血液系统PBL教学案例共17页文档

三.比较IDA、AA 、巨幼红细胞性贫血 MA、急性失血性贫血、慢性失血性贫 血、HA、白血病贫血的红细胞形态特点。
IDA
AA MA巨幼贫
急性失血性贫血 慢性失血性贫血
HA
AL和CL
血象红细胞形态
骨髓象红细胞形态
小细胞低色素性，红细 中晚幼为主，体积小，
胞体积增大，淡染，中 核质致密，胞浆偏蓝，
1.该患者的出血需要下诊断吗？ 2.该患者凝血检查非常符合DIC的实验室检
查标准，但缺乏临床表现支持，可以怀疑 DIC吗？
谢谢！
M6可见幼红细胞巨幼样 变，其余类型RBC形态 无明显异常
四.缺铁性贫血诊断最可靠的依据是什么？铁 剂治疗有效的指征是什么？口服铁剂应注意 什么？
1.最可靠的依据是SF和骨髓铁染色.
2.铁剂治疗有效指征:(1)患者自觉症状好转;(2)服药后外周 血网织红细胞增多，10天左右达高峰，2周后Hb开始升高 ，2月左右恢复正常。
下一步做什么检查：
1.血象 2.骨髓象 3.胸片，CT 4.若为AL,加做细胞化学,免疫学检查, 染色体及基因检查.
二.该患者贫血的原因是什么？如何治疗？
1.贫血原因:主要为红细胞生成减少,另外少量出血 丢失红细胞.
2.治疗: (1)保护措施 预防感染,注意饮食及环境卫生;避免
出血,防止外伤及剧烈运动;不用对骨髓有损伤作用 和抑制PLT的药物;必要的心理护理. (2)对症治疗 暂不需输血,控制出血,控制感染,护肝 治疗. (3)对因治疗 SAA, NSAA ,AL,DIC相关治疗.
（4）抗纤溶药物。
（5）治疗基础疾病：肝病，控制感染，抑制异常免疫反应 等。
八.过敏性紫癜与特发性血小板减少性紫癜如何 鉴别？
过敏性紫癜
ITP
发病机制
毛细血管变态反应
免疫引起的PLT破坏
临床表现 血常规
皮肤紫癜伴皮肤水肿， 荨麻疹，可有腹，关节，
肾症状
PLT正常
全身皮肤瘀点瘀斑紫癜 PLT减少
骨髓象
正常பைடு நூலகம்嗜酸增高
巨核成熟障碍，幼稚巨核增多
血清Ig
IgG升高
PaIgG升高
血块收缩
正常
不良
血小板生存时 间
正常
缩短
九.该患者发热的原因是什么？如何 诊治？
1.发热原因：肺部感染。
2.诊断：胸片，CT，纤支镜。
3.治疗：经验用药，再依药敏结果抗感染治 疗。尽量早期用强力抗生素，“降阶梯”治 疗。
大家帮帮忙——
2.止血措施：
(1)血管因素:收缩血管,增加毛细血管致密度,改善通透性的 药物，如糖皮，卡巴克络；局部加压包扎。
（2）PLT因素：补充PLT;促生成；对于血管性血友病，PLT 功能障碍等，避免抗PLT药物使用；对于DIC早中期等， 抗血小板可减少消耗。
（3）凝血因素：补充凝血因子；给予合成所需原料，如维 K;凝血障碍慎用抗凝药；DIC早中期抗凝减少消耗，可有 一定止血作用。
讨论题
一.写出该患者可能的诊断、诊断依据、 需要进一步做什么检查确诊。
可能的诊断：
(1)AA ? or AL? 正常细胞性贫血(中度)
(2)肺部感染?
诊断依据
(1)起病急,进展快 (2) 临床表现:发热，轻度咳嗽，无痰,肺叩清，右下肺少许湿罗音; 全身乏力半月，加重一周,进食少，睡眠差;牙龈出血一周,皮肤有出 血点,前胸和下肢皮肤有少许出血点. (3)重要的阴性体征:巩膜无黄染;浅表淋巴结不大,扁桃体不大,肝脾未 及;胸骨无压痛;心界不大，律齐;神经系统未引出病理征。 (4)辅助检查 ①血常规:RBC减少, Hb减少, WBC减少,PLT减少,MCV, MCHC , MCH均正常. ②尿粪常规(-) ③肝肾功能正常. ④凝血检查：PT 19.9s延长，纤维蛋白原1.2g/L减低，FDP 180ug/ml增高(见于原发和继发性纤溶)，3P试验阳性(见于DIC早中 期,可鉴别原发和继发性纤溶,原发性纤溶阴性)。
AA
AL
病因及发病机制 免疫异常致骨髓增生减低
HSC恶性克隆增殖
临床表现
贫血，出血，感染
同左，另有白血病细胞 浸润组织器官表现
血象
全血细胞减少，或仅有PLT
WBC多升高，RBC及 PLT减少
骨髓象
骨髓增生减低，造血细胞减少， 原始细胞比例≥20% 非造血细胞比例增高
染色体基因改变
遗传性再障可有
一般都有
血生化
尿酸正常
尿酸升高
六. 该患者出血的原因是什么？
P出LT 减血少
凝血 异常 （PT 延长） 纤溶 异常 （继 发性 纤溶）
七. 根据出血性疾病的发生机制谈谈
止血的措施有哪些？
1.
血管损伤
血管下内皮组织
5-HT，TXA2
血管收缩
PLT激活
凝血系统激活
血小板止血栓
纤维蛋白网形成
血凝块形成与维持
（生理性止血示意图）
3.注意：（1）餐后服用；（2）不同时喝茶，咖啡等抑制 铁吸收的食物，维C，鱼肉类可加强铁剂吸收。（3）服铁 剂大便会变黑，应告知患者。（4）若口服不能耐受或吸 收障碍，可用右旋糖酐铁肌注。（5）提醒患者服用铁剂 ，不可用中药代替，注意防铁剂氧化。（6）Hb正常后持 续4~6个月，补充贮存铁。
五.再生障碍性贫血与急性白血病有哪些异同 点？
央苍白区扩大
核老幼浆
红细胞，血红蛋白减少， 红系增生减低，形态大
形态正常
致正常
RBC大小不一，易见椭 可见巨幼红细胞（胞体
圆形巨红细胞
胞核增大，核质疏松呈
网状，胞质丰富
形态大致正常
形态大致正常
同IDA
同IDA
RBC大小不一，易见大 红细胞，嗜多色性细胞 等，异形红细胞增多
形态无明显异常
各阶段幼红细胞增多， 中晚幼为主，成熟红细 胞同血象