医疗与护理文件记录
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《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
3．备用医嘱
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
医疗与护理文件记录
护理文件是住院病历
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
医疗和护理文件记录
•医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
第十六章 医疗与护理文件记录
学习目标•掌握：记录的原则。
•熟悉：医疗与护理文件的管理。
•了解：记录的意义。
•学会：体温单、医嘱单、特别护理记录单的书写。
•病历/病案•“医学记录”（Medical record）•“健康记录”（Health record）•“病例历史”（Case history）•门诊病案:首项、副页、各种检查报告单•住院病案:①医疗记录②护理记录③检验记录④各种证明文件•护理文书是护理人员在护理活动观察中形成的文字、符号、图表等资料的总和•护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等二、记录的原则基本原则： *及时准确完整简要清晰•永久保存有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。
•定期保存有纸病案、缩微胶片、聚脂胶片《医疗事故处理条例》规定：发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录等，可以是复印件，由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员保管。
（二）病案的排列顺序*（一）眉栏蓝笔填写；阿拉伯数字1.2.3（二）40~42℃之间填写*•红笔填写：入院时间、转入、手术、分娩时间、出院、死亡时间等•中文数字一、二、三；24小时时间制临床测量生命体征频率•一般病人 qd•新病人 bid×2天•体温异常者应增加次数–37.5ºC以上及术后3天内 tid–38ºC以上 qid–39ºC以上 q4h–体温正常后连续测(记录)2天 bid4.10岁以下小儿 bid，38ºC以上每日6次。
医嘱单•是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施；•是医师在医疗活动中下达的医学指令；•也是护士完成诊治计划查核的依据。
一、医嘱的内容二、医嘱的种类*三、与医嘱有关的记录及书写要求1、医嘱本•每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”。
医疗和护理文件记录-PPT文档资料
写“未用”。 ❖执行后的按临时医嘱处理。
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停在项停疗然在止医医（写止记后并医医嘱嘱抄如清栏录再在在嘱嘱前红写饮开内除单将治医前应面钩后食始写按通通的医疗嘱面先左前在、日上（知知长嘱记单划注上面医病期停1单性期抄录的）红销角，嘱危和止发医治在单该处钩大用划单、时日出嘱疗的项理“小铅蓝的出间期后栏原医外√治笔钩院和内医嘱”疗写“等时嘱牌“√）间”s.s” （sli还p红应钩se写n前t 通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送”室出。）
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
治疗记录
用所所于有有记医长医录用嘱期嘱患蓝，医相应者钢书嘱同按在笔写、日时住填时临期间院写应时的顺期注医序间意嘱填的写 应自同一横行上开始书写
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停在项停疗然在止医医（写止记后并医医嘱嘱抄如清栏录再在在嘱嘱前红写饮开内除单将治医前应面钩后食始写按通通的医疗嘱面先左前在、日上（知知长嘱记单划注上面医病期停1单性期抄录的）红销角，嘱危和止发医治在单该处钩大用划单、时日出嘱疗的项理“小铅蓝的出间期后栏原医外√治笔钩院和内医嘱”疗写“等时嘱牌“√）间”s.s” （sli还p红应钩se写n前t 通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送”室出。）
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
治疗记录
用所所于有有记医长医录用嘱期嘱患蓝，医相应者钢书嘱同按在笔写、日时住填时临期间院写应时的顺期注医序间意嘱填的写 应自同一横行上开始书写
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点
医疗与护理文件记录
化验检查结果记录对于医生了解患者病情、诊断疾病、制定 治疗方案具有重要价值，也是患者进行医疗报销和第三方责 任险理赔的重要依据。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
医疗与护理文件记录
学习目标
认识医疗护理文件记录的意义，护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病 历的书写。
教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
放置位置
病
病
历
历
夹
车
病案室
「管理要求」
『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。
主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。
门诊拟诊断：肺炎。
护理文书的管理
「管理要求」
各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、 医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保 存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下 封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。
认识医疗护理文件记录的意义，护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病 历的书写。
教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
放置位置
病
病
历
历
夹
车
病案室
「管理要求」
『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。
主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。
门诊拟诊断：肺炎。
护理文书的管理
「管理要求」
各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、 医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保 存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下 封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。
3-1-电子教案-医疗与护理文件记录
基本护理技术
二. 医疗与护理文件记录的原则
基本护理技术
及时
准确
真实 客观 忌涂改、剪贴、滥用简化字
（ 错误时如何办？）
例：体温可能是 38℃
完整 简明扼要: 简洁、使用医学术语 清晰:
观察病情
基本护理技术
及 时 记 录
放置位置 病历夹
基本护理技术
病历车
护士站
病案室
三.医疗与护理文件记录的保管
1/E：灌肠后大便一次， 0/E：灌肠后无大便排出。
11/E：表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。
四、底栏填写
要 求：
基本护理技术
用蓝黑钢笔记录相应数值，不写计量单位。
2.尿量
以毫升计算，记录前一日24小时总尿量
3.出入液量
以毫升计算，记录前一日24小时的出、入总量
4.体重
以千克计算填入，新入院病人记录体重，住院病人每周 记录体重一次。因病不能测量时，分别用“平车”或“卧
基本护理技术
记录内容：
入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。
记录要求：
用红色钢笔书写 记录时间尽可能具体到分钟 （手术时间除外）
42℃ 入 出 转 死 手 回
院院外亡术室
占一格
科
八十 三九十
时五九时时七
二时时二 时
十
十
五
八
分
分
40℃
三、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
基本护理技术
－－－体温的绘制与要求
② 体温不升（T＜35℃）？
基本护理技术
在35℃线处划上“●”体温符号，并与相邻温度相连， 在蓝点下划向下箭头， 箭头不超过两小格
③ 体温若与上次温度差异较大或与病情不符？
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医嘱处理的处理方法
处理方法 长期医嘱 临时医嘱 停止医嘱 重整医嘱
抄至各执行单，并在医嘱本上划红√；将医嘱本的长期医嘱转 抄长期医嘱单上，并划蓝√；转抄的长期医嘱，执行后在临时 医嘱上记录时间并签字。 先执行后在医嘱本上打铅笔√；转抄至病案的临时医嘱单，在 医嘱本上划蓝√。临时备用医嘱，等患者需要时执行。 先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记DC或用红笔 划去，注明时间，并在医嘱本上划红√；再在长期医嘱单上填 上停止日期、时间，并在医嘱本上划蓝√。 在原医嘱最后一行划一红横线，在红线下正中用蓝笔写“重整 医嘱”，再将红线以上有效长期医嘱，按原日期、时间顺序排 列抄于红线以下。
出院（转科、死亡）患者病案排 列顺序
体 医 温 单 单 证 页 录 文 件 查 计 报 告 记 记 录 划 院 录 入 检 嘱 院 首 记 断 录 住 案 理 诊 记 录 疗 及 记 病 护 录 助 辅 诊 程 记 、 治 历 死 亡 会 病 诊 断 病 或 证 页 入 院 院 出 院 历 首 住 病
录。 5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用 红笔书写，并用蓝笔将24小时总出入量 填写体温单的相应栏内。
四、特别护理的记录单
记录内容 患者体温、脉搏、呼 吸、血压、神志、瞳 孔、出入量、病情动 态、护理措施、用药 情况、药物治疗效果 及反应
记录方法
1、眉栏用蓝钢笔填写 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录 3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病情变 化、治疗、护理措施及效果，并签 全名 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红 钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案保存
40～42℃之间的填写
用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内 填写入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡时间，注意时间应使用24小时时间制。 转入时间由转入病室填。
体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制
底栏填写
底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、 出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。
六、护理病案
护理表格的设计和使用原则
1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。 2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内 容，能反映护理质量。 3、操作简便、省力、省时。 护理病案中的各种表格 1、患者入院护理评估表 2、住院患者护理评估表 3、护理诊断项目表 4、护理计划单 5、护理记录单
第二十一章 医疗与护理文件记录
医疗与护理文件的记录、 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求
第二节 医疗与护理文件的书写
第一节
医疗与护理文件的记录、 保 管 要 求
医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件的记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件记录的重要意义
沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据
五、病室报告
交班内容
出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预 手术、产妇、老年
书写顺序
1、用蓝钢笔填写眉栏各项 2、根据下列顺序按床号先后书写报告
书写要求
1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出 3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写 4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间； 再简要记录病情、治疗和护理等情况 5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手 术”“分娩”，危重患者作红色标记“※”或用红笔注明“危” 6、写完后，注明页数并签全名。
注 意 事 项
医嘱必须经医生签名后才有效。 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴 盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写 “取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔 签查对时间和查对姓名 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士 交班记录上注明
【临时医嘱】 临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医 嘱 的 处 理
处理的原则 处理的原则 处理方法 处理方法 注意事项
医嘱的处理的处理原则
行执行，后转抄 行急后缓 行临时后长期 医嘱执行者签全名
二、医 嘱 单
医嘱的内容 医嘱的种类 医嘱的处理
医嘱的内容
日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、 护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检 查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注 明剂量、用药途径、时间（或次数）
医嘱的种类
【长期医嘱】 长期医嘱】
有效时间在24小时以上，至医 生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护 理等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时 才执行，两次执行之间有间隔时间。
医疗与护理文件的记录要求
及时 准确 完整 简明扼要
三、医疗与护理文件的保管要求 及排列顺序
医疗与护理文件的保管
1、各种护理文件按规定放置，记录和使 用后必须放回原处。 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、 完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理 文件的记录资料，不得擅自将医疗护 理文件带出病区 4、医疗与护理文件应妥善保存
通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管 的方法及要求，特别是出入量的记录、特别护理单的记录 以及病室报告的书写。
1.简述医疗文件的重要意义。 简述医疗文件的重要意义。 简述医疗文件的重要意义 2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别 3.为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？ 为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？ 为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平
护理病案
体温单
医嘱单
出入量记录
特护记录
病室报告
一、体 温 单
眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲 线的绘制 底栏填写
眉栏填写
篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及 日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日， 其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术 （分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若 在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二 次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大 便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为 入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
三、出入液量记录单
【内容】 内容】
摄入量：包括每日的饮水 量、食物含水量、输入的 液体量等。 排出量：主要为尿量、大 便量、呕吐量、咯血量、 痰量、胃肠减压量、腹腔 抽出液量、各种引流液量 及伤口渗出量等。 【记录方法】 记录方法】
1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码 2、记录均以ml为单位 3、记录同一时间的摄入量和排出量， 应自同一横线上开始，记录不同时 间的摄入量或排出量均应各自另起 一行。 4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录； 夜间，即19时至次晨7时用红钢笔记
病案的排列顺序
1、住院患者病案排列顺序
2、出院（转科、死亡）患者病案页 录 文 件 查 报 告 记 记 录 检 院 首 记 断 录 住 案 理 诊 记 录 计 划 入 院 及 病 护 录 助 辅 诊 程 记 疗 历 治 会 病 诊 断 病 入 院 嘱 单 温 单 医 体