人因失误的后果-前因追溯表
医疗差错纠纷事故登记本
医疗差错纠纷事故登记本说明：医疗差错纠纷事故登记本是医疗机构建立的一项重要工作制度，用于记录和登记医疗差错及相关纠纷事故的详细信息。
下面是一个医疗差错纠纷事故登记本的示例：-----------年份：_______月份：_______日登记时间：_______档案号：________一、基本信息1.就诊人姓名：__________________________性别：________年龄：______2.就诊时间：__________就诊科室：__________________3.医院名称：______________________特殊科室（如果适用）：___________________4.事故责任医师工号：______________职称：___________二、事故描述1.事故经过：（详细描述事故发生的前因后果，包括患者就诊过程中发生的错误和丢失）_______________________________________________________________2.事故种类：（从以下列表中选择一个或多个适用的事故种类）a)误诊/延误诊断b)可避免的手术失误c)使用了错误的药物或剂量d)医疗器械使用不当e)不适当的麻醉操作f)手术中出现的突发情况g)输血事故h)不合理的医疗处置i)其他（请具体说明）：_________________________________________3.事故后果：（患者伤势严重程度、健康状况变化等）____________________________________________________________ ___三、相关证据和人员信息1.相关医疗记录：（包括病历、医嘱单和实验室检查结果等）____________________________________________________________ ___2.相关人员信息：（记录所有与事故有关的医护人员）a)责任医生姓名：_____________________工号：________职称：_________b)参与医护人员姓名：__________________工号：________职称：_________c)其他：______________________________________________________四、受害者及家属信息1.受害者或其监护人姓名：______________________与受害者关系：____________2.家庭住址：_______________________________________________________五、跟进情况及处理措施1.跟进人员姓名：_____________________工号：___________职称：____________2.处理情况：（描述对事故的初步处理情况，包括任何对患者的赔偿或补偿）____________________________________________________________ ___六、事故评估和改善措施1.事故评估：（描述对事故的评估结果，包括分析事故原因和责任）____________________________________________________________ ___2.改善措施：（描述采取的改善措施，以预防类似事故的再次发生）___七、事故解决情况1.解决方式：（记录最终解决事故纠纷的方式，如调解、仲裁或诉讼等）____________________________________________________________ ___2.结果：（记录解决事故纠纷的结果，包括参与者的满意度等）____________________________________________________________ ___八、登记人员和审核1.登记人员签名：___________________工号：___________职称：____________2.审核人员签名：___________________工号：___________职称：____________九、备注____________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______------------以上是一个医疗差错纠纷事故登记本的示例，主要用于记录医疗差错事件的详细情况、处理过程和解决结果。
安全管理中的人因及纠错措施
PART 02
人因失误的原因分析
生理因素
视觉疲劳
长时间工作导致视觉疲 劳，影响对安全信息的
准确判断。
听觉疲劳
长时间处于嘈杂环境中 ，导致听觉疲劳，可能 忽略重要的安全警告。
身体疲劳
过度的体力消耗导致反 应速度下降，增加操作
失误的风险。
健康状况
身体不适或疾病可能影 响人的认知和行为能力 ，增加失误的可能性。
制定详细的安全操作规程 ，确保员工熟悉并掌握安 全操作技能。
定期进行安全演练
通过定期的安全演练，提 高员工应对突发事件的能 力和自救互救技能。
评估安全训练效果
对安全训练的效果进行评 估，及时发现问题并采取 措施进行改进。
优化工作环境
改善工作条件
优化工作环境，提供良好的工作条件，降低因环境不良导致的人 因失误。
01
通过定期的安全教育培训，提高员工对安全的认识和重视程度
，增强安全意识。
宣传安全文化
02
通过各种渠道宣传安全文化，营造关注安全的氛围，让员工在
潜移默化中增强安全意识。
强调安全责任
03
明确员工的安全职责，加强安全责任教育，让员工认识到自己
在安全管理中的重要地位。
强化安全训练和演练
01
02
03
制定安全操作规程
温度与湿度
不适宜的温度和湿度可能导致身体不适，影 响工作效率和准确性。
噪音干扰
嘈杂的环境噪音干扰人的听觉信息处理，影 响判断和反应。
工作空间布局
不合理的工作空间布局可能导致操作不便或 误操作。
组织因素
培训不足
缺乏必要的安全培训和教育，导致员 工缺乏安全意识和技能。
安全文化缺失
差错事故报表
凉州区中医医院护理差错事故上报表
当事姓名
科别
职称
工作年限
发生日期、时间
上报时间、日期
患者姓名
年龄
性别
住院号
疾病诊断
发现人
差错事故名称：
性质：□差错□严重差错□事故
发生经过及后果
讨论分析
科室整改措施处理意见
护士长签名：
护理部意见
评定意见：
主任签名：
差错、事故的分类及评定标准：
1、差错：凡在护理中因责任性不强、粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。
差错(事故)处理报备表
事件经过：填写说明1： 本表单适用事件、工作差错、违纪违规差错等各类造成公司经济损失的事件。
填写说明2：当事人必须详细以书面形式描述事件经过，包括时间、地点、人物、经过和结果。
填写说明3：当事人必须明确本人存在的差错。
部门负责人需认真审核。
填写说明4：面谈情况：填写说明1：公司相关人员理清事件经过并还原事件真相；填写说明2：明确当事人及相关责任人失职或违规情况；填写说明3：事件损失金额：填写说明1：由财务部门计算损失情况，包括当前的已知损失金额和待确认损失金额。
填写说明2：对于尚无法精确计算的损失金额先预估出金额。
填写说明3：最终确定损失金额：填写说明1：填写说明2：财务部需及时保留好相关损失证据、表单。
处理意见及责任比例：填写说明1：填写说明2：相关人员行政处罚：填写说明1：集团人力资源部审核：填写说明1：审核表格填写完整情况，核对相关负责人责任比例；填写说明1：按明确的负责人责任比例进行处理。
集团财务部审核：填写说明1：审核事件损失金额是否正确、有无遗漏；1、未在归定时间要求当事人内填写事件经过的，所造成的损失由部门负责人全部承担。
2、未进行面谈或未填写面谈记录的，所造成的损失由上一级管理人员全部承担。
3、逾期未在归定时间内确认责任比例的，所造成的损失由总经理全部承担。
差错（事故）处理：特别说明4、对于差错发生后部门未上报，而相关部门如发现部门未上报的必须在第一时间邮件或OA上报至集团，否则后期集团部门发现后将追究相关部门的连带责任。
由责任公司总经理参考《工作差错制度》确定相关人员行政处罚内容。
责任比例必须在事件发生5个工作日内确定并交人力资源备案，逾期未交的由总经理承担全部责任。
差错（事故）处理报备表单：填写说明面谈必须在48小时内完成，当事人及至少2名管理人员必须在场。
事件损失金额上报必须在3个工作日内完成。
对于各类追加的损失额必须在知晓后的24小时内补充填写。
由各公司总经理确定当事人及相关人员的责任比例，并上报副总裁批准；事件在正常上下班时间内发生的，部门负责人必须要求当事人在事件发现当日（24点前）写出事件经过，并签字确认；事件在非正常上下班时间内发生的，部门负责人必须要求当事人在事件发生24小时内写出事件经过，并签字确认；。
民航安全检查人因差错分析
民航安全检查人因差错分析摘要: 确保空防安全的关键在地面，核心在安检，随着时代的发展和安全形势的变化，空防安全的思路已从“反劫机”转换为“确保旅客、航空器和机场安全”，在这其中，安检工作中设施设备等硬件的可靠性越来越高，相反由于人为因素引起的不安全事件所占的比例在持续增长，当今民航飞行事故中有超过70%以上的与人因失误直接相关，而安全检查原因造成的空防不安全事件中，超过90%以上的与安全检查员有关。
人的因素也被称为主要事故因素,因此安检队伍中的关键点--安全检查员的因素已不能被忽视。
关键词：安全检查人因差错人的因素 HFACS目录前言 (3)一机场安全检查的定义及其延伸 (4)（一）国内机场安全检查的定义 (4)（二）美国机场安全检查的定义 (4)（三）机场安全检查定义的延伸 (4)二当前安全检查工作的新特点 (4)（一）安检工作效果的隐性化 (4)（二）工作紧张、责任大 (4)（三）新型违禁物品识别难度大 (4)（四）旅客检查难度增加 (4)（五）社会不稳定因素加大 (4)三人的因素在安全检查工作中的影响 (5)(一) 安检人员人因差错的定义 (5)（二）与人的因素相关的理论 (5)1 SHEL理论模型 (5)1）案例一 (6)2）根据SHEL理论模型原理的分析 (6)3）分析结果 (7)4）引申 (7)2 REASON概念模型 (8)3 HFACS模型 (8)1）HFACS人因差错模型介绍 (9)（三）基于HFACS的安检人员人因差错模 (11)1 安检人因差错因素指标体系 (11)2 案例二 (12)结束语 (16)参考文献 (16)作者简介 (17)前言习近平总书记多次强调，要坚持底线思维，凡事要从坏处准备，努力争取最好的结果。
2014年民航局局长李家祥对首都机场集团的安全工作作出:牢牢坚守空防安全、运行安全、群体性事件“三个底线”的重要指示。
2015年全国民航空防安全会议上，李家祥强调，要站在国家战略和国家安全高度切实盯紧盯住空防安全，顺应国际国内形势变化，打主动仗，进一步把空防安全工作和公安工作落到实处。
人因失误的后果_前因追溯表_沈祖培
ISSN 100020054CN 1122223 N 清华大学学报(自然科学版)J T singhua U niv (Sci &Tech ),2005年第45卷第6期2005,V o l .45,N o .621 377992802人因失误的后果前因追溯表沈祖培1, 王 遥1, 高 佳2(1.清华大学工程物理系,北京100084;2.北京科技大学,北京100083)收稿日期:2004205231基金项目:国家自然科学基金资助项目(70271008)作者简介:沈祖培(19402),男(汉),浙江,教授。
E 2m ail :shenzp @tsinghua .edu .cn摘 要:认知可靠性和失误分析方法(CR EAM )属于第二代人因可靠性分析方法。
该文研究CR EAM 中的追溯分析方法在人因失误事件根原因分析中的应用,对人因失误基本原因的分类和后果前因关系进行归纳、整理和补充,给出了简洁的后果前因追溯表和具体的追溯分析步骤和框架,便于实际应用。
应用于T h reeM ile Island 事故中的一个重要人因失误事件的追溯分析,得出了设计、规程和认知等方面的根原因。
结果表明,追溯分析方法在工业系统人因事故的根原因分析中是实用而有效的方法。
关键词:人因可靠性;追溯分析;认知可靠性和失误分析方法(CR EAM );失误模式;根原因中图分类号:N 945.17;X 913.4文献标识码:A文章编号:100020054(2005)0620799204Con sequen t -an teceden t retrospectivetable for hu man errorsSHEN Zupe i 1,W ANG Ya o 1,GAO J ia 2(1.D epart men t of Eng i neer i ng Physics ,Tsi nghua Un iversity ,Be ij i ng 100084,Ch i na ;2.Un iversity of Sc ience and Technology Be ij i ng ,Be ij i ng 100083,Ch i na )Abstract :T he cognitive reliability and erro r analysis m ethod (CR EAM )is a second 2generati on H um an R eliability A nalysis m ethod .T his paper analysis the roo t causes of hum an erro r using the retro spective analysis m ethod in CR EAM.H um an erro r causes are classified .T he consequent and the antecedent are related fo r generalizedconditi ons .Asi m p leconsequent 2antecedentretro spective table and the p rocess and fram e of the retro spective analysis m ethod are given fo r p ractical app licati ons .T he m ethod w as used in a retro spective analysis of the i m po rtant hum an erro r events in the T hreeM ile Island accident to identify the roo t causes in the designs,p rocedures and cogniti on .T he result show s that the retro spective analysis m ethod is very useful fo r roo t cause analysis in industrial system s .Key words :hum an reliability;retro spective analysis;cognitivereliability and erro r analysis m ethod (CR EAM );erro rmode;roo t causes人因可靠性分析(hum an reliab ility analysis ,HRA )起源于20世纪50年代,到现在已经发展了两代HRA 方法[1,2]。
质量事故追溯表
发现部门发现人：
通知日期通知人反馈概述：机型/零件：
受奖罚人确认：行政人事部经理签发：总经理审批：
确认负责人签字：
奖励：追溯反馈:
上海普利生数码技术有限公司
质量事故追溯表
处罚：
编号： 质量事故名称： 处理结果：
质量事故责任确认：
5、所有质量事故追溯表均由行政人事部保存备档，作为绩效考核的相关依据，所做奖罚将影 响个人月度考评，和年终考核；
6、本表单自二零一一年八月十二日起经总经理签发后生效执行。
流程：1、发现部门填写此单签字后，将其表单原件（不接受邮件处理）交至行政人事部经理处；
2、行政人事部根据质量问题按照追责处罚的四原则给予追溯处理；
3、行政人事部根据质量问题的严重性给予奖罚；
4、由受奖罚人确认、行政人事部经理签发、总经理审批后给予执行处理；。
煤矿事故报告和安全责任追溯制度范本
煤矿事故报告和安全责任追溯制度范本煤矿事故报告范本：1. 事故基本信息：- 事故发生时间：- 事故地点：- 事故性质：- 人员伤亡情况：- 直接经济损失：2. 事故原因分析：- 操作失误：- 设备故障：- 安全管理不到位：- 其他原因：3. 直接责任人员：- 姓名：- 职务：- 责任：4. 事故责任追究：- 直接责任人员：- 处罚类型：- 处罚内容：- 间接责任人员：- 处罚内容：5. 整改措施：- 安全隐患整改：- 培训和教育：- 现场管理改进：- 设备维护保养：6. 事故防范措施：- 加强安全教育培训：- 定期设备检修：- 加强现场管理：- 完善应急预案：安全责任追溯制度范本：1. 范围：- 适用对象：- 适用场所：- 适用时间范围：2. 责任追究程序：- 事故发生后上报：- 事故原因分析：- 责任人员鉴定：- 追究责任：3. 责任追究方式：- 直接责任人员：- 立案调查：- 惩处决定：- 监督检查：- 整改落实：- 间接责任人员：- 提醒告诫：- 追究责任：- 处罚决定：- 整改落实：4. 追究责任的参考依据：- 相关法律法规：- 安全管理制度：- 安全操作规程：- 安全培训记录：5. 追究责任的标准：- 直接责任程度：- 间接责任程度：- 整改落实情况：- 监督检查情况：6. 追究责任后果：- 处罚类型：- 处罚内容：- 记录人事档案：- 整改落实情况：请注意，以上仅为范本，实际中应根据具体情况进行修改和补充。
在制定煤矿事故报告和安全责任追溯制度时，还应充分考虑国家相关法律法规和监管要求。
医疗失误事故处理制度、表格
医疗失误事故处理制度、表格医疗失误是医疗行业中一个重要的问题。
为了确保医疗失误事故能够得到及时、公正、有效的处理，我们需要建立一套完善的医疗失误事故处理制度和相应的表格。
本文档将介绍医疗失误事故处理制度的基本原则、程序和表格的使用方法。
1.公正原则：医疗失误事故处理应当公正、客观、公开，保障受害人的合法权益。
2.及时原则：医疗失误事故应当及时上报、调查和处理，确保及时采取补救措施。
3.效果原则：医疗失误事故处理应当追求最大限度的效果，并对医疗机构和医务人员采取相应的惩戒措施。
4.倾听原则：医疗失误事故处理应当倾听受害人和相关当事人的意见和建议，尊重他们的知情权和参与权。
1.上报与登记：发生医疗失误事故后，相关人员应当立即将事故上报给医疗机构，并做好详细的登记工作。
2.调查与鉴定：医疗机构应当成立事故调查组，对医疗失误事故进行调查和鉴定，查明事实与责任。
3.处理与补救：根据调查鉴定结果，医疗机构应制定处理方案，并采取相应措施进行处理和补救。
4.总结与提升：医疗机构应当及时总结医疗失误事故处理的经验教训，进行相关制度和流程的优化和提升。
1.事故登记表：用于记录医疗失误事故的基本信息，包括事故发生时间、地点、原因等。
2.调查报告表：用于记录医疗失误事故的调查结果，包括事故的经过、责任人等。
3.处理措施表：用于记录医疗机构对医疗失误事故采取的处理措施和补救措施。
4.事故总结表：用于总结医疗失误事故处理的经验和教训，以及提出相应的改进意见。
建立完善的医疗失误事故处理制度和使用相应的表格，对于保障医疗行业的安全和质量具有重要意义。
我们应当遵循公正、及时、效果和倾听的原则，在医疗失误事故处理中确保事故得到妥善处置，并通过总结和提升不断完善制度和流程。
建立完善的医疗失误事故处理制度和使用相应的表格，对于保障医疗行业的安全和质量具有重要意义。
我们应当遵循公正、及时、效果和倾听的原则，在医疗失误事故处理中确保事故得到妥善处置，并通过总结和提升不断完善制度和流程。
特殊侵权行为记忆表格
１、一般情况雇主是被告，雇员可为第三人
２、雇员有故意或重大过失的为共同被告
第三人确定但无赔偿能力时第三人与被帮工人为共同被告
无过错责任
（１）受害人的过错（故意）
（２）第三人过错（故意）
倒置
地面施工
1．在公共场所、道旁或者通道上挖坑、修缮安装地下设施等，没有设置明显标志和采取安全措施造成他人损害的。2．施工人而非建设人承担责任。受损得不包括施工人员的自身损害。
过错推定责任
设置明显标志和采取安全措施，且足以使任何人以通常注意即可避免
特殊侵权行为
说明
归Hale Waihona Puke 原则免责事由举证责任
职务侵权
国家民事责任
无过错责任
糕度危险作业
高压、高空、高压、高速、易燃、易爆、剧毒、放射性
无过错责任
受害人故意
倒置：作业人（受害人故意）
产品缺陷
1.制造者与销售者承担连带责任。（注意不能不能告运输公司，因为与他们没有合同关系，只能由制造者与销售者追偿。）
2.运输者、仓储者对此负有责任的，产品制造者、销售者有权要求赔偿损失。
倒置
建筑物
建筑物或其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物（非堆放物）发生倒塌、脱落、坠落造成他人损害。
所有人或管理人而非所有人承担责任
过错推定责任
证明无过错
倒置
树木
树木指独自成林，或为果园一部分时。
过错推定责任
（１）证明无过错
（２）不可抗力
（３）受害人有过错，所有人、管理人减轻或免除责任
倒置
堆放物
所有人、管理人无过错→公平责任原则
２、雇员故意或重大过失的，雇主与雇员承担连带赔偿责任，雇主承担的有向雇员追偿的权利。
员工工作失误记录表
签字/日期：
处分生效日：
年月日
员工签字：
兴广恒玻璃有限公司
补贴申请表
事件陈述：
2008年7月28日晚，8号台风“凤凰”登陆，为防止公司财务受到损失，公司指派“余根义、林祖安、陈秀军”值班，以应对意外事件及时处理！
特此申请50元/每人的补贴。
申请人：______________
总经理意见：
兴广恒玻璃有限公司
员工工作失误记录表
姓名
江飘
部门
工程市场部
职务
工程开单员
直接上属
林新和
发生时间
2008年8月6日
事件陈述：
客户周金水，订单员4710、5206；下单少开300余平方！
处理意见：
按“工程市场部开单员——工资绩效”第六部分“错单返款：每单返款100元”处理；于2008年7月份其个人工资中扣除。
签字/日期：
责任追究表
对应相关责任人行政处分 事故类别 责任部门 （工段）负 责任班组长 扣30-50分 责任部门（工 责任部门（工 段）负主要责 段）主要负责 安全主管 任管理人员 人 扣20-40分 扣10-20分 扣5-15分
事故直接责 任人
安环处负责人
公司领导
备注
发生轻伤1人责任事故 待岗1-3个月 发生轻伤2人及以上 （年内累计2人及以 上）责任事故
办公会决定
办公会决定
发生3人及以上5人以下 免职处分（2 免职处分（2 免职处分（2年 重伤（含职业病）责任 待岗3 个月 年内不得提 年内不得提 办公会决定 内不得提拔） 事故 拔） 拔） 免职处分（3 免职处分（3 发生1人死亡的责任事 免职处分（3年 / 年内不得提 年内不得提 办公会决定 故（含相关方） 内不得提拔） 拔） 拔）
扣5-10分
扣5-10分
待岗1-3个月
待岗3个月
待岗3个月
待岗1个月
Hale Waihona Puke 扣20分扣10分扣10分
发生3人以下重伤（含 职业病）责任事故
免职处分（1 降职处分（1 免职处分（1年 待岗3 个月 年内不得提 年内不得提 办公会决定 内不得提拔） 拔） 拔）
办公会决定
参照海股政 [2017]126号 文5.3执行 参照海股政 [2017]126号 文5.4执行 参照海股政 承担相应赔 [2017]126号 偿及法律责 文5.1执行 任
医疗错误事件报告表
医疗错误事件报告表I. 事件信息事件编号：请在此处填写事件编号患者信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号：- 电话号码：事件发生时间：请在此处填写事件发生的具体日期和时间报告人：- 姓名：- 职称：- 所在科室：II. 事件详情1. 事件描述：请在此处详细描述医疗错误事件的发生过程，包括但不限于以下内容：- 错误事件的开始和结束时间- 相关医疗人员的行为和决策- 错误事件对患者的影响2. 错误类型：请在此处指明医疗错误的具体类型，例如手术错误、药物错误、诊断错误等。
3. 事件原因：请在此处列举可能导致该医疗错误事件发生的原因，例如人为失误、沟通不畅、工作流程缺陷等。
4. 预防措施：请在此处提出预防类似事件再次发生的建议和措施，例如加强培训、改进工作流程、加强沟通等。
III. 医疗机构反应1. 检讨和改进：请在此处简要描述医疗机构对该医疗错误事件的检讨和改进措施，包括但不限于以下内容：- 设立事件评估小组- 进行错误原因分析- 制定事后处理方案2. 对患者的补偿：请在此处简要描述医疗机构对患者进行的补偿程序和措施，包括但不限于以下内容：- 提供免费治疗或随访服务- 经济补偿或赔偿IV. 事件总结总结：请在此处总结医疗错误事件的教训和启示，以及当事医疗机构在应对和处理该事件过程中的经验和教训。
附件：请在此处列出相关附件的清单，例如医疗记录、检查报告、证明文件等。
以上为医疗错误事件报告表的基本内容，请根据具体情况完善和补充相应信息。
各级管理人员出现安全生产违规行为的责任追究表
8、对安全监察（检查）人员提出的安全隐患未按要求整改或抵制整改的；
警告
9、发生事故后，迟报、漏报、谎报、瞒报的。
记过
相关责任人员
1、因方案设计、作业规程、安全技术措施审查不严格、不认真，造成技术指导上出现失误而发生安全事故的；
记过
2、需要论证的专项施工方案未按规定论证、审批，或擅自变更设计、未按方案施工的；
记大过
3、在抢救事故过程中，出现出动不及时、未按通知的事故性质携带全救援装备、施救方法不当、贻误抢救战机以及其它失误的；
记过
说明：以上人员的安全生产违规行为经济处罚执行《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令 第493号）。
记过
3、破坏安全生产设备设施而造成严重后果的；
记过
4、违反劳动纪律，玩忽职守、失职渎职或者违章指挥，强令职工冒险作业造成事故，且性质严重或行为恶劣的；
记过
5、值班人员、班组长和当班管理人员未认真履行在遇到险情时第一时间下达停工（停产）撤人的。
记过
6、有安全生产违规违法行为，尚未造成严重后果的；
警告
7、违反劳动纪律，玩忽职守或者违章指挥，强令职工冒险作业，未造成事故的；
撤职
4、阻挠安全管理人员监督监察（检查）或对安全管理人员打击报复的；
记大过
5、公司要求停工整改时，拒不执行的；
记过
6、未认真履行公司带班（值班）制度的。
警告
各级管理人员及职工
1、对违反国家法律法规规定构成犯罪，而被国家司法机关追究法律责任的；
开除
2、对违反公司安全生产管理制度，经多次教育而不改正的；
各级管理人员出现安全生产违规行为的责任追究
人 员 类 别
推荐-公司董事会决策失误个人责任追溯制度 精品
公司董事会决策失误个人责任追溯制度第一章总则第一条为维护出资人权益，确保国有资产保值增值，促进集团公司董事会(以下简称董事会)对重大事项进行科学、谨慎决策，减少重大决策的失误，依照集团公司委派(委任)出资人代表管理办法、集团有限公司章程和集团公司董事会议事规则等，制定本制度。
第二条本制度适用于董事会因决策失误给集团公司造成重大经济损失时对董事个人的责任界定和追溯。
第二章董事在行使决策权方面的权利与责任第三条董事有权就会议审议的议题按规定的程序充分发表个人意见，并可在按规定的方式进行表决时充分体现个人的意愿。
第四条董事不干预集团公司经理层的工作，但发现经理层的工作出现有违背董事会的决策或有可能导致重大经济损失时，有权提议召开董事会临时会议，以使董事会决策得到正确执行或避免重大经济损失。
第五条董事有权就董事会表决时个人表示反对或弃权的事项直接向出资人反映。
第六条董事的意见具有独立性。
董事对在董事会进行决策表决时表示的意见负有与正确执行决策后形成的效果相关的责任，即对成功的决策表示弃权或反对的董事无“功”，对失误的决策表示同意的董事有“过”。
第三章董事的义务董事在对出资人负责的前提下，负有对集团公司的事业保持忠诚、，恪守信用的义务，不得出现有违背集团公司利益的个人行为，不得利用职权和工作上的便利谋求个人私利。
第四章董事的担责第七条如果董事会形成的决议出现有违反法律、法规、公司章程的情况并导致严重后果的，在表决时表示同意的董事要担责。
第八条如果董事会审议同意或审定的提案导致集团公司造成了重大的经济损失或形象等利益损害时(不可抗力因素除外)，在表决时表示同意的董事要担责。
第九条未经董事会授权，任何董事不得以董事会或董事的名义进行个别事项的具体决策。
如发生此行为引起失误，该董事要担责。
第五章董事的免责第十条在董事会研究的任何议题所形成的决议或结论出现失误的情况下，在表决时表示异议并记载于会议记录的董事，可不承担责任。
事故致因理论分类图表
无数次意外必然导致重大事故的发生;人的不安全
行为和物的不安全状态
事故是一种不正常的或不希望的能量释放
控制能量\控制能量转移
系统安全管理的理论和方法体系:Management oversight and 人的失误\系统故障
risk tree(能量释放理论和人的失误件有关
二组问题,三个心理学成分,6个问题
闭锁等 二组问题:危险的构成\危险的放出.三个心理学成分:对事件的感
知\对事件的理解\行为响应
靠近伤害点的措施可以消除危险状态影响,靠近上游的
前导性事件\潜在
措施可以消除危险源本身
事故因素
一系列的失误导致一系列的变化,一系列变化同时导致 重点关注下列状态的差异:对象物\防护装置\能量等;人员;任务\
控制人的不安全行为
控制物的不安全状态 各个要素分别控制:加强管理,长期政策控制基本原因, 直接消除直接原因,减少人员接触,减低事故损失
职业适应性选择:选择合适的员工 创造良好的行为环境和工作环境 加强教育\培训,提高员工素质:文化素质\专业知识技能\安全知 识技能 严格管理:健全的组织机构
间接原因:技术原因\教育原因\身体原因\精神原因;基本原因:管 理原因\学校教育原因\社会或历史原因
Surry模式示意图
France
绘制造成事故的前导事件逻辑关系与时间关系网络
与事故树相类似的逻辑关系图,系统地反向追溯
变化被看成是一种潜在事故致因;并非所有的变化都是有害
的;事故的发生往往是多重原因造成的,包含着一系列的变
化-失误链
将事故看成由相继事件过程中的扰动开始,以伤害或损坏为 扰动理论Perturbation;引起事件的人或物称为行为
事故因果连锁模型:管理是事故因果链中一个最重 要的因素 现场失误的背后是由于企业领导者及事故预防工 作人员的管理事物造成的
交通事故过错行为及事故分类表
附录：
当事人过错行为及事故分类表
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关于“附录”的说明：
1．“附录”包括：交通事故分类和过错行为分类。
各条内容由序号，法律、法规代码以及过错行为的表述组成。
2．“附录”中条文的编码排列顺序依次为：序号，法律、法规代码。
3．法律、法规代码中的前两位数字系指相关的法律、法规的代码。
其中“10”表示《中华人民共和国道路交通安全法》，“20”表示《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》，“30”表示《北京市实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》。
4．法律、法规代码第三至第六位数字，系指相关法律、法规的条、款、项。
例如：“305511”系指《北京市实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第五十五条第一款第一项。
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医疗差错事故登记本
医疗差错事故登记本一、引言医疗差错，这个词听起来有点儿刺耳。
可在现实中，它却是一个不容忽视的问题。
我们总是希望医生是无所不能的，能把我们从病痛中解救出来。
可事实是，医生也是人，会犯错。
我们今天就聊聊医疗差错事故登记本的重要性。
1.1 了解医疗差错先说说医疗差错的概念。
医疗差错，就是在治疗过程中，因不当行为或疏忽导致的错误。
这不仅仅是一个简单的失误。
它可能导致患者的病情加重，甚至威胁生命。
这种情况，听起来就让人心里一紧。
许多人在医院里求医，满心希望能得到救治，却因为这样的小失误，反而落入了更大的麻烦中。
1.2 差错的后果差错的后果可大可小，轻则患者需要重新接受治疗，重则可能造成严重的健康问题。
有时候，患者的家属甚至因此对医院产生不信任。
这种不信任就像一根刺，扎在每一个医务工作者的心里。
毕竟，医护人员的初衷是为了帮助他人，而非制造麻烦。
二、登记本的意义2.1 透明化的重要性医疗差错事故登记本的存在，首先是为了透明化。
把每一次差错记录下来，让所有人都能看到。
只有这样，才能真正意识到问题的严重性。
比如说，某个医生在某次手术中使用了错误的药物，如果没有登记，后续的医务人员可能还会犯同样的错误。
透明化就像是一面镜子，照出每一个细节，让人无法忽视。
2.2 学习与改进其次，登记本也是一个学习和改进的工具。
每当发现问题，相关人员都可以查看以往的记录，从中吸取教训。
这样一来，大家都能避免重复犯错。
可以说，登记本是一个不断学习的过程。
正如“前车之鉴”，通过对过往差错的分析，我们可以走得更加稳健。
2.3 提高医疗质量再者，医疗差错事故登记本有助于提高整体医疗质量。
通过对数据的分析，可以找出潜在的风险点，进而制定相应的预防措施。
这就像是给医院装上了一个“安全带”，确保患者在治疗过程中更有保障。
最终，医生、护士和患者之间的信任关系也能随之增强。
三、实际案例分析3.1 案例回顾我们来看看一个真实的案例。
某医院一位年轻的医生在给患者开处方时，误将一种药物的剂量开错了。
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08 操作受限制 0= 信息模糊或不全 18 操作不可行 1= 标记错误 38 通讯联络失败 3= 信息丢失或错误 48 维修失败 4= 不完善的质量控制 4% 管理问题
代码
42 4, 58 5= 68 78 7= 7% 72
名称 设计失败 不完善的任务分配 技能培训不充分 知识培训不充分 不良的周围环境 过分需求 不适当的工作地点 不充分的班组支持 不规律的工作时间
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人因失误的后果 前因追溯表
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关键词G人因可靠性6追溯分析6认知可靠性 和 失 误 分 析 方 法 !"#$%&’6失 误 模 式 6根 原 因
中图分类号G# D(’B$CFP D$+B( 文 章 编 号 G$%%%&%%’(-*%%’.%>&%CDD&%(
文 献 标 识 码 GQ
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沈祖培8等: 人因失误的后果 前因追溯表
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名称 错过观察 错误辨识 诊断失败 推理错误 决策失误 延迟解释 不适当的计划 计划目标错误 记忆错误
代码
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名称
代码
名称
分心 绩效波动 不注意 生 理 >心 理 紧 张 功能性缺陷 认知方式 认知偏好 设备失效 不完善的规程
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人 因 万可方靠数性据分 析 -56J73+<A27,2A2N-737A-121= 0.Q.起 源 于 *%世 纪 ’%年 代=到 现 在 已 经 发 展 了
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本文在研究 ).IQ/ 追溯分析方法的基础 上= 经 过 归 纳 和 补 充 =给 出 了 追 溯 分 析 的 具 体 实 现 方 法 = 并应用于 05+<</2A<!1A73O-三哩岛.事故中某个人 因 失 误 事 件 的 追 溯 分 析 =得 到 了 具 体 的 根 原 因 H
x 失误模式和前因分类
本 文 对 这 些 链 表 进 行 归 纳 $整 理 和 补 充 #给 出 了 一个后果 前因追溯表#如表 =所示&表中每一行以 某一前因类别作为后果#列出可能的一般 前因@第 % 列 中 用代码表示A和 具 体 前 因 @第 2列A#表 示 后 果 前 因 链 组 &具 体 前 因 直 接 表 示 根 原 因 #一 般 前 因 可 作 为 后果#在 表 内 找 到 相 应 的 行#连 接 到 下 一 个 后 果 前因 链 组#如 此 继 续 追 溯#可 得 到 一 系 列 后 果 前 因 链& 表 中 的 +8$+=$+%$48$4=$4%$42$4,$ 68代表的前因作为后果#没有明确的前因&表 %给 出了 各失误 模式 可 能 的 多 种 前 因#表 =和 表 %形 成 了以失误模式为起点的追溯分析根原因的依据&
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本 原 因 称为!前 因"#分为!与 人 有 关 的 前 因 "$!与 技 术有关的前因"和!与组织有关的前因"%大类&这 % 方面原因的组合导致人因失误的发生&其中与人有 关的前 因 分 为 !’ 观 察"$!(解 释 "$!)计 划 "$!* 与 人 的 临 时 性 功 能 相 关 "和 !+与 人 的 永 久 性 功 能 相 关",类-与 技 术 有 关 的 前 因 分 为 !.设 备 "$!/ 规 程 "$!0 临 时性的 界 面 问 题 "和 !1永 久 性 的 界 面 问
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).IQ/ 方法中将引起人因失误事件发生的基
收 稿 日 期 G*%%(&%’&+$ 基金项目G国家自然科学基金资助项目 -C%*C$%%E. 作 者 简 介 G沈 祖 培 -$D(%&.=男 -汉 .=浙 江 =教 授 H
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清 华 大 学 学 报 @自 然 科 学 版A
摘 要G认知可靠性和失误分析方法!"#$%&’属 于 第 二 代 人 因 可 靠 性 分 析 方 法(该 文 研 究 "#$%& 中 的 追 溯 分 析 方 法在人因失误事件根原因分析中的应用)对人因 失 误 基 本 原 因的分类和后果 前因关系进行归 纳*整 理 和 补 充)给 出 了 简 洁 的 后 果 前 因 追 溯 表 和 具 体 的 追 溯 分 析 步 骤 和 框 架)便 于 实 际应用(应用于 +,-..&/0.120345事故中的一个重要人因 失 误 事 件 的 追 溯 分 析)得 出 了 设 计*规 程 和 认 知 等 方 面 的 根 原因(结果表明)追溯分析方法在工业系统人 因 事 故 的 根 原 因分析中是实用而有效的方法(