病历书写质量评比活动总结
医院医疗质量工作总结
医院医疗质量工作总结范文医院的医疗质量是医院的生命线，医院要生存，医院要发展，质量是关键。
因此，今年我院的业务工作，在卫生局及院长的直接领导和全体医护人员的共同努力下，结合市县开展的“创先争优”和“质量管理年”活动，以创建二级乙等中医医院和医疗机构十项基础质量达标为契机，狠抓了医疗质量的管理工作，取得了些许成绩，现总结如下：量管理年活动、积极推广优质护理服务措施和开展“抗菌药物临床合理应用专项整治活动”的精神，建立了优质护理服务示范病区，认真落实抗菌药物临床合理应用各项措施，起草下发《抗菌药物临床合理应用专项整治实施方案》，加强了医嘱、处方点评，严格抗菌素品种遴选和分线分级使用，，减少了抗菌素不合理应用，降低了医疗费用。
医疗质量，加强人材培养，让年轻一代脱颖而出，鼓励年轻人努力学习，我们选派业务骨干 4 人到省级和西安市医院进修学习，同时派出 10 人次参加省内外的各类学术活动，提高了相关学科的学识水平，为科室的发展奠定了基础。
内科做为我院的脾胃病特色科室，为进一步加强其技术力量，提高诊疗水平，我们返聘了名老中医邓久清和孙朝润坐诊总院门诊，赋予专题讲座、查房、会诊、疑难病历分析等。
进一步规范了会诊、三级查房和病例讨论，提高了内科的整体技术水平。
医疗质量，加强医疗安全。
除了狠抓了各项规章制度、技术操作常规和各岗位职责的落实，还开展了疑难病例讨论、会诊及医嘱、处方点评抗菌药物的临床合理应用专项整治活动，完善了三级查房及病案归档管理。
严格要求：①病房严格执行三级医师负责制，科主任(副主任)医师每周至少查房 2 次，同时做好查房记录。
②乙类以上(包括乙类)手术病人都要做好术前讨论，对术前的诊断，手术适应症，术中可能发生的问题，术后并发症以及采取的防治措施等都要和病人家属讲清晰，并做好记录。
近亲属彻底允许手术并同时在手术协议书上签字后医院方可安排手术(知情权)。
③对疑难危重病人要及时组织科内病例讨论或者院内外会诊。
病历质量工作总结
病历质量工作总结病历质量是医疗机构管理工作中非常重要的一个方面，直接关系到医疗质量和医院的声誉。
经过一段时间的努力，我对病历质量工作有了更深入的了解和认识，同时也取得了一些成绩。
首先，在病历书写方面，我严格按照规范要求进行书写，确保书写的内容准确、完整、清晰。
我认真核对医院提供的各类表单和模板，保证填写的内容与之一致，并及时录入相关信息，防止遗漏和错误。
其次，在病历内容方面，我加强了对病历记录规范化的要求。
在每一次病历书写前，我先进行资料搜集和整理，确保获取到病历需要的所有信息。
在书写过程中，我尽量避免冗余的文字和描述，力求简洁明了。
我注重对主要病史、体征、检查结果、诊断和治疗过程等关键信息的记录，确保病历的完整性和可读性。
再次，在病历的审核方面，我加强了对病历的审核工作。
我仔细阅读每一份病历，对书写不规范、信息不完整或错误的地方进行指正。
我注重对病历中涉及到的各类医疗操作的合理性和合规性进行评估。
在发现问题时，我及时向医生进行反馈，提出改进建议，并适时进行再次审核。
此外，我在病历的质量改进方面也付出了努力。
我参与了病历质量评审的工作，结合评审结果，我针对常见的问题进行汇总和分析，并与医生、护士进行沟通和交流。
我意识到病历质量改进需要一个长期的过程，我会继续关注问题的发生和解决情况，推动改进措施的落实。
总的来说，通过一段时间的努力和实践，我对病历质量工作有了更深入的了解和认识。
我严格按照规范要求进行病历书写，确保书写的内容准确、完整、清晰。
我注重病历内容的规范化，确保病历的完整性和可读性。
我加强了对病历的审核工作，提出改进建议，并参与病历质量评审的工作。
在未来的工作中，我将继续关注病历质量的问题，推动改进措施的落实，为医院的病历质量工作做出更大的贡献。
医院病历质控员年度总结(3篇)
第1篇一、工作概述时光荏苒，转眼间又到了一年的尾声。
在过去的一年里，我作为医院病历质控员，紧紧围绕医院工作重点，认真履行职责，努力提高病历质量，确保医疗安全。
现将一年来的工作总结如下：一、工作亮点1. 加强学习，提高自身素质。
我认真学习病历质控相关法律法规、规章制度和业务知识，不断提高自己的业务水平和综合素质。
2. 完善病历质控制度。
结合医院实际情况，修订和完善了《医院病历质控管理制度》，明确病历质控标准、程序和考核办法。
3. 严格病历质控流程。
对入院、病程、出院等各个阶段的病历进行全方位、全过程监控，确保病历书写规范、完整、准确。
4. 强化问题整改。
对质控中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改，并对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。
5. 提高病历质量。
通过加强病历质控，全院病历质量得到明显提升，医疗安全得到有效保障。
二、工作不足1. 对部分科室的病历质控力度不够，存在重检查、轻整改的现象。
2. 部分病历书写不规范，如字迹潦草、错别字、格式不统一等。
3. 对病历质控工作的宣传力度不足，部分医务人员对病历质控的重要性认识不够。
三、改进措施1. 加大对科室的病历质控力度，对发现的问题及时反馈，督促整改。
2. 加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
3. 加强病历质控宣传，提高医务人员对病历质控工作的认识。
4. 完善病历质控制度，建立健全病历质控体系。
四、展望未来在新的一年里，我将继续努力，以更高的标准、更严的要求，做好病历质控工作。
具体措施如下：1. 深入推进病历质控工作，提高病历质量，确保医疗安全。
2. 加强与各科室的沟通与协作，共同提高病历质量。
3. 不断创新病历质控方法，提高质控工作效率。
4. 积极参与病历质控相关学术交流，不断提高自己的业务水平。
总之，在新的一年里，我将以更加饱满的热情和更加务实的作风，为医院病历质控工作贡献自己的力量。
第2篇时光荏苒，转眼间又到了一年一度的总结时刻。
2024年医疗质量管理半年工作总结范文（5篇）
医疗质量管理半年工作总结范文一、在医院医务科、质控办的指导下，按标准规范医疗质量，做了如下工作：1、加强疑难病例讨论，会诊制度，三级查房制度，尤其是中医查房，每天一次，对疑难病例，危重病人抢救成功率均有所提高。
2、强化中医病历书写，目前中医病历书写上了一个新台阶，西医生在中医生指导下，能书写比较完善的中医病历，辨证论治有较大的进步。
3、加强业务学习，三基训练考试合格率____%。
二、存在问题1、病历书写不够及时，危重、疑难病例讨论病例不多。
2、中医查房不够具体。
三、整改措施1、继续按二甲标准要求，写好中医病历，甲级病历有所提高。
2、加强业务学习，提高中医基础理论，在临床实践中充分发挥中医优势，提高中医辨证水平。
医疗卫生改革的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。
近几年来，我院和其它市级综合性医院一样，成为了我市医疗卫生工作的基本组成部分，而且形成了独有的中医医疗卫生工作体系，在为人民群众提供质优价廉的中医药医疗保健服务、继承发展中医药学术和培养中医药人才方面作了不懈的努力。
在____，我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量、合理收费、降低医疗费用为落脚点，努力为广大患者提供优质的医疗服务。
医院业务收入同比增加____%，门诊量同比增加____%，住院病人同比增加____%，剔除工作量增加因素后，同比增加____%，而每个门诊病人费用为____元,为我市市级____家医院的最低。
一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量（一）医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。
医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。
____，我院在“医疗质量服务年”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。
我院严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。
质控病历培训总结范文
随着医疗行业的不断发展，病历作为医疗活动中重要的记录载体，其质量直接关系到医疗安全与医疗质量。
为了提高我院病历书写质量，强化医疗质量管理，我院于近期组织了一次全面的质控病历培训。
以下是本次培训的总结。
一、培训背景近年来，病历质量问题逐渐成为医疗纠纷和医疗事故的重要原因。
为了加强病历质量管理，提高病历书写水平，确保医疗安全，我院特举办此次质控病历培训。
二、培训内容本次培训主要围绕以下几个方面展开：1. 病历书写规范：详细讲解了病历书写的基本规范，包括病历格式、内容、书写要求等，使参训人员对病历书写有了更清晰的认识。
2. 病历质量评价标准：介绍了病历质量评价的标准和方法，使参训人员能够根据标准对病历进行评价，提高病历质量。
3. 常见病历问题及改进措施：分析了常见病历问题，如诊断错误、记录不完整、书写不规范等，并提出相应的改进措施。
4. 电子病历系统应用：介绍了电子病历系统的应用，使参训人员能够熟练操作电子病历系统，提高病历书写效率。
5. 医疗质量管理：强调了医疗质量管理的重要性，要求参训人员将病历质量管理贯穿于日常工作中。
三、培训效果本次培训取得了良好的效果，主要体现在以下几个方面：1. 提高了参训人员的病历书写水平：通过培训，参训人员对病历书写规范有了更深入的了解，病历书写质量得到明显提高。
2. 增强了医疗质量管理意识：参训人员认识到病历质量管理的重要性，提高了医疗质量管理意识。
3. 促进了医疗质量的提升：通过病历质量管理的加强，医疗质量得到有效提升。
四、下一步工作为进一步提高病历质量，我院将采取以下措施：1. 持续开展质控病历培训：定期组织质控病历培训，不断提高病历书写水平。
2. 加强病历质量监控：建立健全病历质量监控体系，定期对病历进行抽查，发现问题及时整改。
3. 推广电子病历系统应用：积极推广电子病历系统应用，提高病历书写效率。
4. 加强医疗质量管理：将病历质量管理纳入医疗质量管理考核体系，确保医疗质量。
XX医院优秀病历评审总结(1)
XX医院优秀病历评审总结
为了加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，根据《四川省住院质量评价标准2016》、《XX病案质量控制分中心关于开展2020年宜宾市优秀病历评比活动的通知》（病案〔2020〕1号）相关要求，院领导高度重视，成立了以XX院长为组长，各科室负责人为成员的病案评审领导小组，开展我院病历规范化书写评比活动。
现总结如下：
一、病历抽审情况
总共抽取病历12份，其中甲级病历10份，乙级病历2份，丙级病历0份，病历整体情况良好。
二、存在的问题
有的患者基本信息不完整，入院记录体检检查不完善，首次病程记录没有及时完成。
化验单不及时粘贴，病程记录未及时书写及未反映病情变化，未及时请上级医生签字等问题。
三、整改措施
认真书写病历，掌握患者基本信息，及时请上级医生签字，及时规范粘贴化验单，并认真学习四川省住院病历质量评价标准（2016版），加强院内监督审查，结合年终考核措施，抓劳抓细病历质量管理规范，奖惩结合，力争在今后的工作中，病案质量更上一个新台阶。
通过这次活动的开展，以评促建，进一步规范了临床病历书写行为，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动医务人员的积极性，不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平，提高病历书写质量，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，规范医疗行为，为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。
XX医院
2020年10月13日。
医院病历质量管理工作总结（2篇）
医院病历质量管理工作总结____市人民医院病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。
近年来，____市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。
一、主要措施1、建立了病历质量监控体系。
医院于____年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。
病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。
2、定期举办病历书写知识培训。
质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间____个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《____西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。
通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。
3、建立了病历信息化管理系统。
医院于____年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。
4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。
针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。
病历质量总结
第一篇、病历质量总结、分析、评价及整改措施病历质量总结上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历审核情况二、病历检查缺陷审核情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历情况二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
病历质量工作总结（2篇）
病历质量工作总结一、加强医师“三基三严”培训医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。
我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。
由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。
同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。
同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识____在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
三、严格执行三级医师查房制度查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗____、____各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。
住院医师是住院病历书写者。
主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对____审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。
主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对____涵____起到把关作用。
我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量四、加强病历质量监控我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。
病历书写自查报告与病历质量整改措施合集
病历书写自查报告与病历质量整改措施合集病历书写自查报告20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：（1）书写基本要求：1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。
（2）入院记录：1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。
（3）病程记录：1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。
（4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。
20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇二：运行病历检查情况总结。
现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
医疗质量分析和持续改进总结分析(通用)
医疗质量分析和持续改进总结分析（通用）总结是在其中一特定时间段对学习和工作生活或其完成情况，包括取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训加以回顾和分析的书面材料，它可以帮助我们有寻找学习和工作中的规律，让我们抽出时间写写总结吧。
总结怎么写才不会流于形式呢？下面是收集整理的医疗质量分析和持续改进总结分析（通用10篇），欢迎大家分享。
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
自己要加强对病历书写的学习。
改正不足。
字写的不好，要练字。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊某某某、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫生法规。
以后要加强对卫生法的学习。
（13）加强医患沟通。
为和谐的医患关系做出自己的贡献。
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为某某某大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。
其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。
只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。
门诊处方书写质量问题和整改措施
门诊处方书写质量问题和整改措施篇一：20XX年二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施20XX年老河口市第二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，20XX年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院20XX年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。
针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。
一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。
如病人大便情况，新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。
如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。
一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历存在问题：1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。
存在缺漏鉴别诊断现象。
病历点评上半年工作总结
随着2023年上半年的结束，我院在病历点评方面取得了一定的成绩，现将上半年病历点评工作总结如下：一、工作回顾1. 组织开展病历点评活动上半年，我院共组织开展了5次病历点评活动，涉及内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等多个科室。
通过随机抽签、科室推荐等方式，选取了20份病历进行点评。
2. 专家组成员阵容强大每次病历点评活动，我们都邀请了各科室主任、资深医师、病历质控专家等组成专家组，确保点评活动的专业性和权威性。
3. 病历点评内容全面点评内容涵盖了病历书写规范、病历内涵质量、合理检查、合理治疗等方面，旨在提高病历质量，保障医疗安全。
4. 问题反馈与整改针对点评中发现的问题，我们要求相关科室及时进行整改，并将整改情况上报医务科。
医务科对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。
二、工作成效1. 提高病历质量通过病历点评活动，我院病历质量得到了明显提升。
各科室医师对病历书写规范有了更深入的了解，病历书写更加规范、完整。
2. 保障医疗安全病历质量提升有助于保障医疗安全。
上半年，我院未发生因病历质量问题导致的医疗纠纷。
3. 增强医师责任感病历点评活动使医师更加重视病历质量，增强了他们的责任感。
在今后的工作中，医师将更加注重病历书写规范，提高病历质量。
4. 促进科室间交流病历点评活动为各科室提供了一个交流平台，有助于提高科室间协作水平。
通过相互学习、借鉴，各科室在病历书写方面取得了共同进步。
三、下半年工作计划1. 持续开展病历点评活动，确保病历质量持续提升。
2. 加强对医师的培训，提高病历书写规范水平。
3. 完善病历质控体系，确保病历质量得到有效保障。
4. 定期对病历质量进行检查，及时发现和解决存在的问题。
总之，上半年病历点评工作取得了一定的成效。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
病历竞赛工作总结
病历竞赛工作总结
近日，我们医院举办了一场病历竞赛，旨在提高医护人员的临床诊断能力和病历书写水平。
经过激烈的比拼，不仅增进了团队之间的交流与合作，也为我们提供了宝贵的学习机会。
在此，我将对这次病历竞赛进行总结，分享我的收获与体会。
首先，病历竞赛是一次极具挑战性的活动。
参赛者需要在有限的时间内完成病历的书写和诊断，要求准确、清晰、完整。
这对我们的专业知识和应变能力提出了高要求。
在比赛中，我们不仅需要快速准确地判断病情，还需要清晰地表达出来，这对我们的临床能力和表达能力提出了挑战。
其次，病历竞赛是一次团队合作的机会。
在比赛中，我们需要和同事们紧密合作，共同讨论病情，分工合作，互相协助。
通过这次比赛，我们更加深入地了解了彼此的工作方式和思维模式，也更加明白了团队合作的重要性。
在未来的工作中，我们会更加默契地配合，更加高效地开展工作。
最后，病历竞赛是一次学习与提高的机会。
通过参与比赛，我们不仅可以学习到其他同事的经验和做法，也可以发现自身的不足之处，及时进行改进。
在比赛结束后，我们会进行总结交流，吸取经验教训，为今后的工作积累经验和教训。
总的来说，这次病历竞赛是一次富有意义的活动。
通过比赛，我们不仅提高了自身的临床能力和团队合作意识，也为今后的工作积累了宝贵的经验。
相信在未来的工作中，我们会更加努力，更加出色地完成工作，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写自查报告与病历质量整改措施合集
20**年 1 月份病历书写质量检查小结我院 1 月份出院病人 1108 人，病历归档 1108 份，共抽查 1 月份病历 43 份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对浮现的共性问题反馈如下：(1)书写基本要求：1) A6 字据潦草，难以辨认 7 份； 2) A8 不规范书写，内容有缺陷 6 份。
(2)入院记录：1) C3 现病史描述缺陷或者七项内容有漏项 23 份； 2) C4 主诉描述有缺陷 1 份；3) C5 既往史缺食物过敏史或者药物过敏史及相关病史 18 份； 4) C6 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征 8 份。
(3)病程记录：1) D2 首次病程记录缺鉴别诊断 4 份； 2) D9 病情告知缺家属签字 1 份； 3) D15死亡病例缺尸检建议及家属签字 2 份； 4) D16 异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见 5 份； 5) D21 主要治疗、变更药物缺分析 2 份； 6) D25 缺术者术前查看患者记录 4 份。
(4)辅助检查及医嘱： F1 缺大便或者小便常规 5 份。
20**年 1 月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表： 120**年 1 月份病历书写质量检查的具体情况：(1)丙级病历 1 份，单项否决病历 3 份 2 (2) 1 月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈(3)科室人员具体得分情况反馈(共 43 份)： 3 篇二：运行病历检查情况总结。
现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制， 2 月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
第三季度终末病历质量检查结果总结
第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行仔细核查。
现在的病历较以前有很大的转变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。
但是，病历中仍旧有以下的问题消失，让人圆满：一、首页缺项入院病情、身份证号等没有选择或填写；二、诊疗方案中，诊疗层次表达欠明确；三、没有术前病程记录；四、术后治疗方案中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中始终叮嘱病人“下床活动”。
五、术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？六、术者的姓名前后不一；七、术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；八、手术方案中有“收入手术护理”字样；九、病历纸不规范。
盼望各科仔细整改以上内容，力求记录好资料，自我爱护，增加医疗平安意识；改善服务态度；做好“三满足”。
医务科201*．8．扩展阅读：201*年度第三季度医疗质量总结201*年第三季度医疗质量总结一、医疗质量部分：1、病历质量状况201*年第三季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%，丙级病历1份。
第三季度病历书写排名状况，分别是儿科、妇产科、内科、骨科、外科。
2、全院病历书写普遍存在共性的问题：⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院状况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与诞生日期不相符、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
⑵主诉书写不规范，骨科、外科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科状况描写不全都。
尤其是在危重患者的病历书写，如昏迷患者，前后消失不全都书写常见，臆断病历较多（昏迷患者的语颤、腹部触诊、听力、嗅觉、感觉系统等查体），确诊诊断、补充诊断不准时。
⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如“病史明确”、“诊断明确”等术语明显增多。
病历书写规范总结质控学习培训
2015内科质控病历培训及沟通会------病历书写规范什么是病历？病历是医务人员：经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。
1、病历是医疗行为的真切记录2、医疗行为的法律凭证3、医疗行为前、后的临床依照4、医疗质量的一种表现5、医疗质量的查核的重要依照病历包含：1、门(急)诊病历：2、住院病历：在院病历（又称运转病历）出院病历（又称终末病历）病历的意义：1、病历记录的事实原由是医生进行医学干涉的依照。
2、病历是拥有法律效劳的正式医疗文件。
病历是医院医、教、研、防工作的可贵资料。
3、表现了医生的学术水平易工作态度。
4、代表了科室、医院科学管理的水平。
病历书写的规范文件：1、卫生部颁发的《病历书写基本规范》2、卫生部颁发的《病历首页填写说明》。
3、上海市病历质量管理质量控制中心拟订的《上海地域病历质量查核评论标准》病历书写基本要求1、病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好。
2、住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水。
3、每页楣栏均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。
病程记录前均需注明年、月、日（急诊、危大病人应加注时、分），记录完成应签订全名。
4、病历书写应该使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
5、现代医学各专科术语应切合规范。
疾病和手术名称需依照《国际疾病分类（订正第九版）》或全国性专业学术会议确认命名。
不得随意杜撰或简假名。
6、病历中全部胸怀单位均应切合国际单位制及国定非国际单位制单位的要求。
7、病历书写应该文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。
书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。
8、上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。
改正时，应该注明修他日期，改正人员署名，并保持原记录清楚、可辨。
2024年医疗质量安全工作总结
2024年医疗质量安全工作总结2024年医疗质量安全工作总结1，根据医院医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标，并一一执行。
但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不断改进和完善，现将医疗质量和医疗安全管理工作总结如下：一、依法执业管理为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。
加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。
二、制度建设、继续完善各项制度在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。
三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对全院各临床科室进行质量检查。
严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。
四、主要存在的缺陷（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病历中出现许多逻辑错误（如患者姓名、性别、年龄、出入院诊断不一致等），重要异常检查结果无分析、无记录，诊断依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字，日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评估不完整等等。
（2）部分科室抗生素使用不规范（3）部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。
五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点：1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。
3、做好《病历书写基本规范》（版）的培训工作，提高病历书写质量。
强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。
4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。
5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。
6、现运行病历由医务科定期组织检查；归档病例由医务科及病案室组织相关科室主任或质控医师定期或不定期进行病历督导检查，至少每月一次。
病历质量季度总结三季度
病历质量季度总结三季度2022年第三季度归档病历检查通报质控室对三季度30份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历29份，占病历总数的96.6%，乙级病历1份，占病历总数的3.4%，无丙级病历，检查结果见下表：一、主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。
2、部分医师字迹潦草难以辨认。
3、个别大病历未审阅签名。
4、病历首页缺病程转归。
5、病案首页质控员未审阅签名。
6、风险评估单手术医师未签名。
7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。
8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。
9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
10、首页质控员个别未审阅签名。
二、具体存在问题如下：1、医疗方面：内科系统共检查16份病历，外科系统共检查10份病历，妇科4具体存在问题如下：2、医技部分：本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：3、护理方面存在问题如下：二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6科、外3科、肿瘤科。
三、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控室2011-8-302022年第二季度病历质量评估总结1700字2022年第二季度病历质量评估总结医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。
我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：一、各科得分：内科：90分外科：89 分妇产科：85 分二、存在不足问题归纳如下：1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。
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清源中心卫生院
病历书写质量评比活动总结
为加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，我院积极开展“病历质量评比活动”。
病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。
我院对此项工作高度重视，成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组，随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。
参加评比病历要求：手术科室选择术后3天以上病历，非手术科室选择住院7天以上病历。
参评医生须具备执业资格。
先由科主任们初审，再由院质控科进行二次评审，对全院病历质量进行考评，并将全院病历质量评比结果进行通报。
医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰，对排序落后的科室及个人予以批评。
此次评出的优秀病历共同特点是格式规范，字体规整，语言通顺，病程记录准确及时，合理检查，合理用药，诊断明确，充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。
各科室通过本次病历质量评比活动，能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。
通过此次活动的开展，以评促建，进一步规范了临床病历书写行为，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平，提高病历书写质量，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，规范医疗行为，为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。
经过评比，我院2名同志（马成林、王伯龙）获得奖项，评选出的优秀病历为住院号20100678、20100671的两份病历。
青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才。