(医保) PPT课件

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杭州 温州 宁波 台州 绍兴 金华 嘉兴 湖州 衢州 丽水 舟山
2010年末基本医疗保险参保人数（万人）
药品品种： 羟乙膦酸钠 适应证：限工伤保险或骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤
骨转移。 药品品种：降钙素
适应证：限骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移，严重骨质疏松 症伴剧烈疼痛，高钙血症，变形性骨炎。
调节免疫功能药物之管理与控制使用
调节免疫功能药物之管理与控制使用
升红、升白药之管理与控制
重组人红细胞生成素（重组人促红素）
特殊人 医疗 群医疗 互助、 照顾 慈善
公务员 医疗补助
企业补商充业医保疗险保险 商业保险
职工基本医疗保险 全民基本医疗保险
城 民城镇 基乡居 本居民基本新 大医型 病疗合 统保作 筹险医疗 医疗保险
社会医疗救助
保障体系的融合
基本医疗保障为主体
1)城乡二元结构下的现实制度安排：“3+1” 2)制度的融合之路 ：“3+1” “2+1” “1+1”
十年医保回顾
一、医疗保障制度由单一到综合
覆盖城乡居民的医疗保障体系基本形成
居民医保
2007.7.10 国发［2007］20号
农村新型合作医疗
2003.1.10 国办发［2003］3号
职工医保
1998.12.14 国发［1998］44号
十年医保回顾
二、覆盖人群由少到多
从制度上的全覆盖向人群全覆盖过渡
限定支付的解释
临床用药监督依据
合法：按药品法定说明书的适应证； 合理：
• 符合处方管理办法； • 临床技术操作规范； • 临床诊疗指南； • 药物临床应用指导原则等。
限定支付：依据循证医学、药物经济学要求。
钙代谢调节药物之管理与控制
药品品种：阿法骨化醇、骨化三醇 适应证：限骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。
十年医保回顾
六、经办队伍由弱到强
在实践中打造了一支政治过硬、业务精通、作风优 良的经办工作队伍
十年医保回顾
七、管理手段推陈出新
形成了具有温州特色的医保经办服务管理模式
十年医保回顾
八、关系转移由死到活
十年医保回顾
九、异地就医由难到易
市级统筹一卡通、全省异地就医联网结算， 已经启动。
十年医保回顾
限以下适应证之一的严重贫血:
①肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用， 并按月复查，维持治疗不超过11g/dl；
②急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于 6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl;
③重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。
血液制品之管理与控制
多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充
32 医保政策与管理
一、 医保管理模式 二、 <<药品目录>>政策 三、<<医疗服务目录>>政策 四、费用结算政策
目录框架
组成部分
纳入方法
分类管理
西药
准
甲类
入
药 品
中成药
法
乙类
中药饮片
排除法
甲类
基本药物制度药品归类原则
基药
按甲类药品支付
非基药
在《药品目录》内属乙类药品的，在基层医 疗卫生服务机构使用时，参照甲类药品支付
是指在一个医疗结算年度内，由统筹基金所能支付 的基本医疗 费用最高限额，超出最高支付限额以上 的医疗费用，则不在基 本医疗保险范围内解决，而 要由医疗救助等途径解决。
医保结 算年度
医保结算年度不同于自然年度。
我市基本医疗保险规定：医保结算年度为每年的4月1日—次年的3月31日
医疗保险制度基本构架
按常住人口计算的参保覆盖率
十年医保回顾
三、保障水平由低到高
受益面显著扩大，提待效果明显
75% 70% 65%
61.50% 60% 55% 50%
2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
自理
指已列入基本医疗保险支付范围，先 应由个人支付部分的医疗费用。
自负
指纳入基本医疗报销范围后的，由 个人按规定支付的部分医疗费用。
门诊时，个人帐户用完后，由个人按规定支付的部分医疗费用； 住院时，由个人支付的基本医疗起付标准以下的医疗费用; 住院时，统筹基金与救助基金补助时，由个人按例支付的基本医疗起付 标准以下的部分医疗费用。
十、公共服务由粗到细
春华秋实，全市医保经办服务水平稳步提高
基本医疗保险理念 ——保基本
自费
指不列入基本医疗支付范围的 医疗费用。
使用了《医保药品目录》规定支付之外的药品费用；
使用了《医疗服务目录》不予支付部分医疗服务项目的医 疗费用； 超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用； 以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。
2007年
2008年
2009年
2010年
十年医保回顾
四、基金规模由小到大
180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000
0
2008
2009
2010
收入 支出 结余
十年医保回顾
五、医疗服务由窄到宽
医保服务的可及性大大提高：两定机构近400家
起负 标准
指纳入基本医疗报销范围后的，由 个人按规定支付的部分医疗费用。
起付标准（ 即起付线）——— 指在一个医保结算年度内，职工住院医疗 费用发生到一定额度时, 统筹基金才开始支付部分费用的起点标准。
住院时，医护人员如何正确解释“起付标准”？
封顶线
所谓最高支付限额，就是通常所说的 “最高限额”。
县自选 药品
在《药品目录》内属乙类药品的，在基层医疗 卫生服务机构使用时，仍按乙类药品设定自理比例
管理性政策
■ 中西分治：
■ 开具西药须符合西医疾病诊治原则 ■ 开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药
■ 控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上
不宜叠加使用。
■ 优先选择原则：
■ 甲类、常释剂型优先选择 ■ 控制输液治疗
人血白蛋白
适应证：限工伤保险或以适应证之一伴低蛋白血症，且血浆 蛋白低于30g/L时可开始使用，应提供5日内血浆蛋白检查报告； 维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L。
① 肝硬化，大量肝切除； ② 肾病综合征或严重的烧伤，烫伤； ③ 呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿； ④ 严重感染合并多系统衰竭。 ⑤新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。