁用吗啡。
4.大量咯血：绝对卧床休息，尽量避免搬动。
取患侧卧位，出血部位不明的要采取平卧位，头偏一侧,禁食。
咯血时取俯卧头低位，防止血吸入气管造成窒息。
5.大咯血窒息的抢救：立即取头低脚高45°的俯卧位，面向一侧，并轻拍背部，迅速排出血块或直接刺激咽部以咳出血块，必要时用吸痰管负压吸引。
给予高流量吸氧，做好气管插管准备。
遵医嘱应用呼吸兴奋剂，呼吸心跳停止者，立即进行心肺复苏。
三．心理护理初次咯血患儿，应守候患儿床头，消除患儿的紧张情绪，减少患儿的不良刺激。
大咯血时专人护理，并安慰患儿及家长，增加其安全感。
健康评估呼吸困难咳嗽咯血
八、水肿
人体组织间隙液体含量较正常时增多，使组织肿胀称为 水肿。水肿可分布全身，也可出现在身体某一部位，前者称 为全身性水肿，后者称为局部性水肿。组织间液积聚较少时， 体重增加在10%以下，指压凹陷不明显，称隐性水肿（亦称 非凹陷性水肿）；体重增加在10%以上，指压凹陷明显，称 显性水肿（亦称凹陷性水肿）。过多液体积聚在体腔内称积 液。一般情况下，水肿不涵盖内脏器官的局部水肿，如脑水 肿、肺水肿等。
心脏搏动增强 心律失常 精神因素
六、心悸
(二)病因与临床表现 1.心脏搏动增强
2.心律失常
生理性心悸
病理性心悸 心动过速 心动过缓 心律不齐
3.心脏神经官能症Leabharlann 六、心悸（三）问诊要点
☆ 病因与诱发因素 ☆ 心悸的特点 ☆ 伴随症状 ☆ 身体反应 ☆ 心理社会反应 ☆ 治疗及护理经过
六、心悸
重点提示
1.心悸的概念。 2.病因与临床特点。
第七节 发绀
七、发绀
（一）发生机制
1.毛细血管血液中脱氧血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可 出现发绀。
2.血液中异常血红蛋白衍生物增多。当高铁血红蛋白超过30g/L 或硫化血红蛋白超过5g/L，都可出现发绀。
七、发绀
（二）病因与临床表现
l.血液中脱氧血红蛋白增加 ☆ 中心性发绀 ☆ 周围性发绀 ☆ 混合性发绀
健康评估呼吸困难咳嗽咯血
呼吸困难（dyspnea）
是病人主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表 现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻 翼扇动、端坐呼吸及发绀，并伴有呼吸频率、深 度、节律的异常。
呼吸困难
（一）病因
1.呼吸系统疾病
气道阻塞 肺部疾病 胸廓疾病 神经肌肉病变 膈肌运动障碍
大咯血的评估与处理
SKL Respir Dis
手术治疗
手术禁忌证： 两肺广泛的弥漫性病变，(如两肺广泛支气管扩 张，多发性支气管肺囊肿等)。 全身情况差，心、肺功能代偿不全。 非原发性肺部病变所引起的咯血。
SKL Respir Dis
多学科管理
ICU、气管插管、侧卧位、 改善凝血功能、床旁胸片等
考虑ICU、胸片、支气管 镜检查、侧卧位等
主要是治疗原发病，降低肺动脉压力，减轻右心负荷， 单纯止血效果并不好。
SKL Respir Dis
大咯血的评估与处理
SKL Respir Dis
咯血定义
喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。
根据咯血的数量可分为 小量咯血：<100ml/24h 中量咯血：100~500ml/24h 大量咯血：>500ml/24h或一次>100ml 呼吸系统疾病9%-15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高， 达60~80%，主要为失呼吸道大量血液堵塞窒息或血性休克致死
SKL Respir Dis
支气管镜
对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时 进行纤维支气管镜检查。
其目的：
一是明确出血部位；
二是清除气道内的陈血；
三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进 行有效地止血。 目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：支气管灌洗、 局部用药、气囊填塞
健康评估知识点
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。
（肺结核为咯血的首要原因）2.稽留热：P11体温持续在39~40℃以上达数天或数周，24小时波动的范围不超过1℃。
见于伤寒、大叶性肺炎高热期。
3.发绀：P23发绀亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫。
它发生在皮肤较薄、色素较少和cap丰富的末梢部位，如舌、口唇处较明显。
4.呕血：P29呕血是指因上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆和胰疾病）或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。
5.主诉：P6主诉为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及其持续的时间。
6.心源性哮喘（急性左心衰）：P25病人睡眠发作而被迫坐起，咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，喘息伴哮鸣音，有奔马律，肺部有湿啰音，此种呼吸困难又称为“心源性哮喘”。
7.水肿：P17人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿。
可分为全身性和局部性水肿。
8.呼吸困难：P25呼吸困难是指病人主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常。
重者可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸，甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。
9.蛋白尿：P148尿蛋白定性阳性或定量超过150mg/24h（或超过100mg/L）称为蛋白尿。
10.文氏现象：P260二度房室传导阻滞：心电图表现为P-R间期逐渐延长，R-R间距逐渐缩短，直至脱漏一次QRS 波群；漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，直至再次心搏脱落。
如此周而复始的出现，又称为文氏现象。
11.镜下血尿: P148镜下血尿指仅靠显微镜检查所见的血尿，平均每高倍视野红细胞数≥3个。
主要见于急性肾小球肾炎、肾和尿路结石、肾结核、泌尿系统肿瘤、感染以及出血性疾病等。
口服葡萄糖耐量试验：口服一定量的葡萄糖后，间隔一定时间，测定血糖和尿糖浓度。
健康评估《咳嗽咳痰、咯血、发绀、呼吸困难评估》课件
痰量
急性呼吸道炎症时痰量少。 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰 量多每日多 达数百毫升。
痰的气味
一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。 肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张。
痰的分层现象
常见症状
咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难
引入新课
生２ 理、 过肺 程通 ？气
、 肺 换 气
哪１ 些、 结上 构下 ？呼
吸 道 包 括
咳嗽与咳痰
咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断
咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发的紧 跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。
癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。 （五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、
胸膜炎、．肺结核等。 （六）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。 （七）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、
支气管肺癌等
杵状指
见于支气管 扩张、肺脓 肿、脓胸、 支气管肺癌 等。
杵状指、趾、匙状指
见于肺炎、慢性支气管炎、 慢性咽炎、支气管扩张、肺 脓肿或空洞型肺结核等
咳嗽的临床表现
（二）咳嗽的时间
突然出现的咳嗽 夜间咳嗽
长期的慢性咳嗽
常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、 气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴 结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。
多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关
【病因分类】
2．周围性紫绀
特点：非全身性，限于肢体下垂部位 （肢端、耳垂），皮肤发凉，按 摩或加温可消失
常见症状的评估-(皮肤粘膜出血、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、PPT课件
血小板生成减少：再障、白血病血小板减少 血小板破坏过多：药物性紫癜 血小板消耗过多：DIC血小板增多：原发性血小板增多症、继发于感染 遗传性：血小板无力症血小板功能异常 继发性：药物、肝病尿毒症
（二）发生机制
发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量，而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例。正常血液中脱氧血红蛋白为15g/L，当血液中氧合血红蛋白超过50g/L时皮肤粘膜可发绀。血液中高铁血红蛋白超过30g/L、硫化血红蛋白超过5g/L，出现发绀。
（三）病因与临床表现
1、血液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀）⑴中心性发绀:表现为全身性，除四肢、颜面外，也累及粘膜和躯干皮肤。受累部位的皮肤是温暖、杵状指及红细胞增多。
2、咳嗽的时间和规律突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。
3、咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。
目的要求1、掌握发绀的定义、临床表现以及护理评估要点。 2、熟悉发绀的病因。3、了解发绀的发生机制。
（一）概念
发绀（cyanosis） 指血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白所致的皮肤和粘膜青紫，也称为紫绀。
①肺性发绀肺性发绀见于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等。原因是由于呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能障碍，氧气不能进行交换，使血中还原血红蛋白增多。
②心性发绀：见于发绀型先天性心脏病及心力衰竭。机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压、致右到左的分流，使体循环静脉血与动脉血混合，还原血红蛋白增多；气体交换障碍。
呼吸内科护理常规(全)
呼吸内科护理常规(全)呼吸内科疾病护理常规一般疾病护理【评估】1、评估病人的发病年龄、生活惯、心肺病史、吸烟史和职业粉尘接触史。
2、评估病人生命体征及有无伴随症状，如发热、胸痛、喘息、声音嘶哑、消瘦。
3、对病人出现的呼吸系统常见症状进行评估。
【护理要点】1、休息：在疾病急性期，如发热、频繁咳嗽、咳痰、呼吸困难时应卧床休息，减少活动。
2、保持室内空气新鲜，每日定时通风，室内禁吸烟，避免尘埃和烟雾等刺激，注意保暖，避免受凉。
维持室温18~20℃，湿度60%左右。
3、观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，有缺氧，二氧化碳储留的病人注意观察紫绀、球结膜充血、意识的变化。
4、根据病人出现的不同症状进行护理。
（1）咳嗽、咳痰的护理①详细观察咳嗽和咳痰的情况，准确记录痰量和痰的外观，及时正确采集痰标本。
②教给病人深呼吸及有用咳嗽、咳痰的方法。
为病人实施拍背及胸部扣击疗法。
每日2～3次，每次15～20分，餐进步行。
③痰液粘稠时进行雾化吸入，每日2～3次，吸入结束后为病人拍背助其排痰，并观察疗效。
每日饮水1500ml。
④对支气管扩张、肺脓肿病人在肺功能尚好情况下，采取体位引流。
⑤清理呼吸道无效的患者床边备吸引器、口咽气道及气管插管等抢救用物。
⑥清理呼吸道无效的患者采取经鼻或口咽气道吸痰术，防止痰堵窒息。
口腔护理每日两次，保持口腔清洁。
⑦观察痰液潴留病人，唇甲紫绀，球结膜充血及意识的变化，- 1 -根据血气指标判断病人缺氧及二氧化碳潴留情况。
（2）咯血病人的护理①卧床休息：侧卧位或平卧位头偏向一侧，减少交谈，保持安静，大咯血病人绝对卧床休息。
②饮食：大量咯血禁食。
小量咯血者进食少量凉或温的流食，避免辛辣、浓茶、咖啡等刺激性事物及饮料。
③保持大便通畅：便秘病人可服用润肠剂。
④大咯血病人慎用镇咳剂，禁用吗啡、哌替啶等强镇静剂，以免抑制呼吸。
⑤使用止血药物垂体后叶素时，注意窥察有无恶心，便意，心悸，面色苍白等不良反应，并监测病人的血压变化。
咯血窒息的抢救措施
咯血窒息的急救措施引言咯血窒息是指因呼吸道出血而导致气道阻塞，使患者无法正常呼吸。
这是一种紧急情况，需要立即采取抢救措施。
本文将介绍咯血窒息的急救措施和技巧，以帮助普通人在紧急情况下正确处理咯血窒息患者。
咯血窒息的表现咯血窒息的表现通常包括以下几个方面：1.呼吸困难：咯血后，血液会进入呼吸道，阻塞气道，使患者无法正常呼吸。
2.咳嗽：咯血窒息时，患者会有剧烈的咳嗽，咳出血液。
3.气喘：由于气道阻塞，患者可能会感到气喘。
4.心跳不齐：窒息会导致缺氧，进而引发心跳不齐的情况。
急救措施以下是咯血窒息的急救措施步骤：1. 立即呼叫急救电话咯血窒息是一种紧急情况，需要专业医疗人员的帮助。
在第一时间内，拨打当地急救电话，向医护人员描述患者的症状和情况，以便他们提供必要的指导。
2. 让患者保持坐位让患者采取坐位，身体微前倾，以帮助减少血液进入呼吸道。
保持稳定的体位有助于缓解患者的呼吸困难。
3. 轻拍患者的背部轻拍患者的背部有助于松动和清除气道中的阻塞物。
可以用手掌轻拍患者的背部，注意力度要适中，以避免进一步伤害。
4. 执行Heimlich急救法如果轻拍背部没有效果，可以考虑执行Heimlich急救法。
具体操作方法如下：•让患者站直，站在后方。
•站在患者身后，将双手合并，手指交叉放在患者的腹部上方。
•用力向内上方方向推压患者的腹部，以帮助清除阻塞物。
5. 尽快就医即使在成功清除气道阻塞后，咯血窒息仍然是一种严重的症状，需要医护人员的进一步评估和处理。
尽快将患者送往医院，接受进一步治疗。
急救注意事项在进行咯血窒息的急救过程中，还需要注意以下几点：•注意自身安全：在急救过程中，确保自己和患者的安全。
可以使用手套来避免血液传染等意外。
•鼓励患者咳嗽：在刚开始出现咳血窒息症状时，鼓励患者进行咳嗽，有助于体内阻塞物的排出。
•不要进行除Heimlich急救法以外的治疗：在咯血窒息的急救过程中，尽量不要进行其他治疗，以免造成进一步伤害。
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呼吸困难
护理评估要点
2、呼吸困难发生速度、持续时间 （1）突发性呼吸困难：异物、急性喉水肿、大 片肺栓塞、气胸。 （2）阵发性呼吸困难伴窒息感：哮喘。 （3）较长时间：COPD、肺动脉高压—肺淤血
呼吸困难
护理评估要点
3、伴随症状： （1）伴一侧胸痛：炎症 （2）伴发热：炎症、脓肿。 （3）伴咳嗽、黄痰：感染、脓肿。 （4）伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、 肺性脑病等。 4、心理、社会反应： 不安、紧张、痛苦、恐惧、濒死感。
咯血
病因
1、支气管疾病 支气管扩张症、支气管内膜结核、慢支。 2、肺部疾病 原发性肺癌、肺结核、肺炎、肺脓肿等可引起。 3、心血管疾病 二尖瓣狭窄，心肌梗死，先心病，肺动脉高压所致。 4、全身性疾病 血液病，急性传染病，自身免疫性疾病及其他疾病。
肺结核最常见
病因与发生机制
临床表现 咯血
评估要点
护理诊断
1、大咯血患者的并发症，下列哪项除外 A、窒息 B、肺不张 C、继发感染 D、失血性休克 E、患侧胸腔积液
达标测试
2、中等量咯血是指病人每日咯血量在 A、100ml B、100～500ml C、300～500ml D、500～800ml E、1000ml
达标测试
3 、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、 烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发了 A、窒息 B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂
• 1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗 情况，心理反应，既往史及个人史。
• 2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。
• 3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。
咯血
相关护理诊断 1、有窒息的危险 与大量咯血有关。 2、恐惧 与咯血有关。 3、潜在并发症：休克。
达标测试
(2)杵状指：主要见于发绀先心病，慢性肺部疾病。 (3)衰竭状态及意识障碍：见于某些中毒，休克、急性 肺部感染，急性心功能不全。
痰的颜色
痰的性状
咳嗽、咳痰
护理评估要点
1、咳嗽的性质，出现时间、音色。 2、咳嗽与体位的关系。 3、痰的性质、量、气味。 4、伴随症状。 5、心理反应。
评估和观察要点
• 1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的
关系、伴随症状、睡眠等。 • 2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、 气味和有无肉眼可见的异常物质等。 • 3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估 有无发绀。 • 4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄
咳嗽、咳痰
概 念 • 咳嗽：是一种保护性反射动作，借此 将呼吸道内分泌物、异物排出体外。 • 咳痰：下呼吸道或肺部分泌物，借助 咳嗽排出体外。
咳嗽、咳痰 病 因
1、呼吸系统疾病：①感染:呼吸系统急慢性炎症 ②变态反应性疾病 ③肿瘤 ④理化因素 2、循环系统疾病 3、神经-精神因素
临床表现
一、咳嗽的性质
小结：评估和观察要点
• 1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、 诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和 用药情况等。 • 2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指 （趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、 深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。 • 3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X 线检查、CT、肺功能检查等。
呕血
消化性溃疡、肝硬化、胃癌 上腹部不适、恶心、呕吐 呕出 多棕黑、暗红 食物残渣与胃液 酸性 伴有黑便，痰中无血
咯血 护理评估要点
并发症的评估： ①窒息：是咯血的直接致死原因；大咯血时 出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰 暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止 等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口 瞪口、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭 或神志突然丧失，提示发生了窒息。
发绀
• 血液中还原血红蛋白增多而使皮肤粘膜呈现青紫 色称为发绀 • 口唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂、甲床 等处更易观察到。
发绀
分 类
(一)血液中脱氧Hb增多（超过50g／L ） 1、中心性发绀 心肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。 (1)肺性发绀 (2)心性发绀 2、周围性发绀 (1)周围组织缺O2 (2)动脉性缺氧缺血 3、混合性发绀
4 、患者 , 女 ,65 岁，患肺气肿 5 年。一般行走 3～5 分 钟即感明显呼吸困难，日常生活自理能力下降， 需部分帮助，其呼吸困难严重程度为： A、I度 B、Ⅱ度 C、Ⅲ度 D、Ⅳ度 E、Ⅴ度
达标测试
5．引起心源性呼吸困难的主要机理是 A．支气管痉挛 B．胸廓运动受限制 C．肺循环淤血 D．体循环淤血 E．痰液阻塞支气管
常见症状评估咳嗽、咳痰、咯血、 呼吸困难、发绀
重点
1.什么是呼吸困难、咯血、发绀？ 2.咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血评估和观察 要点如何？ 3.咳嗽和咳痰、呼吸困难、咯血患者常见护 理诊断有哪些？
案例引入
• 患者，王某，男性，65岁。每年冬季持续咳嗽、咳痰 达3个月以上，已有15年，近5年来出现气短。3d前因 受凉后“感冒”，出现咳嗽的表现，初为粘痰，后转 化为黄脓痰。体检：T 38.5℃，BP 140/90mmHg，P 110次/min，视诊胸廓为桶状胸，两肺下部可闻及少 许湿性啰音，无腹水征及下肢浮肿，超声心动图示右 心肥厚。 • 思考：1．该患者主要症状是什么？2．护理评估和观 察要点有哪些？3．患者的主要护理诊断是什么？
2、呼吸困难患者多有发绀，但下列哪项除外 A、严重贫血 B、肺瘀血 C、休克 D、严重水肿 E、右心功能不全
达标测试
3.严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是 A．大气道狭窄、梗阻 B．广泛性肺部病变使呼吸面积减少 C．肺组织弹性减弱 D．上呼吸道异物刺激 E．肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄
达标测试
呼吸困难
概念
• 呼吸困难指患者主观上 感觉空气不足、呼吸费 力；客观上有呼吸频率、 节律及呼吸深度的改变。 表现为用力呼吸、张口 抬肩，严重者出现鼻翼 扇动、发绀、端坐呼吸。
端坐呼吸
张口呼吸
呼吸困难 病 因
1、呼吸系统疾病：支气管、肺病变、胸廓疾病、N-M 病变。 2、心血管系统疾病：各种心功能不全，心包积液。 3、中毒：疾病—尿毒症、代酸、感染性中毒； 药物—吗啡、巴比妥类药中毒； 理化—一氧化碳中毒。 4、血液系统疾病：重度贫血，高铁血红蛋白血症。 5、中枢神经系统疾病：颅脑外伤、炎症、肿瘤压迫。 6、其它：精神因素，癔症。
咯血 护理评估要点
并发症的评估：
②肺不张：血块阻塞支气管致全肺、一侧肺、肺 叶、肺段不张；肺不张的表现为咯血后呼吸困难、 胸闷、发绀、呼吸音减弱或消失。
③继发感染；咯血后持续发热、咳嗽加剧、伴肺 部干湿性啰音。 ④失血性休克：大咯血后出现脉搏细速、血压下 降、四肢湿冷，烦躁不安，少尿等。
小结：评估和观察要点
发绀
分 类
(二)血液中存在异常Hb衍生物
1、高铁血红蛋白血症
2、硫化血红蛋白血症
发绀
临床表现
1、中心性发绀：温发绀，全身性。 除末梢发绀外，躯干皮肤也可见 发绀，可伴有杵状指(趾)，红细 胞增多。多由心、肺疾病所致。 ①肺性发绀：②心性混合性发绀： 发绀型先天性心脏病，如Fallot 四联症、Eisenmenger综合征等。
发绀
临床表现
3、异常血红蛋白血症(高铁血症蛋白血症)： 虽有发绀，但无呼吸困难。
发绀有杵状指
发绀
评估要点
1、发绀的严重程度 2、发绀类型
发绀
评估要点
3、伴随症状：
(1)呼吸困难：突发性呼吸困难—主要见于急性呼吸道 梗阻、各种气胸;明显呼吸困难—心肺疾病;无呼吸困 难而有明显紫绀—高铁血红蛋白血症。
发绀
临床表现
• 2、周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加 温后，可消失。 • ①瘀血性周围性发绀：右心衰竭、渗出性心包炎、 心包填塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静 脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等； • ②缺血性周围性发绀：严重休克、暴露于寒冷中和 血栓闭塞性脉管炎、雷诺（Raynaud）病、肢端发 绀症、冷球蛋白血症等。
呼吸困难
3、中毒性呼吸困难 代酸—Kussmaul呼吸 吗啡、巴比妥类中毒—呼吸浅慢
4、神经-精神性呼吸困难 颅高压—呼吸深慢 精神因素—呼吸浅速伴过度换气 5、血源性呼吸困难
呼吸困难
护理评估要点
1、呼吸困难程度与日常生活自理能力关系 呼吸困难分级： Ⅰ度：登二楼感气促,尚能胜任工作,但易疲劳; Ⅱ度：平常走路时有气促,只能勉强工作; Ⅲ度：穿衣、说话等日常生活即有气促,不能工作； Ⅳ度：静息时亦有呼吸困难，劳动力完全丧失，生活不 能自理。
支气管疾病：支气管扩张症
咯血
空洞
肺结核
咯血
临床表现
1、咯血先兆 喉痒、口腔有血腥味/痰中带血丝、胸部压迫感等。 2、咯血量及性状 少量：每日咯血量在100ml以下； 中等量：每日咯血量在100ml～500 ml； 大量：每日咯血量在＞500 ml或一次咯血＞300 ml。 咯出血液呈鲜红色，含有泡沫或痰液，呈碱性。 3、伴发症状：大量咯血伴发休克症和窒息的危险。
干性咳嗽 湿性咳嗽
二、咳嗽的时间与节律 三、咳嗽的音色
嘶哑咳嗽 -声带炎、喉结核、喉癌等 犬吠样咳嗽 -会厌、喉头疾患或气管受压 金属样咳嗽 -压迫气管（如肺癌） 阵发性痉咳伴鸡鸣样回声-百日咳
临床表现
（四）痰的性状与量
铁锈色痰 -大叶性肺炎 粉红色泡沫样痰 -二尖瓣狭窄和左心衰竭 黄绿色痰 －绿脓杆菌感染 恶臭痰－厌氧菌 大量脓臭痰－肺脓肿，支气管扩张 咯砖红色胶冻样血痰－克雷伯杆菌肺炎 粘稠暗红色血痰－肺梗死
咯血 护理评估要点
1、区别咯血与呕血的特点:
2、排除上呼吸道出血
3、评估出血量：少量、中等量、大量咯血。
4、评估原发病表现。