肾囊肿穿刺硬化术知情同意书精编版
穿刺术前知情同意书
穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。
请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。
穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。
此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。
术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。
这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。
手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。
在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。
2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。
3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。
4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。
请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。
医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。
手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。
患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。
2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。
3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。
同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。
我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。
我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。
患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。
腰椎穿刺术知情同意书
腰椎穿刺术情同意书姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要在麻醉下进行腰椎穿刺术。
腰椎穿刺检查应用于脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢性神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。
操作潜在的风险和对策：医师告知我及家属可能发生的以一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医师的对策：⑴穿刺过程中可能会出现如下危险：①穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍;②感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；③穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；④有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺。
⑵术后可能出现如下危险：①化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；②中枢性神经系统感染；③颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；④术后低颅压综合症；⑤鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高的症状；⑥鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。
4.我理解如果患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
肾穿知情同意书
肾穿刺活检知情同意书
门诊号
住院号
患者姓名
性别
年龄
科别
病室-床号
临床诊断
检查项目：肾穿刺活检
一、检查目的：
明确肾脏病变的病理类型，指导治疗，判断治疗效果、预后。
二、适应症：
1、原发性肾Βιβλιοθήκη 球疾病。2、无明显原因的肾病综合症。
3、继发性或遗传性肾脏病。
4、急性肾衰竭。
5、移植肾病变。
三、本项检查治疗可能出现的并发症：
五、患者、家属意见：
患者或家属对侵入性检查知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查。若在执行检查期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：家属签字：
家属与患者关系：家属联系方式：
家属地址：电话：
医师签字：签字日期：年月日
本项检查经多年的临床经验及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及不可预测的因素，在接受检查时可能出现下列情况：
1、麻醉药品过敏反应；2、血尿、肾周血肿，极少数出现血压下降、休克；3、感染；4、误伤其它脏器。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，在对危及生命的并发症处理的同时向家属征求意见，也可能来不及征求家属的意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
肾穿刺活检术知情同意书
一旦发生上述告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
肾穿刺活检术知情同意书
____________医院
肾穿刺活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有__________________________________________________，需要在__________麻醉下进行____________________________________________________手术。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．我理解任何手术麻醉都存在风险。
3．肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）镜下血尿或肉眼血尿；
2）肾周血肿及继发感染；
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3）肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血，需要进行肾脏血管栓塞手术甚至肾切除；
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
5)术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等）；
6)术中改变术式（中转开放切除）；
7)术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；
8)术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；Байду номын сангаас
9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；
腹腔镜肾囊肿去顶术知情同意书
患者姓名:
性别：
年龄
过敏史：
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：
拟行麻醉方式：
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾囊肿去顶术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
10)器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命,术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞），危及生命；
11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
12)术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
13)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等，尿漏等；
(完整word版)经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书
(完整word版)经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书经皮肾脏穿腹膜引流术知情同意书我，（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），在了解并理解经皮肾脏穿腹膜引流术的性质、目的、风险和可能的并发症后，自愿参与该手术，并同意以下内容：手术目的经皮肾脏穿腹膜引流术是一种治疗肾脏疾病的常规介入性手术，旨在通过穿刺肾脏，插入引流管，将尿液引流出来，以达到缓解积水、减轻疼痛和改善肾功能的目的。
手术过程经皮肾脏穿腹膜引流术将在麻醉下进行。
医生将会使用超声或X光来引导针头穿刺肾脏，并将导管引入肾脏内。
然后，导管将经过腹部穿刺口穿出体外，最后接入引流袋或尿袋，以实现引流目的。
风险和并发症1. 出血：在穿刺或操作过程中可能发生出血。
若出血量较多，可能需要进行进一步的治疗和监控。
2. 感染：引流管可能导致感染，引发发热、局部疼痛等症状。
如果发生感染，可能需要使用抗生素进行治疗。
3. 肾脏损伤：穿刺过程中，可能会对肾脏造成损伤，包括肾出血、血肿等。
少数情况下，可能需要进行手术治疗。
4. 漏尿：由于引流管的位置或其他原因，可能会有尿液泄漏出现。
多数情况下，这种情况可以自行恢复，但也有可能需要进一步的治疗。
5. 结石形成：经皮引流管可能导致尿液滞留和结石形成。
这种情况需要进一步的治疗。
6. 其他并发症：手术过程中可能发生其他意外事件和并发症，如过敏反应、胃肠道损伤等。
但这些情况属于罕见情况，并有相应治疗措施。
后续护理术后，您需要定期检查引流情况以及排尿情况，并按医生的指示进行饮食和药物管理。
您也需要遵循医生的建议进行活动和休息，避免剧烈运动和过度劳累。
解释和同意我已经详细了解了经皮肾脏穿腹膜引流术的目的、过程、风险和可能的并发症，并有机会与医生进行沟通和提问。
我已经得到满意的答复，并认为参与该手术对我更有利。
我完全理解并掌握了手术的风险，愿意自愿参与该手术，并将按照医生的建议进行术后护理。
我确认此知情同意书的副本已经提供给我，并已经仔细阅读和理解其中的内容。
医疗知情同意书汇编
医疗知情同意书汇编唐山市人民医院二0一0年八月目录第一篇公共告知部分 (1)1、入院知情同意书 (2)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (7)6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8)7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10)9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11)10、尸体解剖知情同意书 (12)第二篇临床分科部分 (13)第一章普通外科 (14)1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15)2、肠道手术知情同意书 (17)3、结直肠手术知情同意书 (19)4、脾切除手术知情同意书 (21)5、胃十二指肠手术知情同意书 (23)6、阑尾炎手术知情同意书 (25)7、乳腺手术知情同意书 (27)8、腹膜后肿物手术知情同意书 (29)9、胆道系统手术知情同意书 (31)10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书 (33)11、肝脏手术知情同意书 (35)12、胰腺癌手术知情同意书 (37)13、门脉高压症手术知情同意书 (39)14、疝手术知情同意书 (41)第二章胸心外科 (43)1、肺癌手术知情同意书 (44)2、食管贲门癌手术知情同意书 (46)3、胸外科手术知情同意书 (48)4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50)5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52)6、先心病手术知情同意书 (54)7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56)8、冠心病手术知情同意书 (58)第三章耳鼻喉科 (60)1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61)2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63)3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65)4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67)5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69)6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71)7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73)8、扁桃体切除手术知情同意书 (75)9、颌下腺肿物手手术知情同意书 (77)10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书 (79)11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (81)12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书 (83)13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书 (85)14、颈部肿物切除手术知情同意书 (87)15、颈段食管癌手术知情同意书 (89)16、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (91)17、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (93)18、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除手术知情同意书 (95)19、腮腺肿物手术知情同意书 (97)20、舌颌颈联合根治手术知情同意书 (99)21、声带息肉或病变切除手术知情同意书 (101)22、外鼻肿物切除手术知情同意书 (103)23、腺样体切除手术知情同意书 (105)24、咽旁间隙肿瘤手术知情同意书 (107)第四章泌尿外科 (109)1、包皮环切手术知情同意书 (110)2、耻骨上前列腺切除手术知情同意书 (112)3、睾丸根治性切除手术知情同意书 (114)4、睾丸扭转探查手术知情同意书手 (116)5、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫手术知情同意书 (118)6、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊手术知情同意书 (120)7、精索静脉高位结扎手术知情同意书 (122)8、前列腺癌根治手术知情同意书 (124)9、经尿道前列腺电切手术知情同意书 (126)10、肾癌根治术知情同意书 (128)11、肾囊肿开窗手术知情同意书 (130)12、肾上腺肿瘤切除手术知情同意书 (132)13、双侧睾丸切除手术知情同意书 (134)14、经尿道液电碎石手术知情同意书 (136)15、阴茎部分切除手术知情同意书 (138)16、阴茎癌根治手术知情同意书 (140)17、肾部分切除手术知情同意书 (142)18、髂腹股沟淋巴结清扫手术知情同意书 (144)19、腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术知情同意书 (146)20、腹腔镜肾囊肿开窗手术知情同意书 (148)21、腹腔镜精索静脉高位结扎手术知情同意书 (150)22、腹腔镜肾部分切除手术知情同意书 (152)23、腹腔镜前列腺癌根治手术知情同意书 (154)24、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除手术知情同意书 (156)25、经尿道膀胱肿瘤电切手术知情同意书 (158)26、膀胱造瘘手术知情同意书 (160)27、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (162)28、膀胱全切原位新膀胱重建手术知情同意书 (164)29、膀胱全切输尿管皮肤造口手术知情同意书 (166)30、膀胱全切回肠膀胱手术知情同意书 (168)31、经尿道膀胱颈电切手术知情同意书 (170)32、膀胱部分切除手术知情同意书 (172)第五章口腔科 (174)1、拔牙手术知情同意书 (175)2、牙周手术知情同意书 (177)3、口腔种植修复治疗知情同意书 (179)4、面部肿物手术知情同意书 (181)5、颌下腺肿物手术知情同意书 (183)6、颊粘膜病变手术知情同意书 (185)7、颊癌手术知情同意书 (187)8、腮腺癌手术知情同意书 (189)9、上牙龈瘤手术知情同意书 (191)10、下牙龈瘤手术知情同意书 (193)11、上牙龈恶性肿物手术知情同意书 (195)12、下牙龈癌手术知情同意书 (197)13、上颌骨囊肿手术知情同意书 (199)14、下颌骨囊肿手术知情同意书 (201)15、上腭癌手术知情同意书 (203)16、上颌骨恶性肿物手术知情同意书 (205)17、舌下腺囊肿手术知情同意书 (207)19、舌癌手术知情同意书 (211)20、口底癌手术知情同意书 (213)21、口咽癌手术知情同意书 (215)22、上唇癌手术知情同意书 (217)23、下唇癌手术知情同意书 (219)24、神经鞘瘤手术知情同意书 (221)25、甲状舌管囊肿手术知情同意书 (223)26、颈淋巴结转移癌手术知情同意书 (225)27、唇裂手术知情同意书 (227)28、腭裂手术知情同意书 (229)第六章骨科 (231)1、肱骨近端骨折（包括内骨定和肩关节置换）手术知情同意书 (232)2、肱骨干骨折切开复位固定手术知情同意书 (234)3、肱骨远端骨折手术（内固定和肘关节置换）手术知情同意书 (236)4、桡骨远端骨折切开复位内固定手术知情同意书 (238)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (240)6、股骨颈骨折空心钉内固定手术知情同意书 (242)7、股骨干骨折手术知情同意书 (244)8、胫骨平台骨折切开复位固定手术知情同意书 (246)9、踝关节骨折切开复位固定手术知情同意书 (248)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术手术知情同意书 (250)11、内固定取出手术知情同意书 (252)12、骨科有创检查和治疗知情同意书 (254)13、关节镜手术知情同意书 (256)14、人工髋关节置换手术知情同意书 (258)15、人工髋关节翻修手术知情同意书 (250)16、人工全膝关节置换手术知情同意书 (262)17、人工全膝关节翻修手术知情同意书 (264)18、脊髓造影手术知情同意书 (266)20、颈椎前路手术知情同意书 (270)21、颈椎后路手术知情同意书 (272)22、胸椎后路手术知情同意书 (274)23、腰椎后路手术知情同意书 (276)24、经皮穿刺椎体成形手术知情同意书 (278)25、骨盆肿瘤切除、人工假体重建手术知情同意书 (280)26、骶骨肿瘤切除、内固定手术知情同意书 (282)27、脊柱肿瘤切除、内固定手术知情同意书 (284)28、肢体肿瘤切除、重建手术知情同意书 (286)29、中心静脉置管及化疗知情同意书 (288)第七章神经外科 (290)1、颅内动脉瘤夹闭手术知情同意书 (291)2、开颅手术知情同意书 (293)3、开颅血肿清除手术知情同意书 (295)4、神经介入治疗知情同意书 (297)5、锥颅血肿清除手术知情同意书 (299)第八章妇产科 (301)1、宫颈癌手术知情同意书 (302)2、卵巢癌手术知情同意书 (304)3、卵巢肿瘤手术知情同意书 (306)4、外阴癌手术知情同意书 (308)5、子宫肌瘤手术知情同意书 (310)6、子宫内膜癌手术知情同意书 (312)7、腹腔镜宫颈癌手术知情同意书 (314)8、腹腔镜卵巢肿瘤手术知情同意书 (316)9、腹腔镜子宫肌瘤手术知情同意书 (318)10、腹腔镜内膜异位症手术知情同意书 (320)11、腹腔镜子宫内膜癌手术知情同意书 (322)12、内膜异位症手术知情同意书 (324)14、剖宫产手术知情同意书 (328)15、异位妊娠手术知情同意书 (330)16、中期妊娠引产知情同意书 (332)17、阴道分娩知情同意书 (334)18、产钳助产知情同意书 (336)第九章眼科 (338)1、白内障手术知情同意书 (339)2、青光眼手术知情同意书 (341)3、上睑下垂手术知情同意书 (343)4、斜视手术知情同意书 (345)第十章麻醉科 (347)1、麻醉知情知情同意书 (348)2、麻醉前访视及术后随访记录 (349)第十一章皮肤科 (350)1、二氧化碳激光治疗知情同意书 (351)2、电烧治疗知情同意书 (353)3、皮肤环钻活组织检查知情同意书 (355)4、皮肤斑贴试验知情同意书 (357)5、窄波UVB和高能紫外光治疗知情同意书 (359)6、医疗美容激光治疗知情同意书 (361)7、皮肤浅表肿物切除或切取活检手术知情同意书 (363)8、液氮冷冻治疗知情同意书 (365)第十二章放射治疗科 (367)1、放射治疗知情同意书 (368)2、放疗方式及收费标准 (370)2、妇瘤科放射治疗知情同意书 (371)第十三章肾内科 (373)1、肾穿刺活检术知情同意书 (371)2、免疫抑制剂治疗知情同意书 (375)3、中心静脉穿刺置管知情同意书 (376)4、经皮肾穿刺造瘘术知情同意书 (377)5、经皮肾囊肿穿刺知情同意书 (378)6、自体动静脉内瘘吻合术知情同意书 (379)7、腹膜透析置管知情同意书 (380)8、腹膜透析知情同意书 (381)9、血液透析（滤过）知情同意书 (382)10、连续性血液净化治疗知情同意书 (383)11、血浆置换知情同意书 (384)12、血液灌流知情同意书 (385)第十四章重症医学科 (386)1、连续性血液滤过/透析知情同意书 (387)2、动脉置管术知情同意书 (389)3、肺动脉导管监测知情同意书 (390)4、高级血流动力学监测知情同意书 (392)5、血浆置换知情同意书 (394)6、血液灌流知情同意书 (396)第十五章肿瘤内科 (398)1、化疗知情同意书 (399)2、腹腔热灌注治疗知情同意书 (401)3、体外高频热疗知情同意书 (403)第十六章疼痛康复科 (405)1、CT引导下椎间盘臭氧消融术治疗知情同意书 (406)2、椎管内置管手术知情同意书 (408)第十七章儿科 (410)1、早产儿病情与治疗知情同意书 (411)2、新生儿病情与治疗知情同意书 (413)3、儿科化疗知情同意书 (415)4、持续正压无创通气知情同意书 (417)5、儿科气管插管和机械通气知情同意书 (418)第三篇操作知情同意书部分 (420)第一章公共部分 (421)1、胸腔穿刺术知情同意书 (422)2、胸腔闭式引流术知情同意书 (423)3、腹腔穿刺术知情同意书 (424)4、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (425)5、肝脏穿刺术知情同意书 (426)6、腰椎穿刺术知情同意书 (427)7、经外周中心静脉导管置入术知情同意书 (428)8、锁骨下中心静脉置管术知情同意书 (429)9、外周静脉置管术知情同意书 (431)10、气管切开术知情同意书 (433)11、气管插管术知情同意书 (435)12、机械通气知情同意书 (437)13、手术中冰冻切片检查知情同意书 (439)14、手术知情同意书（通用） (441)第二章各科操作知情同意书 (442)1、置入式静脉港手术知情同意书 (443)2、口腔科根管治疗知情同意书 (445)3、口腔科牙体填充治疗知情同意书 (447)4、牙周基础治疗知情同意书 (449)5、口腔科正畸知情同意书 (451)6、固定修复（冠、桥、贴面、嵌体）治疗知情同意书 (453)7、活动义齿（局部义齿、全口义齿）修复知情同意书 (455)8、超声引导下经皮肝癌微波治疗知情同意书 (457)9、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (459)10、膀胱镜检查知情同意书 (461)11、肾穿刺造瘘术知情同意书 (463)12、逆行造影术知情同意书 (465)13、静脉肾盂造影检查知情同意书 (467)--WORD格式-可编辑--14、诊断性刮宫知情同意书 (469)15、阴道后穹隆穿刺知情同意书 (471)16药物引产知情同意书 (472)17、儿科腰椎穿刺术知情同意书 (474)18、儿科骨髓穿刺／活检术知情同意书 (475)19、冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书 (476)20、心包穿刺术知情同意书 (477)21、心导管诊疗知情同意书 (479)22、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (481)--。
囊肿硬化治疗知情同意书
姓名：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历或患者有不适症状时，需B超定位下行囊肿硬化治疗，存在下列医疗风险，待在术前进行告知：
1.麻醉意外。
2.出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命。
3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿，疼痛等症状。
4.血尿，甚至血肌酐轻度升高等。
5.感染、发热。
6.口中有轻度金属味。
7.穿刺失败。
病人和家属已接收医疗风险告知，并同意行囊肿硬化治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
腰椎穿刺术知情同意书模板
5.我理解治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
腰椎穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已经告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要再麻醉下进行腰椎穿刺术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。
医师签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
操作潜在风ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和对策：
医师告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（2）术后可能出现如下危险：化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；中枢神经系统感染；颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；术后低颅压综合征；鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹、严重可出现过敏性休克、死亡。
医院肾穿刺活检术知情同意书模板
医院肾穿刺活检术知情同意书模板肾穿刺活检术知情同意书xx医院肾穿刺活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医⽣已告知我患有，需要在⿇醉下进⾏肾穿活检术。
经⽪肾穿刺活检术是在超声引导下或定位后以穿刺针经⽪取得活体肾脏组织的⼀种检查⽅法，通过肾活检术获取的肾组织将进⾏光镜、电镜及免疫病理检查，为明确临床⼯作中肾脏疾病的诊断提供病理依据并可进⼀步指导治疗。
因此肾活检术对肾脏病的临床⼯作具有不可替代的重要作⽤。
其意义在于以下⼏个⽅⾯：1.明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。
根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗⽅案；2.根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后；3.在某些情况下需要进⾏重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗⽅案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。
⼿术潜在风险和对策医⽣告知我如下肾穿刺活检术可能发⽣的⼀些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的⼿术术式根据不同病⼈的情况有所不同，医⽣告诉我可与我的医⽣讨论有关我⼿术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。
1.我理解任何⼿术⿇醉都存在风险。
2.我理解任何所⽤药物都可能产⽣副作⽤，包括轻度的恶⼼、⽪疹等症状到严重的过敏性休克，甚⾄危及⽣命。
3.肾穿刺技术毕竟是⼀种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越⾼，但并发症仍不可能完全避免。
我理解此⼿术可能发⽣的风险：1)镜下⾎尿或⾁眼⾎尿；2)肾周⾎肿；3)肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出⾎、顽固性⾼⾎压及肾功能衰竭；4)损伤周围脏器、⾎管；5)继发感染；6)疼痛、呕吐；7)穿刺失败；8)术后需要卧床24 ⼩时或更长时间，在个别⾼危患者中可能会并发深静脉⾎栓形成。
4.我理解当发⽣穿刺后出⾎等并发症时，需延长卧床时间，必要时还需要输⾎、甚⾄需要动脉栓塞⽌⾎或⼿术治疗。
囊肿脓肿超声影像引导穿刺术知情同意书
囊肿脓肿超声影像引导穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄住院/门诊号申请科室当前诊断拟活检脏器或者病变活检日期年月日患者因病情需要，具备穿刺活检的习惯症，拟行超声影像引导下穿刺活检术，医生已将本术式的原理、作用、局限性及有关的医疗风险详尽的告知患者或者亲属，具体如下：超声影像引导穿刺活检术是在实时影像监控与引导下实施对体内病变的穿刺，获取病变部位的细胞或者组织材料，为获得病变的病理诊断而应用最广泛的活检术式之一。
但是，作为一种微创的活检术式，仍然存在如下医疗风险的可能：1、取材不成功；尽管成功取材，但获取的材料不能满足做出病理诊断的需求；2、穿刺活检的部位或者脏器出血，可能需要药物止血、输血、介入或者手术止血等，严重时可能危及生命；3、穿刺部位及其邻近脏器、组织的损伤，出现相应的功能障碍，严重时可为不可逆损伤，并需要相应的临床处置；4、穿刺部位或者脏器继发感染，并可能需要局部或者全身抗感染治疗；5、肿瘤穿刺部位、针道、脏器的种植或者转移，并需要后续处理；6、不一致穿刺部位或者脏器存在其特定的风险，如：♢肝脏、脾脏、肾脏及肾上腺：严重出血、腹膜炎、血尿等；♢肺脏、纵膈、心包：气胸、血胸、心包填塞、咯血等；♢胰腺：急性胰腺炎、腹腔腹膜后出血等；♢甲状腺、颈部淋巴结及肿物：出血、窒息、喉返神经损伤声音嘶哑等；♢胆囊、胆道：胆汁性腹膜炎、胆漏等；♢腹膜后、盆腔：严重出血、肿瘤种植等；♢腋窝、四肢：周围神经损伤，出现相应的感受或者运动功能障碍；♢前列腺：一过性菌血症、血尿、直肠出血、急性尿潴留等。
7、其他无法事先预料的医疗风险；我们医务人员将努力通过认确实准备、精心的专业操作，力争成功取材，避免、减少或者减轻发生上述医疗风险，但由于不一致疾病及个体的差异与复杂性，难以完全避免上述医疗风险的发生，一旦发生，也将积极处理，努力减轻医疗风险给患者带来的危害。
患者及其家属已完全懂得上述告知内容，愿意承担上述医疗风险，同意同意本次穿刺活检术，以签字为证。
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书甲方（患者姓名）：______________________ 性别：______ 年龄：______ 身份证号：______________________ 联系电话：______________________ 家庭住址：______________________乙方（医疗机构名称）：______________________ 法定代表人：______________________ 地址：______________________ 联系电话：______________________鉴于甲方经检查被诊断为肾囊肿，乙方具备进行肾囊肿穿刺硬化治疗的条件和技术能力，经甲乙双方充分沟通协商，就甲方接受肾囊肿穿刺硬化治疗事宜达成如下协议：一、病情告知。
1. 乙方已向甲方详细介绍肾囊肿的疾病特点、穿刺硬化治疗的目的、方法、预期效果、可能出现的风险及并发症等相关信息。
甲方对上述内容已充分理解，表示愿意接受肾囊肿穿刺硬化治疗。
2. 乙方告知甲方肾囊肿穿刺硬化治疗并非根治性治疗方法，存在囊肿复发的可能。
二、甲方的权利和义务。
1. 权利。
- 有权了解肾囊肿穿刺硬化治疗的相关信息，包括治疗方案、风险、预后等。
- 在治疗过程中，有权要求乙方的医务人员按照医疗规范进行操作。
- 若对治疗有疑问或不同意乙方提出的治疗方案，有权要求进一步解释或选择其他治疗方法。
2. 义务。
- 如实向乙方提供自己的健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便乙方制定合适的治疗方案。
- 积极配合乙方的治疗安排，包括术前检查、术中配合、术后康复等。
- 按照乙方的要求进行术后护理和定期复查。
三、乙方的权利和义务。
1. 权利。
- 根据甲方的病情和身体状况，制定合理的肾囊肿穿刺硬化治疗方案。
- 在甲方不配合治疗或违反医嘱的情况下，有权终止治疗服务，但应尽到告知义务。
2. 义务。
- 按照医疗规范和行业标准，为甲方提供肾囊肿穿刺硬化治疗服务。
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书甲方：____________________________乙方：____________________________1. 协议目的本协议的目的是明确物业管理费用的分摊原则及其实施细则，以确保物业管理费用的公平合理分配，保障各方的合法权益，并促进物业管理工作的顺利进行。
2. 分摊项目2.1 物业管理费用：包括物业公司提供的日常管理服务费用，如保安、清洁、绿化等。
2.2 维修维护费用：涉及公共区域及设施的维护和修理费用。
2.3 公共设施费用：包括电费、水费、公共设施的运营和维护费用。
2.4 其他费用：包括法律和行政费用及其他双方同意的费用。
3. 分摊比例甲方：%乙方：%3.2 分摊比例根据物业管理合同及实际使用情况进行调整。
4. 支付方式4.1 支付方式：费用通过银行转账或双方书面同意的其他方式支付。
4.2 支付时间：费用应在每月的____号之前支付，具体时间可根据实际情况调整。
4.3 支付账户：甲方账户：____________________________乙方账户：____________________________5. 费用管理5.1 费用核算：物业管理公司应提供详细的费用清单和每月的核算报告。
5.2 费用审计：各方有权对物业管理费用进行审计，以确保费用合理并准确。
5.3 费用调整：如物业费用发生变动，物业管理公司应提前通知各方，并根据新费用标准调整分摊比例。
6. 协议期限6.1 本协议的有效期为____年，自双方签署之日起生效。
6.2 协议期满后，双方可以根据实际情况协商是否续签或终止协议。
7. 违约责任7.1 违约责任：任何一方未按协议规定履行义务，另一方有权要求其承担违约责任，并赔偿因此造成的损失。
7.2 违约处理：违约方应在收到违约通知后____日内纠正违约行为，并支付违约金。
8. 争议解决8.1 争议协商：双方应通过友好协商解决协议履行过程中出现的任何争议。
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书甲方（患者/法定代理人）：【姓名】身份证号码：【号码】地址：【地址】乙方（医疗机构）：【医院名称】地址：【医院地址】鉴于甲方因【病情描述】需进行肾囊肿穿刺硬化治疗，乙方愿意提供该项医疗服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方在乙方接受肾囊肿穿刺硬化治疗的相关事宜达成如下协议：一、治疗内容1.1乙方将根据甲方的病情，采用【治疗方法】为甲方进行肾囊肿穿刺硬化治疗。
1.2乙方确保治疗过程符合医疗规范，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗费用2.1甲方同意支付乙方治疗费用，费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等。
2.2乙方应在治疗开始前向甲方详细说明治疗费用，并取得甲方同意。
三、治疗风险3.1乙方已向甲方充分告知肾囊肿穿刺硬化治疗可能存在的风险和并发症，包括但不限于出血、感染、肾损伤等。
3.2甲方已充分理解并接受上述风险，愿意承担因治疗可能产生的后果。
四、双方权利与义务4.1甲方有权了解治疗过程、费用及可能的风险，并有权要求乙方解释和说明。
4.2乙方有义务向甲方提供真实、准确的治疗信息，并确保治疗过程的安全性和有效性。
4.3甲方应配合乙方的治疗安排，遵守医疗机构的规章制度。
五、争议解决5.1若甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应通过友好协商解决。
5.2若协商不成，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
六、其他6.1本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（患者/法定代理人）：【签字】日期：【日期】乙方（医疗机构）：【盖章】代表：【签字】日期：【日期】肾囊肿穿刺硬化治疗协议书甲方（患者/法定代理人）：【姓名】身份证号码：【号码】地址：【地址】乙方（医疗机构）：【医院名称】地址：【医院地址】鉴于甲方因【病情描述】需进行肾囊肿穿刺硬化治疗，乙方愿意提供该项医疗服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方在乙方接受肾囊肿穿刺硬化治疗的相关事宜达成如下协议：一、治疗内容1.1乙方将根据甲方的病情，采用【治疗方法】为甲方进行肾囊肿穿刺硬化治疗。
肾囊肿穿刺硬化术知情同意书
肾囊肿脱刺软化术知情共意书籍患者姓名性别Fra bibliotek年龄岁
住院号
徐病介绍战治疗修议
临床诊疗：
处理修议：需要正在腰麻麻醒下举止肾囊肿脱刺软化术.
脚术潜正在危害战对于策
以上治疗是对于以上徐病治疗要领之一，有帮于所患徐病的治疗.但是由于医教科教的特殊性战个体好别性，正在治疗历程中及后期有大概出现：1.百般熏染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醒不料；3.宽沉心律得常、心力衰竭等并收症；4.出血；5.周围净器（如胃肠讲、肾盂、神经等）益伤或者脱孔；6.术后肝、肾功能障碍；7.背部痛痛、收热、热战、恶心、呕吐等；8.尿瘘，治疗后血尿，血尿致尿路阻碍致局部继收熏染、局部产死脓肿，宽沉者益伤肾功能；9.囊肿复收；10.术中不料末止治疗；11.药物过敏、里部潮黑、心慌气短等；12.抽液后止蛋黑凝固真验，如蛋黑凝固真验为阳性或者强阳性，则只止脱刺抽液收检，没有成酒粗或者散桂醇凝固治疗；13.囊肿过大需先置管引流后，再两次止软化治疗，置管后大概爆收引流没有畅、引流管脱降；14.患者囊肿与肾盂紧邻，酒粗渗透或者局部肾盂畸形致囊肿与肾盂相通，治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路益伤；15.酒粗刺激引起痛痛诱收心脑血管不料；16.爆收易以预料的、危及患者死命或者致残的不料情况，如
尔明黑尔的支配需要多位医死共共举止.
尔并已得到支配百分之百乐成的许诺.
尔授权医师对于支配与出的病变器官、构造或者标原举止处置，包罗病理教查看、细胞教查看战调理宝物处理等.
尔采用肾囊肿脱刺软化术治疗肾囊肿.
患者或者家属签字签字日期年月日
医死报告
尔已经告知患者将要举止的脚术办法、此次脚术及术后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了患者闭于此次脚术的相闭问题.
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书本协议由以下双方于【签订日期】签订：甲方（医疗机构）：名称：_________________________ 地址：_________________________ 法定代表人：_____________________ 联系电话：_____________________乙方（患者）：姓名：_________________________ 性别：_________________________ 身份证号码：_____________________ 住址：_________________________ 联系电话：_____________________鉴于乙方被诊断为肾囊肿，经甲乙双方充分沟通，乙方自愿接受甲方提供的肾囊肿穿刺硬化治疗服务。
为明确双方权利义务，保障医疗质量和患者权益，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，双方达成如下协议：第一条治疗方案1.1 甲方将为乙方实施肾囊肿穿刺硬化治疗，治疗方案包括但不限于：超声或CT引导下肾囊肿穿刺、囊液抽取、囊腔内注射硬化剂等步骤。
第二条医疗风险与知情同意2.1 甲方已向乙方详细解释肾囊肿穿刺硬化治疗的过程、预期效果、可能的风险和并发症（包括但不限于出血、感染、过敏反应、肾功能损害、囊肿复发等），乙方对此表示充分理解并自愿承担相关风险。
2.2 乙方已阅读并理解甲方提供的《肾囊肿穿刺硬化治疗知情同意书》，并在该同意书中签字确认。
第三条患者义务3.1 乙方应如实提供个人健康信息和既往病史，配合甲方进行必要的检查和评估。
3.2 乙方应遵医嘱，按照约定时间接受治疗，治疗期间遵守甲方的诊疗规定和护理要求。
3.3 乙方在治疗过程中出现任何不适或疑问，应及时告知医护人员。
第四条医疗机构义务4.1 甲方应确保为乙方提供肾囊肿穿刺硬化治疗的医护人员具备相应资质和经验，使用合格的医疗设备和材料。
4.2 甲方应严格按照医疗操作规程进行治疗，保障治疗过程的安全、规范。
腰椎穿刺术知情同意书(范本)-资料整理范本(2022年参考新模板)
腰椎穿刺术知情同意书（范本）-资料整理范本（2022年参考新模板）患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：临床诊断：
患者因以下原因需行腰椎穿刺术：
1、行脑脊髓常规、生化检查，诊断或排除中枢神经系统白血病。
2、鞘内注射药物，预防针和治疗中枢神经系统白血病。
3、诊断其他中枢神经系统感染性及肿瘤性疾病。
4、其他
穿刺可能引起下列不良并发症：
1、注射药物本身具有一定的毒副作用，注射后可能引起轻至中度的恶性、呕吐、
头痛、头晕、发热等症状，以上症状一般为自限性。
2、术后可出现慢性神经毒性反应，如白质脑病、单侧肢体瘫痪等。
3、术中有一定的神经根刺激症状，如闪电样疼痛、下肢酸麻等。
患者白细胞、血小板低下，术后感染、出血。
4、其他。
患者或委托人意见：□同意/□不同意（请选择一项），并签字为证。
患者（受托人）签名：时间：年月日
操作医师签名：时间：年月日
上级医师签名：时间：年月日。
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我授权医师对操作取出的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我选择肾囊肿穿刺硬化术治疗肾囊肿。
患者或家属签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
替代方案：腹腔镜或开腹肾囊肿去顶减压术。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作Байду номын сангаас操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
医生签名签名日期年月日
崇阳康福医院
肾囊肿穿刺硬化术知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
住院号
疾病介绍和治疗建议
临床诊断：
处理建议：需要在腰麻麻醉下进行肾囊肿穿刺硬化术。
手术潜在风险和对策
以上治疗是对以上疾病治疗方法之一，有助于所患疾病的治疗。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在治疗过程中及后期有可能出现：1.各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醉意外；3.严重心律失常、心力衰竭等并发症；4.出血；5.周围脏器（如胃肠道、肾盂、神经等）损伤或穿孔；6.术后肝、肾功能障碍；7.腹部疼痛、发热、寒战、恶心、呕吐等；8.尿瘘，治疗后血尿，血尿致尿路堵塞致局部继发感染、局部形成脓肿，严重者损伤肾功能；9.囊肿复发；10.术中意外终止治疗；11.药物过敏、面部潮红、心慌气短等；12.抽液后行蛋白凝固实验，如蛋白凝固实验为阴性或弱阳性，则只行穿刺抽液送检，不行酒精或聚桂醇凝固治疗；13.囊肿过大需先置管引流后，再二次行硬化治疗，置管后可能发生引流不畅、引流管脱落；14.患者囊肿与肾盂紧邻，酒精渗透或局部肾盂畸形致囊肿与肾盂相通，治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路损伤；15.酒精刺激引起疼痛诱发心脑血管意外；16.发生难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况，如