儿科护理记录单
儿科护理记录单的规范书写方法
儿科护理记录单的规范书写方法护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载，体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。
为提高护理质量，防范差错事故的发生，必须规范护理记录单的书写。
自20o2年9月份至今,我院实施护理记录单的书写规范。
现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下。
1 护理记录书写的基本原则1。
1 客观和真实原则：要求护理记录记羹的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1。
2 及时原则：要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。
对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单，每班至少记录一次，包括T、P、R、BP(7岁以上患JL)，病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟.对下书面病危的患儿,应每2h记录一次，包括T、P、R、BP（7岁以上患儿），重点强调:病情变化随时记录.如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录，可以在抢救结束后半小时内据实补记。
对病情稳定的患儿，至少3天记录一次。
1。
3 完整原则：护理记录的完整性往往为护理人员所忽略，如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛"这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位,甚至承担举证不能的法律后果。
2 书写内容与要求2。
1 书写内容：①一般患儿：主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导).②手术患儿：手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。
③抢救患儿：要详细叙述病情变化经过,如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程，抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（名称、剂量）、心肺复苏、吸氧等的使用.记录停止抢救的时间。
新生儿科护理记录单书写
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护理记录单的书写
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护理记录单书写内容
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皮试：09:30患儿做头孢他啶皮试，09：50头孢 他啶皮试阴性，报告主管医生***。 发热：11:10患儿体温38℃，报告医生***，遵医 嘱予散包，观察。11:40患儿复测体温37.5℃，报 告医生***，遵医嘱继续予散包，观察。12:10患 儿复测体温37℃，报告医生***，观察。体温图画 降温符号。
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书写要求
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9、因抢救急危重症未能及时记录的，应抢救结束后6小时内据实补记。
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护理记录单书写内容
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蓝光：入蓝光患儿皮肤黄染，遵医嘱蓝光治疗。 出蓝光患儿皮肤黄染消退，遵医嘱停蓝光。 吸氧：患儿氧饱不稳定，波动在78%-85%，口 周微绀，肤色欠红润，遵医嘱氧帐吸氧3升/分， 氧浓度23%，患儿肤色转红，氧饱升至93%，观 察。
儿科护理记录单
儿科护理记录单第一篇：儿科护理记录单儿科护理记录单填写说明1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。
如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。
对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。
在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。
如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
首次护理记录单(儿科)
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
入院日期时间：入院诊断：
入院方式：□平诊□急诊□步行□扶行□轮椅□平车□手抱□其他：
入院带入物品：□输液□吸氧□胃管□尿管□留置针□气管插管□其他：
生活环境：□中学□小学□幼儿园日托□幼儿园全托□寄居□家居□其他：
日常照者：□自我照顾□父/母□父母□朋友□保姆□其他:
呼吸运动：□平顺□急促□浅促□暂停□三凹征□鼻翼煽动 □呻吟□呼吸受限（□左 □右） 其他：
呼吸道症状：□流涕□咳嗽□咳痰：性状□其他
腹部：□平软□膨隆□肌紧张□压痛（部位）其他：
四肢活动：活动：□自如 □障碍：部位其他：
外观：□正常 □震颤□抖动□抽搐：部位（持续/间隔）
□畸形：部位：□其他：
肌张力：□正常□增高□减弱□其他：
既往史：□无□有：
家族史： □无 □有： ；父/母药物依赖/吸毒：□无□未告知□有，名称：
过敏史：□无 □不明确 □有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）
过敏表现：□皮试阳性□皮疹□过敏性休克其他：
预防接种：□无□有 （□按时按序 □无按时按序） 近一周内预防接种：□无 □有：
药名：
资料来源：□患儿本人□父/母□保姆□医务人员□资料□其他：
疼痛：□无□不会诉说□有，部位：(□间歇性 □持续性) 程度：□能忍受
□不能忍受□其他：
皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □水肿 □皮疹 □水疱疹 □紫癜 □出血点
□糜烂 □其他：部位：
皮肤温度：□正常 □灼热 □湿冷 □冰冷 □其他：
皮肤弹性：□良好 □中等 □松弛 □其他：
其他症状和体征：
三、住院告知
入院宣教：□住院须知 □患儿安全告知□物品管理 □作息 □探陪□订餐 □其他：
新生儿护理护理记录单
重庆市江津区第二人民医院
The Second People′s Hospital of Jiangjin Chongqing
新生儿护理记录单
日期时间T P R BP SO2 面
色
皮
肤
吸氧雾
化
吸
痰
蓝
光
暖箱
温度
眼
罩
抚触
干预
功能
锻炼
新生
儿护
理
翻
身
腕
带
饮
入
大便小便其他签名方式流量颜色性质量
备注：1：单位：体温、暖箱温度℃，脉搏呼吸次／分，血压mmHG，血氧饱和度%，大便g，小便ml，饮入ml；氧气流量L/分;2、面色：A;红润，B微红，C红黄,D微绀E苍白，3：皮肤色泽A正常B轻度黄染C中度黄染D重度黄染E微绀F苍白4：吸氧方式：A鼻导管，B暖箱内C.面罩 D、呼吸机5：新生儿护理：已执行6洁到位6：雾化 7：翻身 8：“√”表示：雾化、吸痰、翻身、、抚触干预、功能锻炼、新生儿护理已做，进行兰光照射；手腕带完好，如有异常记入其它栏内，不涉及者不必填。
新生儿科护理记录单的书写规范
新生儿科护理记录单的书写规范一．护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
二．记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
三．书写时应当使用中文和医学术语。
四．书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五．护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。
六．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。
七．因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。
八．根据医嘱选择护理记录单。
新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。
九．记录新生儿监护单时⒈楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。
⒉病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确，做什么，记什么。
⒊出量记录于出量栏内，以克为单位。
⒋入量①奶量记录于喂养方式栏内。
②液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记录要齐全。
正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿刺﹥30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。
十．⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、床号等。
⒉护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果。
⒊病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。
4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。
5.入量记录时，奶量用F（人工喂养）或B（母乳）表示，并记录每次哺喂的时间和量。
6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行齐。
新生儿护理记录单
日期时间
项目
体温（℃）
心率（次/分）
呼吸（次/分）
SPO2 %
血糖mmol/L
黄疸
箱温（℃）
面色
①红润②黄染③微黄
①苍黄②青紫③苍白
哭声
①响亮②少哭③呻吟④不畅
反应
①好②差
呼吸
①规则②浅促③表浅④三凹征
饮食
种类：①禁食②糖水③配方乳
吸吮：①有力②缓慢③无耐力④拒乳
氧疗
方式：①鼻导管②CPAP③呼吸机
流量L/分
皮肤
①完好②黄染③糜烂④皮疹
⑤干皱⑥脱皮⑦水肿⑧皮损
臀部
①完好②潮红③皮疹④皮损Βιβλιοθήκη 脐部①干燥②渗血③渗液④脱落
光疗
入量
名称
量（ml）
出量
名称
量（ml）
总出入量
入量（ml）
出量（ml）
病情观察及措施
签名：
姓名性别年龄床号住院号诊断
第页
宝宝护理记录表
宝宝护理记录表
以下是一个宝宝护理记录表的示例。
你可以根据自己的需要进行修改和调整。
宝宝护理记录表
日期：XXXX年XX月XX日
宝宝姓名：XXX
记录人：XXX
1. 饮食记录：
早餐：XX: XX - XX: XX 母乳/配方奶XX毫升
午餐：XX: XX - XX: XX 母乳/配方奶XX毫升
晚餐：XX: XX - XX: XX 母乳/配方奶XX毫升
2. 睡眠记录：
上午：XX: XX - XX: XX (时长：XX小时)
下午：XX: XX - XX: XX (时长：XX小时)
晚上：XX: XX - XX: XX (时长：XX小时)
3. 排便情况：
时间：XX: XX - XX: XX 排便类型（固体/糊状/液体）
4. 日常活动：
时间：XX: XX - XX: XX 活动内容（如洗澡、玩耍、户外活动等）
5. 健康状况：
是否有任何异常情况或不适（如有，请描述）：XXX
请注意，以上信息仅供参考，具体护理情况可能因宝宝而异。
建议在护理过程中保持细心观察，并根据宝宝的实际情况进行相应调整。
儿科护理病历模板范文
儿科护理病历模板范文病患基本信息•姓名：张明•性别：男•年龄：5岁•就诊日期：2022年6月10日•就诊科室：儿科•主诉：发热、咳嗽、喉咙疼痛病史既往病史•未患有任何严重疾病•以前未进行手术治疗家族病史•父母健康，无遗传疾病过敏史•无食物过敏史•对青霉素过敏现病史•病患张明，5岁，男性。
患者于近两天出现发热、咳嗽及喉咙疼痛等症状。
咳嗽为干咳，持续时间较长，喉咙疼痛加重，吞咽困难。
体温在38摄氏度左右起伏。
体格检查•一般情况：面色潮红，意识清楚，活动自如，精神状态良好。
•皮肤黏膜：无黄疸、无出血点、无疱疹。
•呼吸道：无明显呼吸道症状，双肺呼吸音清晰无明显异常。
•心脏：心率正常，律齐，未闻及异常心音。
•腹部：腹软无压痛，肠鸣音正常，无肝脾肿大。
•神经系统：生理反应正常，肌力和肌张力正常。
辅助检查•血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞数偏高。
•喉咙拭子：发现病毒感染。
诊断•患者经体格检查及辅助检查，符合以下诊断：1.上呼吸道感染2.喉炎治疗方案•给予抗病毒药物口服治疗，每日3次，持续3天。
•退烧药物及抗感染药物口服治疗，每日2次，7天。
•喉咙疼痛缓解用药口服治疗，每日3次，5天。
•让患者多喝热水，适当休息，避免剧烈运动。
随访及效果评估•患者症状是否有所缓解和消失。
•体温是否逐渐回到正常。
•患者咳嗽、喉咙疼痛是否缓解。
•患者是否出现其他并发症。
注意事项•患者注意卫生习惯，勤洗手，保持良好的室内通风环境。
•避免接触其他患有上呼吸道感染的人。
•亲属注意观察患者的病情变化，及时求医。
以上为儿科护理病历模板范文，供参考。
具体治疗方案请在医生指导下进行。
如有其他病情变化，请及时就医。
新生儿重症记录单
◆肌张力：1.正常2.减低3.增强
科室床号姓名年龄性别□男□女住院号入院时间诊断
◆面色：1.红润2.紫绀3.微绀4.瘀斑5.黄染6.苍白7.微红◆咳痰1.白色2.黄色3.不会咳出
◆末梢：1.湿冷2.温暖3发绀4.凉◆出量性状：1.胎便2.浑浊3.透明4.血性5.糊状6.粘稠7.稀水样8.软便
◆皮肤：1.完整2.压红3.水泡4.破损5.水肿6.黄染7.臀红8.皮疹◆出量颜色：1.黄色2.绿色3.黄绿色4.墨绿色5.淡黄色6.淡红色7.鲜红色8.褐色9.白色
儿科危重症护理记录单(新生儿)
日期
时间
体
温
℃
心率/
脉搏
次/分
呼
吸
次/分
血压
mmHg
血
氧
饱
和
度
%
◆
精
神
反
应
◆
面色/
末梢
吸氧
升/分
◆
皮肤情况
◆
基
础
护
理
◆
肌张力
温箱/
温度℃
◆
咳
嗽/咳痰
入量（ml）
出量（ml）
病情观察和治疗
通
知
医
生
护
士签名ຫໍສະໝຸດ 自食奶鼻饲口服药
实入量
总入量
种
类
量
性
状
颜
色
鼻
导
管
面
罩
◆精神反应：1.好2.良好3.较差4.差5.无反应◆咳嗽：1.无2.干咳3.偶咳4.频咳