STEMIPCI_血流动力学支持

需要心室辅助循环支持
射血分数急剧下降≥20％
持续性或影响血液动力学稳定的室速、室颤
心功能Killip Ⅳ级 组织低灌注（常温下肺动脉氧饱和度<50％）
Current Opinion in Cardiology, 2010, 25
心原性休克治疗推荐
正性肌力药物 急诊介入治疗或者外科搭桥 机械循环辅助：挤压法、反搏法、转流法和替换法 挤压法：胸壁挤压心脏、开胸挤压心脏和心脏挤压
性休克 60%患者48小时内进展为早期休克 早期休克的患者30天的死亡率为45% 晚期休克的的患者30天的死亡率>80%
Shock Registry Hochman, JACC 36: 1063, 2000
心原性休克临床特征
显著性、持续性低血压（至少30min以上收缩压小 于90 mmHg，或平均动脉压下降大于30 mmHg）和外 周组织低灌注状态
后者可表现为少尿（少于0.5 ml/kg.h）、末梢皮 肤发绀，甚至神志改变，可伴或不伴有器官充血 （如颈静脉怒张）的证据，常见呼吸深快，心率 >100次/分
心脏指数（CI）< 2.2 L/(min.m2)，但肺毛细血管 契压（PCWP）或左室舒张末压（LVEDP）升高，常 >15 mmHg
鉴别心外因素，特别注意与低血容量休克相鉴别
Predominant LV Failure 74.5%
SHOCK登记：死亡率与休克原因
p=0.001 6 Group; VSR vs each p<0.01
Hochman, JACC 36: 1063, 2000
SHOCK登记：住院期间心原性休克临床进展
1%患者来院即表现为心原性休克 6%患者来院时血压正常，但住院期间进展为心原
根据近30年的数据统计，心原性休克患者的死亡 率为50－80％。经IABP辅助治疗，可以使死亡率 降为38.7%。对于AMI后发生心原性休克的患者， 使用IABP辅助治疗后死亡率与未使用IABP辅助治 疗死亡率为50％对72％（p=0.0001）
IABP常见适应证
PTCA后血流动力学 支持 (20.6%)
心原性休克早期识别
AMI易进展到心原性休克的危险因素：高龄、女性、 前壁心肌梗死、高血压、慢性糖尿病、冠脉多支血 管病变、陈旧性心肌梗死或者心衰病史、ST段抬高 性心肌梗死、合并左束支阻滞
早期对心原性休克患者进行伤检分类，早期识别心 原性休克危重患者，早期策略性应用短期循环支持 以过渡到长期的应用心室辅助装置，将可以提高患 者的整体远期生存率
ST段抬高心肌梗死
不稳定性心绞痛/非ST 段抬高心肌梗死
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UAP
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心原性休克
6％－8％AMI并发心原性休克，占心原性休克90％ 多见于不同部位的第二次大面积心梗，或首次大
面积心梗发生心衰后发展而来，或者大面积缺血 反复发作者 SV、CO ，血液动力学属ForrestⅣ 型，即 CI<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg 预后差。早年死亡率高达90％，近年再灌注治疗 以及辅助循环器械应用，降至50％以下 治疗原则是升压、CO和组织灌注、降低PCWP
SHOCK登记：心梗后心原性休克病因分类
“Isolated” Ventricular RV Shock Septal Rupture 3.4% Acute Severe4.6% MR 8.3%
Tamponade/ Rupture 1.7%
Other 7.5%
Shock Registry Hochman, JACC 36: 1063, 2000
AMI诊断
AMI：持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死 病理基础：斑块破裂、血栓形成 诊断：典型临床表现
ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 持续胸痛>30’,伴出汗、恶心等，含硝酸甘油胸痛 不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊 不必等待酶学结果，只有临床症状不典型，或ECG改 变难以判断时，需酶学的支持来确诊
危重心原性休克的诊断标准
非血液动力学指标
血液动力学指标
肌酐>2.0
心脏指数<2 L/min.m2
CKMB>50
收缩压<90 mmHg
肝酶AST/ALT/AKP大于正常上限4倍 需要持续正性肌力药或者血管活性药
平均动脉压<70 mmHg，持续30min以上 PCWP≥19 mmHg
需要IABP支持
右房压≥18 mmHg
-----大大增加冠脉灌注
在收缩期之前、舒张期 末端球囊放气，使动脉 舒张期末压和心脏自身 收缩压降低
-----降低心脏后负荷 减轻心脏工作 降低心肌耗氧量 增加心脏输出
IABP时动脉压力波形改变
140
120
mm Hg 100
80
60
舒张期球囊增压 冠脉灌注
无辅助的收缩压
有辅助的收缩压
球囊开始充气
装置 反搏法：体外和体内反搏（如IABP、主动脉壁反搏
等） 转流法：心肺转流（CPB）、左心转流／左室辅助
（LVAD）、右心转流／右室辅助（RVAD）、静脉－ 动脉转流（部分CPB、ECMO） 替换法也即采用全人工心脏完全代替心脏做功
主动脉内球囊反搏理论
舒张期：球囊充气,致主 动脉舒张压增高
心源性休克 (18.8%) 体外循环脱机
(16.1%) 高风险病人术前辅助
(13.0%) 顽固不稳定性心绞痛
(12.3%) 顽固性心功能衰竭
(6.5%) AMI后的心脏结构性
并发症 (5.5%)
IABP在急性冠脉综合征中的应用指征
AMI合并心原性休克：1）平均动脉压<60 mmHg；2）尿量<30 ml/h；3）有周围循环不 良临床表现；4）多巴胺用量≥15 μg/（kg·min）
无辅助的舒张末压
有辅助的舒张末压 MVO2 需求
IABP后的益处
冠脉灌注量增加 搏出量增加（EF↑） 心脏做功减少、氧耗降低 心肌张力下降 全身重要器官灌注增加（尿量↑）
循证：IABP与死亡率降低
AMI并发VSD患者急诊手术死亡率为50％。但是急 诊置入IABP后急诊手术的死亡率为20-27％