脑卒中患者管理卡与随访表

□感觉障碍□左侧肢体瘫痪□共济失调□昏迷□右侧肢体瘫痪
mRS评分
脑卒中危险因素
□高血压□糖尿病□高脂血症□吸烟□心脏疾病□酗酒□颈动脉狭窄
□脑卒中史□TIA□其他
CT检查结果
MRI检查结果
脑卒中分类
□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑血栓形成□脑栓塞;腔隙性梗死
□分水岭脑梗死□未分类脑卒中
脑卒中部位
□大脑半球左侧□大脑半球右侧□脑干□小脑□不确定
生活自理能力
□完全自理□部分自理□完全不能自理
康复治疗的方式
□按摩 □针灸 □运动训练 □其他方式
生活行为
吸烟情况
（支/天）
饮酒情况
（两/天）
运动频率
（次/周）
每次持续时间
（分钟/次）
体检结果
身高
CM
体重
Kg
腰围
CM
血压值
/mmHg
空腹血糖
mmol/L
肢体功能
恢复情况
□好 □一般 □差
此次随访分类
□控制满意 □控制不满意
随访方式
□门诊 □家庭 □电话 □其他
脑卒中类型
□蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑血栓形成 □脑栓塞 □腔隙性梗死 □分水岭脑梗死
□未分类脑卒中
脑卒中部位
□大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □脑干 □小脑 □不□确定
目前症状
□嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言蹇 □智力障碍 □其他症状
个人病史
□冠心病 □高血压 □高脂血症 □糖尿病 □无
□针灸□康复锻炼□外科或介入手术治疗
治疗酒量或戒酒□减少膳食脂肪□减轻体重□有规律体育运动□放松精神□心理指导□未采取措施
是否终止管理
□是□否
终止管理日期
终止理由：□死亡□迁出□失访□拒绝
脑卒中患者随访表
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
随访日期
年 月 日
生活自理能力:
□完全自理□部分自理□完全不能自理
体检结果
身高CM
体重Kg
BMIkg/m2
腰围CM
血压值/mmHg
空腹血糖mmol/L
高密度脂蛋白mmol/
低密度脂蛋白mmol/L
胆固醇mmol/L
体检时间
L
用药情况
用药名称1
使用方法
用药名称2
使用方法
用药名称3
使用方法
服药依从性
□规律□间断□不服药
特殊治疗
脑卒中患者管理卡
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
管理卡编号
管理组别
□mRS 0-2□mRS 3-4□mRS 5
发病时间
诊断医院
病例来源
□从上级医院出院后或转入，进一步康复治疗□卒中后长期随访
家族史
□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答
就诊时症状
□头疼□呕吐□意识障碍□眩晕□癫痫□构音障碍□失语□面瘫
□不良反应 □并发症
本次随访
医生建议
下次随访
时间
随访医生签名
脑卒中并发症情况
□褥□疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
新发卒中症状
□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 □构音障碍 □失语
□面瘫 □感觉障碍 □左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪
其他新发
卒中症状
用药情况
药物名称1
用法
药物名称2
用法
药物名称3
用法
服药依从性
□规律□间断□不服药