体外震波碎石告知书
体外震波碎石告知书
沂蒙肾病专科医院体外冲击波碎石知情同意书患者姓名：性别：年龄：住址：联系电话：诊断及治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。
为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。
治疗目的：击碎结石便于排出。
治疗成功率：目前体外冲击波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上。
一、体外冲击波碎石在一般情况下是安全的，但也有可能出现下列情况，请详细阅读：1、如果结石坚硬，可能会导致结石不能被击碎及排出等。
2、碎石过程中、碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐、发烧等现象。
3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。
4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻及尿道梗阻，严重时可引起肾功能损害。
5、少数病人碎石后可能引起该病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。
6、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
7、我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。
8、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。
9、经本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。
10、其它无法预知的意外风险。
我已经认真听取了医生对病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解，经慎重考虑，我同意接受该治疗，如出现上述情况不得与院方纠缠及无理取闹，积极配合医生的指导或治疗，并自愿承担全部风险及治疗费用。
二、体外震波碎石的注意事项：1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。
2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。
3、如病人连续两月未到我院治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。
4、碎石病人如有争议，应以县级及以上医院的B超、X光检查单为准；治愈后需于45天内复查，否则视为治愈。
体外冲击波碎石(SWL)同意书
XXXXX医院
体外冲击波碎石（SWL）同意书
患者姓名：性别：年龄：岁；
临床诊断：；
拟碎石部位：结石大小：；
因结石表明粗糙尖锐、嵌顿部位水肿、感染等情况，体外冲击波碎石术中及术后可能出现局部轻微疼痛、尿血、感染、发热、较大碎裂石块下行再次诱发急性肾绞痛等症状发生，要求患者于术后积极配合临床医生对症处治，应注意以下事项：
1、SWL术后应大量饮水，量约2500ml至3000ml，并多运动，以促
进碎石块下行并排出体外；
2、SWL术后忌饮酒及辛辣食物，忌高钙类食物如虾皮、花生、豆腐、
奶酪等，忌酸性饮料如可乐、雪碧等；
3、SWL术后应积极配合医生使用抗菌素以防止感染。
任何性质的结
石SWL术后都有潜在感染可能，拒绝配合医生用药造成的后果请
自行负责，我院不负责免费二期碎石；
4、SWL术后应积极配合医生使用解痉剂、肌松剂、中药等药物治疗，
以消除水肿、促进解释下行并排出体外。
拒绝用药者请自行负责；
5、SWL术后可能有血尿发生，患者不必紧张，一般一至三天内症状
会自行消失；
6、SWL术后可能有较大结石碎块再次诱发急性剧烈疼痛，如遇此种
情况，请及时到医院紧急处治；
7、SWL术后十天左右（不超过两周）应到院行B超及腹部平片等手
段复查该部位碎石疗效情况。
如若不来院复诊，视为该部位结石
于壹期碎石成功并排出体外，我院不再负责免费二期碎石。
以上事项医生已于SWL术前告知患者本人，并请患者认真阅读后签字确认。
患者签字：年月日医生签字：年月日。
碎石知情同意书
1.全身出血性疾病不宜碎石。
2.妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发的脑血管疾病、心力衰竭及严重的高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
3.传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
4.糖尿病患者病情未控制的不宜碎石。
5.血尿：治疗后出现血尿时正常现象，必要时需要输液并用止血药物。
6.绞痛：排石过程中结石颗粒梗阻于输尿管狭窄处，可用解痉药物对症处理。
7.发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
8.皮肤红斑：个别病人会出现皮下出血பைடு நூலகம்，一般不用处理。
9.内脏损伤：肾周围及肾膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
10.结石不宜破裂：需多次碎石治疗（如结石过大）。
11.结石不能破裂：需改行其他方法碎石或手术切开取石。（如结石与组织粘连等）
病人或病人家属意见：我已经了解了我的病情及体外冲击波碎石术同样接受体外冲击波碎石治疗。
病人签字_________（或）病人家属签字__________
年月日
太和医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等。
体外冲击波碎石治疗知情同意书
体外冲击波碎石治疗知情同意书体外冲击波碎石技术是治疗泌尿系统结石的安全有效方法，是一种较为成熟的技术，虽然其创伤较小，但治疗后仍存在一定的风险及并发症。
现告知如下：
1、偶发引起心律失常或者加重原有心脏疾患；
2、不适感如疼痛不适、恶心、呕吐等，严重时终止治疗；
3、血尿：部分患者治疗后发生，一般无须处理，2-3天后可自行痊愈，必要时及时来院就诊；
4、胃肠痉挛，肠壁水肿，消化道出血；
5、治疗后，碎石堆积于输尿管引起“石街”，导致输尿管梗阻、肾积水等；
6、输尿管结石者，治疗后瘢痕愈合造成输尿管狭窄，输尿管水肿，变硬，特别是多次碎石输尿管同一部分后，可能加重梗阻；
7、输尿管结石过大，输尿管易断裂，需急诊手术治疗；
8、由于结石过硬，结石不易碎，须再次进行碎石治疗；结石不能碎裂即碎石失败，须改行内窥镜或手术切开取石；
9、少数病人碎石后出现尿路感染、发热等症状，应及时抗感染和住院治疗。
10、X线引起的轻微放射性损伤，一般是可逆的；
11、术后如出现高热不退，需来院治疗；
12、结石复发。
13、其它
患者：上述情况我已充分获知，同意接受体外碎石治疗并签署该同意书。
患者签名：
医生签名：
日期：年月日。
碎石知情同意书
曲阳县第二中心医院
体外冲击波碎石术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：电话：
结石部位：结石数目：结石大小： cm 肾积水： cm 输尿管扩张： cm 血尿：体外冲击波术是利用体外产生的冲击波粉碎体内的结石，使之随尿液排出体外，是治疗结石的首选方法。
患者进行碎石治疗，由于个体差异，病情差异及对冲击波治疗的敏感性不同，在碎石治疗过程中或治疗后，可能出现如下情况：
1.碎石术时可能有轻微的疼痛；
2.碎石术后可能出现不同程度的
血尿；3.皮肤出现发红现象；4.肾结石较大者可能出现石阶现象；
5.碎石效果不佳；
6.需多次碎石术；
7.输尿管结石时间过长引起
重度肾积水者，碎石术后可能出现患肾萎缩；8.其它。
在体外冲击波碎石过程中，我们会认真负责，精益求精，仔细操作，严密观察，尽量避免意外情况发生，一旦出现意外情况，我们会采取有效措施及时处理。
患者及家属应予配合，并同意承担一定的风险和相关责任。
患者及家属请仔细阅读上述告知书，要求或同意体外冲击波治疗，请在指定位置签字。
患者或家属签字：
年月日。
体外碎石术知情同意书
手术潜在风险和对策：
医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下：
1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。
7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
2、可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。
3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。
4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。
5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。
6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________
年 月 日
_________医院
体外冲击波碎石术（别：
年龄：
病历号：
体外冲击波碎石同意书
体外冲击波碎石治疗同意书为更好地为病人治疗与服务，解除病人的后顾之忧，就以下几点告知病人：
一、患者在做碎石治疗前，须进行“B”超或X光线检查，如：肾功能，凝
血功能，血、尿常规等，明确结石所在部位、大小、数目，并将检查结果交医生留存作为治疗依据。
二.病人结石情况如下：结石部位：________________________大小及数目__________.
按规定收取碎石费用_______元，发票号：____________。
如病人未按预期付款，将
不再治疗，并不退所交碎石费。
三、如病人连续两月未到专科治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。
四.碎石病人以县级及以上医院的“B”超.x光检查单为准；治愈后需于
45天内复查，否则视为治愈。
五.碎石治疗有可能出现以下并发症，需配合药物或其它治疗手段，费用需要自理：
1、血尿.血便.咳血.乏力.疼痛.食少；
2、梗阻（输尿管石巷）、尿路感染、发炎、肾功能减退：
3、肾周或包膜下血肿：
六、由于结石的大小、多少、位置、硬度及个体差异等原因，有的病人需多次碎石。
不同的患者碎石次数、排石时间、每次排石量有所不同。
有90 %的病人三个月内排出结石，但可能还有10%的病人体内还有少量结石砂粒，这些结石排除、排尽时间难以确定。
七、患者请到收费室交费开票，凭发票上机，严禁医务人员私收费，一经发现，本院会立即停止治疗并对治疗后果概不负责。
病人意见：我已阅读了以上告知事项，同意接受碎石治疗，愿意与医生合作，对治疗过程中可能发生的并发症及其它情况自行负责。
病人签名：联系电话：
医师签名：
年月日。
体外冲击波碎石同意书
体外冲击波碎石同意书
门诊□住院□科别：住院号：床号：
姓名
性别
年龄
常住地
诊断
医师
体
外
冲
击
波
碎
石治疗ຫໍສະໝຸດ 说明我院碎石机是深证惠康ESWL-V型碎石机，具有治疗效果好、安全性高的优点，可使绝大多数符合碎石指征的患者免除开刀之苦。
治疗后部分患者可出现轻微血尿、疼痛、输尿管内碎石堆积、梗阻等，极少数患者出现肾实质损伤、肾周血肿，症状轻者无需处理，症状重者，或者有特殊不适请及时来我院外一科（泌尿外科）就诊。体外碎石对有严重心脏病的患者可能有一定影响，尤其是有心脏起搏器的患者，治疗前应向经治医师说明情况。
因结石成分不同以及结石滞留时间长形成炎性包裹、息肉、粘连，或因结石位于小盏内导致碎石和排石效果不佳。以上情况在门诊普通检查时难以明确诊断，需改用其他方法治疗，碎石费用不予退还，希望患者予以谅解。
体外冲击波碎石不能祛除结石形成的根本原因，故结石复发率较高，治疗后应多饮水，多运动，定期复查。
碎石费用：每次600元。
本人同意进行医生所建议的上述治疗，并对可能发生的后果明知。如果发生上述情况，表示理解。
患者（家属）意见：患者（家属）签名：
年 月 日
今日患者在X线定位下行结石体外冲击波碎石治疗，结石大小约×cm，个，冲击次，能量KV。观察结石粉碎。术后多饮水、多运动。观察结石排出情况，术后疼痛及2-3次肉眼血尿属于正常情况。若出现大量血尿、腰部剧烈疼痛及发热，请及时到我院外一科就诊。10天后请到门诊复查碎石情况。
医师：
年月日
体外碎石知情同意书
宁远县社会福利医院
体外碎石知情同意书
姓名：性别：年龄：通讯处：
时间：年月日时间：年月日时间：年月日
电压：电压：电压：
初震：次数：复震：1 次数： 2 次数：
备注：备注：备注：
病史：
临床症状：
B超显示：
本次碎石目标：碎石疗程：（1）结石定价：（2）本次收费：
严重心脏病：有、无出血性疾病:有、无
定位时体位：仰卧位、俯卧位、右侧卧位、左侧卧位
定位情况：容易、一般、较难、难、模糊
结石深度： cm 探头距离： cm 斜面距离： cm 碎石过程所见：
患者过程反应：
本次结石击碎情况：完全击碎、大部分击碎、部分击碎、有待观察排石
体外碎石前后请注意以下问题：
1、极少数结石不能击碎和排出；如：（1）时间过久，引起粘连成包裹
（2）输尿管、尿道狭窄或畸形；（3）肾功能不全。
2、受安全剂量限制，体积较大的结石需分疗程进行碎石术，同部位疗程相隔为7天；
3、碎石患者须遵医嘱准时复查，否则医患关系解除，后果自负；
4、碎石后可能有血尿、排石痛和局部皮肤瘀血；
5、较大的结石碎后可能形成石街引起泌尿系感染，有梗阻者需手术治疗；
6、极个别患者碎石后会引起肾被膜下血肿，经药物治疗无效，需手术治疗；
7、有心血管病史者，可能诱发心脑血管意外；
8、结石病有复发的可能性；
9、碎石术后出现严重绞痛、呕吐、血尿不止、发热、无尿等严重并发症者应及时到我院诊治。
10、其它
（本人已认真阅读上述内容，同意进行体外碎石）
患者本人或家属签字：。
体外震波碎石告知书
XX 医院
体外震波碎石告知书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断: 碎石部位:
经过各种必要的检查，患者明确诊断为泌尿系统结石，现将碎石过程中及碎石后的风险，并发症及意外情况说明如下：
1.由于个体差异，结石大小、部位、成分、密度不同及患者配合等各种原因导致结石不易碎，需多次碎石或手术等其他治疗。
部分患者多次碎石后结石仍无法破碎。
2. 碎石后残留结石、结石复发。
3.碎石过程中、碎石后疼痛、血尿、尿痛。
4.局部皮肤轻微损伤。
5.较大结石有形成输尿管“石街”的可能，需多次碎石或其他治疗。
6.部分患者可出现发热、咯血、恶心、呕吐、消化道出血等症状。
7.肾实质损害、肾周围血肿的可能。
8.部分患者可能出现严重尿路感染、肾积脓，败血症等。
9.部分患者可引起高血压，胰腺、肺、脊柱损伤。
10.合并心脑血管疾病患者可能诱发出现相应合并症。
医师已向患者充分说明碎石过程中及碎石后可能出现的风险，并发症及意外。
患者已充分了解，选择并同意行体外冲击波碎石治疗。
患者签字：医师签字：
法定监护人或代理人签字：
年月日年月日。
体外冲击波碎石知情同意书
望城恒康医院体外碎石治疗知情同意书姓名性别：年龄：住址：电话：目前诊断：拟治疗方式：体外冲击波碎石治疗。
碎石科医师已做好碎石治疗前相关准备，为使您对碎石治疗技术充分了解和鉴于医学技术的局限及个体治疗的差异等不可预知因素，现将治疗中和治疗后的详细情况向患者本人及家属告知如下：1、碎石过程中，可能出现疼痛及皮肤淤血等不适，一般均为暂时症状。
在排石过程中可能产生腰腹疼痛、尿痛及血尿现象，可对症处理，待结石排出后症状一般可消失；2、碎石后因大多数患者合并不同程度感染，一定要遵医嘱进行抗感染及对症治疗；3、年老体弱或合并严重高血压、心脏病、肝肾功能不全、出血性疾病患者，不宜行碎石治疗，应等患者住院治疗后再视病情而定。
如患者隐瞒病情，后果自负；4、碎石后排石的时间为数天至数月不等，少数病人需要重复进行碎石，一般在一周再进行复碎；5、患者应在碎石术后定期来我院复查，为治疗后一周、治疗后一个月及治疗后六个月，如未按时复诊造成不良后果，患者自负。
注意：以下几种情况极少出现，一旦出现，建议立即采取住院治疗，费用自理。
1、结石因大小、成分及部位不同，少数结石经两次碎石治疗前后结石大小及形态无明显变化，为给病人争取最佳治疗时机，停止体外冲击波碎石，改用其它方法取石如：输尿管镜取石术；2、较大结石碎石后，极个别患者因结石成分的差异导致碎石后碎石块较大，碎石块有可能堵塞输尿管及尿道而行输尿管镜取石术（住院治疗）；3、少数患者在碎石治疗时，冲击波可能会对临近脏器造成损伤，如肾包膜下血肿、腹膜后血肿及输尿管水肿等，一般通过治疗后可恢复，极少数需要手术；4、部分患者在治疗过程中可并发其它疾病，应在相应疾病治疗痊愈后再行碎石治疗；5、术后因结石引起的肾积水及肾功能不全可能得不到缓解；6、术中心、脑血管意外，有生命危险；7、其它可能的情况：碎石后泌尿系结石再生可能、碎石后肾纤维化致肾萎缩肾功能损害可能、碎石后由于输尿管损伤致输尿管狭窄形成可能。
体外冲击波碎石治疗知情同意书
体外冲击波碎石治疗知情同意书
科别姓名诊断（治疗部位）
一、医师诊治意见体外冲击波治疗（ESWL）是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石，使之随尿液排出体外。
这项碎石技术在临床上的普遍应用，使广大结石患者免除了开放式手术治疗痛苦大、费用高等不利因素。
ESWL 术虽是一项安全有效的治疗方法，但因个体差异，有些患者治疗中或治疗后会出现一些轻微不良反应，请予以理解并自愿承担相应风险。
如：（1）血尿；（2）绞痛；（3）发热；（4）结石过大输尿管内碎石堆积，形成石街，需行输尿管镜气压弹道碎石或开放手术；（5）由于结石体积及密度的因素，可能需多次ESWL 治疗（450 元/次）；（6）有些结石在体内滞留过久，且患者发现治疗较晚，导致其与局部组织发生粘连包裹、钙化，其发生机率仅为1‰，如治疗过程中出现此种情况，需行输尿管镜气压弹道碎石或手术治疗。
二、病人意见病人（或家属）已认真阅读了以上内容，经医师耐心、详细解释，对ESWL 治疗过程中可能出现的各种并发症予以理解，经慎重考虑决定同意接受此项治疗。
病人（或家属）签名：联系电话：
医师签名：
年
月
日。
体外碎石治疗告知同意书
息烽阳光医院
体外碎石治疗告知同意书
患者姓名：性别：年龄：
住址：
术前诊断：
本次碎石部位：
拟行治疗：体外冲击波碎石
体外冲击波碎石是一种低能量低损伤的治疗方法，治疗能量对人体安全有效，但是在术中与术后也可能出现如下症状：
1.血尿、腰痛、绞痛、发热、咯血、恶心呕吐等症状。
2.邻近器官组织的损伤。
3.皮肤红斑、血泡，肾脏水肿、血肿、感染及破裂等。
4.排石过程中形成石街，大结石碎石后排石过程中引起输尿管梗阻，可继发
泌尿系感染肾周炎等。
5.结石较大、较硬、成份复杂，可能需多次治疗，甚至需改行手术或其它方
法治疗。
6.因结石滞留的时间长短及梗阻程度不同，结石对肾脏功能的损害不同，碎
石治疗后肾功能的恢复程度难是以估计的。
7.患有高血压、心脏病的患者，碎石过程中有可能出现心脑血管意外。
8.碎石后按时来我科复查，如需复碎另行交费。
9.单颗结石经过5次碎石后无法碎开者，请改行其它方法治疗。
患者或家属请详细了解碎石过程中或碎石后可能发生的并发症应予理解和接受，并同意体外冲击波碎石请您签字。
患者签字：
家属签字：
年月日。
碎石知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师根据我的疾病进行此项操作。
患者签名____________签名日期______年____月___日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4)结石较大、较硬，需多次体外冲击波碎石。
5)由于结石坚硬或结石周围炎性息肉包裹或粘连，有碎石不成功的可能，需手术治疗，另行收费，本次费用不退还。
6)由于孤立肾或双侧输尿管结石碎石后不能及时排出，有导致肾功能不全的可能性，有需要透析的可能。
7)肾结石在多次碎石后有一定程度肾损伤的可能。
8)碎石有造成肾局部血肿、肾周积液、输尿管损伤或其它脏器损伤的可能。
9)碎石后1周复查，如复查不及时导致结石粘连、肾积水加重、肾功能损伤的后新病人检查与治疗。
11)除上述情况外，该患者行体外震波碎石可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病，以上这些风险可能会加大。一旦发生上述风险和意外，医师会进行对症治疗。
体外震波碎石知情同意书
患者姓名
性别
年龄
联系电话
操作目的：
医师已告知我患有___结石。根据您的病情，您需要进行体外震波碎石。体外震波碎石是指在B超引导下行体外冲击波碎石治疗。一般说来，操作过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者会造成功能丧失。
操作潜在风险和对策
医师告知我体外震波碎石可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果有特殊问题与医师讨论。
1.我理解任何操作都存在风险。
体外冲击波碎石知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁门急诊/住院号：诊断：泌尿系结石治疗操作名称：体外碎石此项治疗操作的主要指征（必要性）:□结石较小但难以排出；□不能耐受自行排石过程；□结石自行排出或口服药物排出的可能性较小；☑有望击碎排出结石；☑有望缩短结石病程；☑有望缓解肾绞痛；☑有望避免创伤更大的治疗手段；☑有望解除梗阻，缓解肾积水或肾局部积水；☑有望解除局部组织压迫，避免形成包裹搬痕狭窄；（一）治疗前高风险因素排查临床医师询问患者是否存在以下高风险因素：（患者必须如实告知医师；医师必须逐项评估，如存在，请划√；不存在划× )□严重心律失常，心率快，频发心绞痛，心功能不全，喘憋，不能平卧；□有严重肝肾功能不全病史或低钾高钾血症病史；□感染迹象明显，白细胞过高，发热，体温高于37.2℃□血压：输尿管结石患者血压高于180/110mmHg，肾结石血压患者高于160/100mmHg;□血糖：糖化血红蛋白HbA1c<9％或空腹血糖＜10mmol/ L (180mg/ dl )□患有出血性或凝血异常相关疾病；口服抗凝或抗血小板聚集类药物，未停药72小时以上；□月经期、怀孕状态或3个月内备孕计划的患者；□失能或行动不便，无法配合□腹部肿瘤、腹部动脉瘤等病灶距离治疗点＜10cm;□肾结石患者存在＞2cm的治疗侧肾囊肿或其他病灶□严重肾积水，肾孟扩张超过3cm，输尿管上段扩张超过1cm;□结石过大过硬，大小超过2cm，硬度超过1500Hu，单侧或双侧多发输尿管结石□体重超过100kg，导致冲击波传导距离过长医方强调：以上风险因素不一定全是绝对禁忌症，但导致患者出现不同程度意外状况的可能性有所增加，如患者存在以上风险因素，建议控制到相对较佳状况后再考虑体外碎石或改行其他治疗手段；如果患者否认存在以上风险因素，需提供相关检查结果或签字承诺；如不清楚自身状况，最好行相关检查检验排查一下，等结果明确之后再行碎石，提供虚假承诺者后果自负。
体外碎石协议书
体外碎石协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码：_____________________________________联系电话：_______________________________________乙方（医疗机构）：_____________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________联系电话：_______________________________________鉴于甲方因患有泌尿系统结石疾病，需要接受体外冲击波碎石治疗，经双方协商一致，达成以下协议：第一条治疗目的乙方将为甲方提供体外冲击波碎石治疗，旨在通过非侵入性方式破碎泌尿系统内的结石，以减轻患者症状并促进结石排出。
第二条治疗内容1. 乙方将根据甲方的病情和检查结果，制定个性化的体外冲击波碎石治疗方案。
2. 乙方负责提供体外冲击波碎石设备及相关医疗技术，确保治疗的安全有效。
3. 乙方将为甲方提供必要的术前咨询，确保甲方对治疗过程有充分了解。
第三条甲方的权利和义务1. 甲方有权了解治疗的详细信息，包括治疗过程、可能的风险及预期效果。
2. 甲方有义务按照乙方的要求，提供真实的病史资料和进行必要的检查。
3. 甲方应按照医嘱配合治疗，并在治疗过程中遵守医疗机构的规定。
第四条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据甲方的病情和检查结果，决定是否进行体外冲击波碎石治疗。
2. 乙方有义务为甲方提供专业、安全的治疗服务，并确保治疗的顺利进行。
3. 乙方应确保治疗过程中使用的设备和药物符合国家相关标准。
第五条风险告知1. 乙方已向甲方充分告知体外冲击波碎石治疗可能存在的风险和并发症，包括但不限于疼痛、出血、感染、结石碎片排出困难等。
2. 甲方已充分理解并接受治疗可能带来的风险和后果。
第六条费用承担1. 甲方应按照乙方规定支付体外冲击波碎石治疗的相关费用。
＜＜体外碎石同意书＞＞
患者：------因--------，需要实施左肾（-----）、右肾（-----）、左输尿管（-----）、右输尿管（------）、膀胱（------）、尿道（------）体外碎石术，经负责医师----------（由执业医师签字）详细说明下列事项，并已充分了解，同意贵院实行该项治疗：1、需实施此项治疗的原因：2、治疗成功率或可能发生的并发症和危险：（1）、成功率98%（2）、可能出现的并发症：皮肤淤血、短暂性血尿、腰痛及肾绞痛、腹胀、恶心、肾血肿、高血压、肾功能减退、尿路感染、尿路梗阻、需其他治疗方式、其他————————。
贵院在实施体外碎石治疗时，应善尽医疗上必要的注意、碎石过程中及恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。
此致——————医院立书人：----- 性别：----- 年龄：---- 身份证号码：电话：住址：代理人：------ 性别：----- 年龄：------ 身份证号码：电话：住址：年月日隆林各族自治县人民医院体外震波碎石治疗知情同意书体外震波碎石机是目前治疗泌尿系结石较安全有效的治疗手段，但治疗前后有些事项需要注意：一、全身出血性疾病不宜碎石，碎石前1天必须停用阿司匹林等抗凝药物。
二、妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发生的脑血管疾病、心力衰竭、以及严重高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
发烧，尿血者应先对症治疗后，再行碎石治疗。
三、传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
四、糖尿病患者病情未控制时不宜碎石，治疗前应控制血糖，并给予抗生素预防感染治疗。
五、结石以下尿路有品质性梗阻，在梗阻解除前不宜碎石。
六、为了患者的绝对安全，每次矿石治疗是固定的，体积较大或质地较硬的结石一般需要复震及手术治疗。
七、部分病人在碎石后会出现排石梗阻痛和一两次肉眼血尿，少数病人排石时再次划伤输尿管出现血尿，这都属于正常现象，可对症进行止血、止痛、抗炎治疗。
八、少数病人碎石后出现尿路感染、发热等症状，应及时抗感染和住院治疗。
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融安县人民医院体外震波碎石告知书
患者姓名性别男女年龄岁住院号
住址联系电话
诊断：
治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。
为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。
治疗目的：击碎结石便于排出。
治疗成功率：目前体外震波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上，但不能保证所有的病人碎石都成功。
风险告知：
一，体外震波碎石的并发症和风险
1.我理解如果结石坚硬可能不能击碎和排出。
2.碎石过程中及碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐等现象。
3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。
4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻，严重时可引起肾功能损害。
5、少数病人碎石后可能引起病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。
6、如果病人出现上述并发症，医师将会按照医学原则进行治疗，治疗费用由病人承担。
7、.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
8.我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。
9、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。
10、本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。
二、体外震波碎石的注意事项
1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。
2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。
患者知情：
●我的医生已经告知我将要进行的碎石方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的
其它治疗方法并且解答了我关于此次碎石的相关问题。
●我并未得到碎石百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日时分患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医生陈述：
我已经告知患者将要进行的碎石方式、此次碎石中及碎石后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次碎石的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分。