《病历书写规范》PPT课件

内 容二
住院病历书写 要求及内容
住院病历
住院病历
住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问 诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料 归纳分析书写而成的记录。
入院记录
一般ห้องสมุดไป่ตู้目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出 生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时 间、病史陈述者。逐项填写，不可空缺。
足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。 记录计划生育措施。
采用月经式来表示： 初潮年龄 行 经 期 天 数 末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期天数
家族史
1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有 无与患者类似的疾病；如已死亡，应记录死亡 原因及年龄。 2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾 病。 3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友 病等。
病历
病历书写
门（急）诊病历
住院病历
门诊病历首页 病历 记录 化验单
医学影像检查资料 等。
住院病案首页、住院病历、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告）、
医学影像检查资料、特殊检查（治 疗）同意书、手术同意书、麻醉记 录单、手术及手术护理记录单、病 理资料、护理记录、出院记录（或 死亡记录）、病程记录（含抢救记 录）、疑难病例讨论记录、会诊意 见、上级医师查房记录、死亡病例 讨论记录等。
基本要求
病历书写基本要求—4
病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认 真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表 格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页 数均需填写齐全。
基本要求
病历书写基本要求—5
各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病 名称应加引号“***”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际 疾病分类”（ICD-10）书写。其未列出的我国地方病须使用通用 的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统 一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCl），不可写不恰 当的简称，如“支扩、高心”等。
防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。
入院记录 系统回顾
主要是各系统特有症状，如既往得过某 种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、 记述所患疾病特征与诊断，用病名须加引号 “ ”。
内容包括： 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、
造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌 肉骨骼系统。
基本要求 病历书写基本要求—6 计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
基本要求
病历书写基本要求—7
诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排 列，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能 的包括病因、病理和病理生理的诊断。
1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入 院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。
基本要求
病历书写基本要求—1
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份 病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外） 。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑 色的圆珠笔。
基本要求
病历书写基本要求—1
病历书写应当使用中文或医学术语（部分可用外文缩写） 。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确 无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文 字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的 规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。
入院记录
主诉
促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。
“症状（或体征）+部位+时间”
1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部的病变性质， 与入院诊断相呼应。 2、主诉不能忽略时间概念。 3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用 病名，若要写入病名须用引号。 4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 5、字数一般不超过20字。 6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的 患者，可按照相关实际情况记录主诉。（与教材一致）
入院记录 个人史
出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、 酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚姻史
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女 状况、性生活情况。
入院记录
月经史、生育史
初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次 月经时间（或闭经年龄）等情况。记录月经量、 颜色，有无血块、痛经、白带等。
基本要求
病历书写基本要求—2
各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按 “年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注 明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如 上午三时记为3：00，下午三时记为15：00。
基本要求
病历书写基本要求—3
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 ，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重 点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过 程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写基本规范
病历书写
01 病历书写基本要求 02 住院病历书写要求及内容
内 容一
病历书写 基本要求
病历
病历
是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科 学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护 理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。
入院记录
患者本次疾病的发生、演变、诊疗等 现 病 史 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括： 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、
发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。 现病史时间与主诉时间应一致。
入院记录
既 往 史 患者过去的健康和疾病情况。
内容包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预
2、若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不 一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。
3、若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月 、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。
基本要求
病历书写基本要求—8
凡药物过敏史者，应在病历及首页药物过敏栏 内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏史者， 应在栏内写“未发现”。