尿毒症患者血液透析前后凝血与纤溶系统的异常改变

尿毒症患者血液透析前后凝血与纤溶系统的异常改变

滕　琰1,赵　岩2综述;薛武军1审校

(11西安交通大学第一医院血液透析中心,陕西西安710061;21哈尔滨医科大学第二临床医学院,黑龙江哈尔滨150080)

摘要:尿毒症患者存在着凝血与纤溶系统的异常改变,血液透析可以使这种变化更加明显。高凝状态及随后发生的纤溶亢进可以降低维持性血液透析患者的透析质量,对患者的生存质量及长期存活产生影响。本文就这一改变的发生机制、研究现状、对患者的影响、临床指标,及改善措施进行综述。

关键词:血液透析;尿毒症;高凝状态中图分类号:R69215 文献标识码:A 文章编号:1004-5775(2001)10-0733-02

Abnormal Changes of Coagulation and Fibrinolysis System in

U remic P atients during H emodialysis

TE NG Y an ,ZH AO Y an ,X UE Wu 2jun

(Center of Hemodialysis ,First Hospital of Xi ’an Communication University ,Xi ’an 710061,China )

Abstract :There are abnormal changes of coagulation and fibrinolysis system in uremic patients with chronic renal failure ,which are increased

during hem odialysis.Hypercoagulability and consequent enhanced fibrinolytic activity could reduce the hem odialytic quality of patients and affect the living quality and long term survival of them.This paper had reviewed the on the focus of mechanism ,study condition in present ,the effect to patients ,clinical indexes and im proving measures of the changes.K ey w ords :Hem odialysis ;Uremia ;Hypercoagulability

作者简介:滕琰(1973-),女,汉族,主治医师,硕士研究生。

尿毒症患者存在着高凝状态和出血倾向,早已被大家一

致认同〔1〕

。近几年,已有越来越多的研究表明,当患者进入维持性血液透析阶段时,透析过程可以使这种变化更加明显。由于高凝状态和随后发生的继发性纤溶亢进及血小板活化可以导致出血、血管通路堵塞及血栓相关并发症,而且抗凝剂的应用还可进一步增加出血的危险。因而,血液透析(H D )对尿毒症患者止凝血状态的影响越来越受到关注。1　尿毒症的出、凝血紊乱机制

尿毒症患者常常存在止、凝血功能的异常,临床上表现为出血倾向或易并发血栓形成。其发病机制涉及止凝血过程的多个环节,可能的原因有:贫血、血小板功能异常、尿毒素的潴留、凝血机制的异常。近来的研究还发现,尿毒症患者氮氧化

物(Nitric OX ide ,NO )的过度合成也可能与其出血倾向有关〔2〕

。111　贫血

尿毒症患者均伴有不同程度的肾性贫血,贫血可以导致运输到血管壁的血小板数减少,并可能通过血液流变学的改变来影响血小板与血管壁的相互作用。临床研究还表明,尿

毒症患者的出血时间(BT )与血细胞比容(HCT )呈负相关〔3〕

。经输血或促红细胞生成素(EPO )治疗纠正贫血后,可以改善血小板聚集功能,缩短BT ,明显减轻出血症状。112　血小板功能障碍

血小板的主要功能是参与凝血机制,其数量减少及功能异常均可导致凝血功能障碍,发生出血。血小板膜糖蛋白Ⅰb 、Ⅱb/Ⅲa (G p Ⅰb 、Ⅱb/Ⅲa )分别是血小板粘附聚集的分子基础。尿毒症时血浆中存在某些血小板抑制因子,加之血中毒性代谢产物的积聚,导致血小板膜结构组成和功能发生改变〔4〕。因而,多数报道认为,血小板膜糖蛋白的异常是血小板

功能低下的原因和病理基础〔5〕

。

113　尿毒素及其他毒性代谢产物的积聚

已有资料表明,一些小分子量物质,如胍基琥珀酸、酚酸等尿毒素能够抑制血小板第3因子的激活及血小板的聚集;中分子量物质能抑制血小板释放花生四烯酸、血清素,并刺激内皮细胞合成前列环素,显著抑制血小板的粘附和聚集,引起

出血〔6〕

。114　凝血机制异常

尿毒症患者可有多种凝血机制异常,研究发现其血浆中

抗凝酶Ⅲ(AT -Ⅲ)和蛋白C 的活性下降。AT -Ⅲ和蛋白C

是体内最重要的生理性抗凝物质,AT -Ⅲ能抑制凝血酶及多种凝血因子,维生素K 依赖的蛋白C 系统能抑制因子Ⅴ、Ⅷ,它们的降低将引起体内抗凝血作用减弱,使患者有发生出血栓的危险。尿毒症患者还可观察到纤溶酶原活化抑制因子及

抗纤溶酶的活性增加〔7〕

。2　血液透析对尿毒症凝血纤溶系统的影响机制

目前,大家一致认为血液透析对尿毒症患者,包括血小板功能在内的凝血纤溶系统有显著影响,但是血液透析能否改善患者的血小板功能一直存在争论。有人认为,虽然透析并不能使尿毒症患者的出血时间及血小板功能障碍得到完全纠正,但随着透析过程中部分毒性物质的清除,血小板功能可获

得部分改善〔8〕

。同时,也提示一些透析难以清除的毒素,如前面提及的NO 可能在尿毒症出血中起重要作用。也有人认为,血液透析可使部分血小板活化,从而诱导其余的血小板对聚集剂产生某种程度的脱敏状态,导致血小板功能降低。因

而,透析后血小板功能无明显改善甚至降低〔9〕

。

血液透析对凝血纤溶系统的影响,还表现在再原有的止、凝血机能紊乱的基础上,由于血透过程中血液成分与异己物质透析膜直接接触,激活内源性凝血途径及血小板,并激活补体导致组织缺氧,血管内皮损伤,从而使凝血酶形成增多〔10,11〕。此外,在透析早期,血小板及补体的活化、动脉血氧分压降低,引起的低氧血症可直接引起组织型纤溶酶原激活