病历书写基本规范与管理制度 2020年最新医院管理制度
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还是医务人员交流、判断和决策的重要依据。
为了确保病历的准确性和规范性，医疗机构普遍制定了病历书写的基本规范和管理制度。
本文将从五个大点详细阐述病历书写的基本规范及管理制度。
正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式- 病历应按照固定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
- 每个部分应有清晰的标题，字体应统一，避免使用缩写和简写，以免产生歧义。
1.2 书写内容- 病历应详细记录患者的症状、体征、检查结果等信息，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
- 书写时应使用客观、准确的描述，避免主观评价和个人意见。
2. 病历书写的管理制度2.1 病历质量管理- 医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期审核，发现问题及时纠正。
- 病历质量管理还应包括病历的归档、保密和备份等措施，确保病历的完整性和安全性。
2.2 病历书写培训- 医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平和规范性。
- 培训内容应包括病历书写的基本规范、常见错误和纠正方法等。
3. 病历书写的重要性3.1 作为医患沟通的桥梁- 病历是医患沟通的重要工具，它记录了医生与患者之间的交流内容，有助于建立医患信任关系。
- 患者可以通过病历了解自己的病情和治疗过程，提高对治疗的依从性。
3.2 作为医学研究的依据- 病历是医学研究的重要数据来源，可以用于回顾性研究、临床试验和统计分析等。
- 准确、规范的病历书写有助于提高研究的可靠性和可重复性。
3.3 法律责任与医疗纠纷- 病历是医务人员承担法律责任的重要证据，它记录了医疗过程和决策的依据。
- 规范的病历书写有助于避免医疗纠纷，保护医务人员的合法权益。
总结：病历书写的基本规范及管理制度对于医疗工作的准确性和规范性具有重要意义。
病历书写基本规范与管理制度(医院规章制度)
病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。
医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决以及医学研究都具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和可读性，制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、主治医师等基本信息。
同时，还应标明病历的密级，以确保患者隐私的保护。
2. 病历首页病历首页应包括患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
主诉应简明扼要地描述患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等信息。
3. 体格检查体格检查部分应包括患者一般情况、生命体征、系统检查等内容。
应详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并对各系统进行全面检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
4. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理学检查等结果。
应将检查项目、结果和参考范围一一列明，并注明检查的时间和检查方法。
5. 诊断与治疗诊断与治疗部分应包括患者的初步诊断、鉴别诊断、治疗计划等内容。
诊断应基于患者的病史、体格检查和辅助检查结果，治疗计划应详细说明药物、剂量、给药途径等。
6. 病程记录病程记录应包括患者的病情变化、治疗效果、并发症等内容。
应每日记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，对患者的症状、体征和治疗情况进行详细描述。
7. 出院记录出院记录应包括患者的出院诊断、治疗结果、出院医嘱等内容。
出院诊断应准确明确患者的疾病名称和病情严重程度，治疗结果应详细描述患者的康复情况。
三、病历书写管理制度1. 病历书写责任制医疗机构应明确病历书写的责任人，每位医生应对自己负责的患者病历进行书写，并签字确认。
同时，医疗机构应设立病历质控部门，对病历进行审核和评估。
2. 病历书写培训医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医生的病历书写水平和规范性。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。
本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。
2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。
3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。
4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。
5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。
6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。
7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。
二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。
2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。
3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。
4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。
5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。
6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。
三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度1、病历书写制度1.1病历书写一律用蓝黑墨水，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
1.2病历书写医师签全名。
1.3病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合征，要写英文全名。
1.4病历中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，要由执业医师负责。
1.5病历具有法律效力，重要的修改处一定要有签名或盖章，以示负责。
1.6住院病历入院记录应在患者住院24小时内完成。
首次病程记录应在8小时内完成。
1.7病程记录应详细记载患者全部诊治过程。
新入院患者前三天每天至少一次病程记录；对危重患者每天至少记录一次病程记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定或慢性疾病患者，至少3天记录一次。
1.8阶段小结：（1）第1阶段小结应在住院后4周末完成。
（2）当前每个月写1次阶段小结。
1.9转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。
主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。
1.10出院（包括转院）病历应于患者出院或转院后24小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，病案员、护士长、主治医师、科主任审查签名后方可归档。
1.11出生病历应于患者出生后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。
做好急救记录、出生讨论记录和出生记录。
凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。
1.12每一项记录前必须有日期、时间。
1.13各种病历记录均应按卫生部2010年3月起施行的《病历书写基本规范》和《上海市病历质量考核评价标准》的要求认真书写。
2、病历管理制度2.1建立我院病案管理委员会，美满病院病历质量控制体系并定期开展工作。
科室质控小组由科主任、质控医师、护士长组成。
2020年医院病历书写基本规范与管理制度
X X X 医院
2020 年医院管理制度汇编
病历书写基本规范与管理制度
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医务人员记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历书写者要真实、客观地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意夸大或缩小病情。
2. 病历应使用标准的医学术语和符号，避免使用不规范的缩写和俚语。
3. 病历应按照时间顺序记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，确保信息的连贯性和完整性。
4. 病历中涉及的各项检查结果、治疗方案、用药情况等应详细记录，包括检查日期、结果、单位、参考范围等。
5. 病历中的医嘱应明确、具体，包括用药剂量、频次、疗程等信息，避免模糊不清或遗漏。
6. 病历中涉及的医学图像资料，如CT、MRI等，应与病历内容相符，确保准确性。
7. 病历应注明病患的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，以便医务人员进行识别和管理。
8. 病历书写过程中应注意书写工整、清晰，不得涂改或使用涂改液，如有错误应及时划掉并注明正确的内容。
二、病历管理制度为了保证病历的安全性、可追溯性和保密性，医疗机构应建立完善的病历管理制度，确保病历的合规性和质量。
1. 病历管理责任医疗机构应明确病历管理的责任部门和责任人，建立病历管理工作小组，负责制定和执行病历管理制度，并定期进行病历质量评审。
2. 病历书写培训医疗机构应定期组织医务人员进行病历书写培训，包括病历书写规范、医学术语使用、病历质量控制等内容，提高医务人员的书写水平和意识。
3. 病历质量审核医疗机构应设立病历质量审核岗位，对病历进行定期抽查和审核，发现问题及时指导医务人员进行修改和补充。
4. 病历存档和保管医疗机构应建立完善的病历存档和保管制度，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者住院号或就诊日期进行归档，存放在专用的病历室或档案室中，严禁私自带出或随意调阅。
5. 病历信息安全保护医疗机构应加强病历信息的安全保护，建立病历信息系统，对病历进行电子化管理。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医务人员在工作中的一项重要任务，准确、规范的病历书写对于医疗质量的提高和医疗纠纷的预防具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度，以帮助医务人员提高病历书写的质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历应使用标准的病历纸，纸张应整洁、无折痕，并保持干燥。
- 病历的页眉应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
- 病历的页脚应包括医生的签名、职称和日期。
- 病历应使用规范的书写字体，字迹清晰、工整，避免使用潦草的手写字。
1.2 内容要求规范- 病历的内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
- 病历的诊断应准确明确，避免使用模糊、不确定的诊断词语。
- 病历的治疗方案应详细描述，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
1.3 时间记录规范- 病历中的时间记录应准确无误，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术时间等。
- 病历中的时间记录应使用统一的时间格式，如年-月-日-时-分，避免使用不规范的时间表示方法。
二、病历书写的管理制度2.1 培训与考核制度- 医院应定期组织病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写能力和规范性。
- 医院应建立病历书写的考核制度，对医务人员的病历书写进行评估和考核。
2.2 审查与反馈制度- 医院应设立病历审查机构，对医务人员的病历进行审查，及时发现和纠正书写不规范的问题。
- 医院应建立匿名反馈机制，鼓励患者和家属对医务人员的病历书写提出建议和意见。
2.3 病历归档与保存制度- 医院应建立病历归档和保存制度，确保病历的安全性和完整性。
- 病历归档应按照科室、患者姓名等进行分类，方便查找和管理。
三、病历书写的风险与预防措施3.1 风险点分析- 病历书写不规范可能导致患者信息错误、诊断错误等问题，增加医疗纠纷的风险。
- 病历书写不规范可能导致医务人员之间的沟通困难，影响医疗团队的协作效率。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版为确保医疗记录的准确性、完整性和规范性，以及提高医疗服务的质量和安全性，本文将详细介绍2023年医院病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写规范1. 病历纸张和封面在病历纸张上应有明确的病人信息栏，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
每页右上角应有病历编号，并且需要在每个病历页的下方进行连续编码。
2. 病历书写规范（1）时间：每一项记录都应标明具体的时间，包括就诊时间、医疗操作时间等。
（2）记录者：每个记录的项目都应标明记录者的姓名和职称，确保责任明确。
（3）项目清晰：每个项目都应具体、明确、准确地描述病人的病情和治疗过程，避免模糊、笼统的描述，以免造成信息的丢失和误解。
（4）签名：每个病历项目的完成应有医师的签名和日期，确保责任和权威的负责。
（5）记录修改：如有病历项目需修改，应修改错误部分，并在修改的地方注明修改原因和日期，并由相关人员签字确认。
3. 术语使用医学术语的使用应准确，简练，避免使用缩写词，以免产生歧义。
4. 简明扼要和重点突出每个病历项目应尽量控制其篇幅，并突出重点信息。
不必重复性描述信息，做到简明扼要，瞻前顾后，突出问题和医疗记录的重点。
二、病历管理制度1. 病历分类与整理（1）入院记录：包括病历首页、入院记录、住院医嘱，应整齐摆放在病历夹的前部。
（2）病程记录：应按照时间顺序归类整理，每个时间段的病程记录需要连续地排列在一起。
（3）检查和检验结果：应整理在检查和检验报告夹中，以便查阅和核对。
2. 病历存档与传递（1）电子存储：病历信息可通过医院信息系统进行电子存档，确保信息的安全性和便捷性。
（2）打印备份：每份病历应在电子存储的基础上进行打印备份，并封存在病历室内的专用柜子中，遵守医疗信息的保密原则。
3. 病历查阅与审核（1）查阅权限：医务人员必须通过相关部门的授权才能查阅病历信息，并需严格遵守保密协议。
（2）病历审核：医务人员需要对病历进行定期审核，确保病历记录的完整性、准确性和规范性。
医院病历书写基本规范与管理制度
2.4医院应制定病历书写培训计划，对医务人员进行病历书写规范培训。
2.5医院应建立病历保密制度，严格保护患者隐私，不得泄露病历内容。
2.6医院应建立病历查阅制度，为患者、医务人员、卫生行政部门等提供病历查阅服务。
三、病历质量控制与评价
19.4医院应倡导诚实守信的病历书写态度，营造积极向上的病历书写氛围。
二十、总结与展望
20.1医院应定期对病历书写工作进行总结，提炼经验，查找不足，为未来发展提供参考。
20.2医院应展望病历书写的发展趋势，紧跟时代步伐，不断提升病历书写质量。
20.3医院应继续加强病历书写管理，推动病历书写工作向更加规范化、科学化、信息化方向发展。
14.2医院应制定病历数据用于科研的管理规定，确保科研活动的合规性和病历数据的安全。
14.3医院应为科研人员提供病历数据支持，包括病历信息的提取、整理和分析。
14.4医院应鼓励医务人员基于病历书写中的发现提出研究假设，开展临床研究。
十五、病历书写与质量评价
15.1医院应建立科学的病历书写质量评价体系，包括评价指标、评价方法和评价流程。
16.6医院应建立病历信息反馈机制，通过信息化手段收集医务人员和患者的使用反馈，不断优化病历信息系统。
十七、病历书写与持续改进
17.1医院应将病历书写作为持续改进医疗质量的重要内容，定期进行回顾和总结。
17.2医院应建立病历书写质量持续改进机制，通过质量改进项目，不断提升病历书写水平。
17.3医院应鼓励医务人员参与病历书写质量改进活动，对改进成果进行分享和推广。
十一、病历书写与法律法规遵守
11.1医院应确保病历书写符合国家法律法规、卫生行政规章和医疗行业标准。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了确保病历的准确性和规范性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历封面病历封面应包括医疗机构名称、科室名称、患者姓名、性别、年龄、住院号、病历编号、入院日期等基本信息，并注明患者的主要诊断。
2. 病历首页病历首页应包括患者的主要病情、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，并注明患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
3. 病程记录病程记录应详细记录患者的病情变化、体征变化、实验室检查结果、医疗措施、用药情况等内容，并及时更新。
4. 诊断与治疗计划诊断与治疗计划应明确患者的主要诊断和治疗方案，并注明医生的签名和日期。
5. 手术记录手术记录应详细记录手术操作过程、麻醉情况、出血量、术后处理等内容，并注明手术医生和麻醉医生的签名和日期。
6. 出院记录出院记录应包括患者的出院诊断、治疗效果评价、出院医嘱等内容，并注明主治医生的签名和日期。
7. 医嘱单医嘱单应明确患者的用药、剂量、频次、疗程等内容，并注明医生的签名和日期。
二、病历管理制度为确保病历的安全性和完整性，医疗机构应建立完善的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密医疗机构应加强对病历的保密工作，确保患者个人隐私不被泄露。
医务人员在处理病历时应严格遵守保密规定，不得将病历外传或者随意披露。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，确保病历的保存时间和存放位置符合相关规定。
病历存档室应设有专门的保管人员，负责病历的整理、归档和查询工作。
3. 病历质量监控医疗机构应定期进行病历质量监控，包括对病历书写规范性、完整性和准确性的检查。
发现问题应及时纠正，并对相关人员进行培训和指导。
4. 病历复印与借阅医疗机构应建立病历复印与借阅管理制度，明确病历复印和借阅的权限和程序。
对于需要复印或者借阅的病历，应填写相应的申请表，并经过相关部门的审批。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况的重要文件，对于确保医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗机构管理水平，制定本文档，明确病历书写的基本规范及管理制度。
二、病历书写的基本规范1. 病历书写应准确、全面、规范、清晰。
医务人员应使用规范的医学术语，避免使用模糊、含糊不清的词语。
2. 病历应按照时间顺序记录患者就诊过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 病历应注明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保患者身份的准确性。
4. 病历应注明医生的姓名、职称、执业证书号码等，确保医生的身份和资质。
5. 病历应使用规范的书写工具，如黑色或蓝色的钢笔，避免使用铅笔或红色字迹。
6. 病历应遵循隐私保护原则，患者个人隐私信息应妥善保管，不得泄露给未经授权的人员。
三、病历管理制度1. 病历管理人员应负责病历的收集、整理、归档和保管工作，确保病历的完整性和安全性。
2. 病历应按照患者的就诊日期顺序进行编号，每个患者对应一个唯一的病历号码，便于查询和管理。
3. 病历应按照规定的时间进行归档，归档后的病历应存放在专门的病历室或档案室，确保防火、防潮、防虫等措施的落实。
4. 病历应定期进行备份，确保病历的数据安全，防止数据丢失或损坏。
5. 病历的查阅应按照相关规定进行，医务人员应提供合法、合理的理由，经过授权后方可查阅病历。
6. 病历的修改应注明修改的时间、修改人员和修改原因，并保留原始记录，确保病历的真实性和可追溯性。
7. 病历的销毁应按照相关规定进行，销毁前应经过审核和备案，确保病历的安全性和隐私保护。
四、病历书写的重要性1. 病历是医疗机构与患者之间的重要沟通工具，准确的病历可以帮助医生更好地了解患者的病情和需求，提供个性化的治疗方案。
2. 病历是医疗质量评估的重要依据，规范的病历可以提供客观的数据，帮助医疗机构进行质量控制和改进。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历是医疗机构记录患者病情和医疗过程的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
因此，规范的病历书写和管理制度是医疗机构不可或缺的一部分。
本文将就病历书写的基本规范及管理制度进行详细介绍。
一、书写规范1.1 使用规范的术语和格式病历应使用规范的医学术语，避免使用口语化或不规范的词语。
同时，应按照统一的格式进行书写，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，确保信息的完整性和连贯性。
1.2 确保书写清晰可读医护人员在书写病历时应注意字迹工整、清晰可读，避免模糊或潦草的字迹影响信息的准确性。
同时，应使用黑色或蓝色的钢笔进行书写，避免使用铅笔或彩色笔。
1.3 注明书写人员信息每份病历应在末尾注明书写人员的姓名、职称和日期，确保书写人员的责任和记录的真实性。
二、管理制度2.1 建立病历书写培训制度医疗机构应建立病历书写规范的培训制度，对医护人员进行书写规范和要求的培训，提高书写质量和准确性。
2.2 设立病历审核机制医疗机构应设立病历审核机制，对每份病历进行审核，确保书写规范和内容准确。
审核人员应具备专业知识和经验，能够及时发现问题并提出改进意见。
2.3 建立病历保密制度医疗机构应建立病历保密制度，对患者的病历信息进行严格保密，避免泄露患者隐私信息。
只有经过授权的医护人员才能查阅和修改病历信息。
三、质量控制3.1 定期进行病历质量评估医疗机构应定期进行病历质量评估，对病历的书写规范、信息完整性和准确性进行评估，及时发现问题并进行整改。
3.2 建立病历纠错机制医疗机构应建立病历纠错机制，对发现的错误或不规范的内容进行及时纠正，确保病历信息的准确性和真实性。
3.3 提高医护人员的责任意识医疗机构应加强对医护人员的责任意识培养，让他们意识到病历书写的重要性和影响，提高书写质量和规范性。
四、信息化建设4.1 推行电子病历系统医疗机构应推行电子病历系统，实现病历信息的电子化记录和管理，提高信息的存储和检索效率，减少纸质病历的使用。
病历书写管理制度3篇
病历书写管理制度3篇【第1篇】医院病历书写基本规范与管理制度（5）医院病历书写基本规范与管理制度为切实提升我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素养,增进医务人员以郑重仔细、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公平性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,按照卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。
一、病历书写规范病历是对疾病发生、进展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员举行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将利用问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料举行归纳、分析、收拾后形成的医疗活动记录。
因此要求医务人员书写病历必需郑重仔细、实事求是、客观公平。
病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求如下:病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应该符合病历保存的要求。
病历书写应使用中文和医学术语。
尚无正式译名的外文可用外文原名。
药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教导部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
各项记录必需有完整日期。
统一使用公历,按'年、月、日'挨次填写,须要时注明时刻。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光,采纳24小时制记录。
病历书写应该客观、真切、精确、准时、完整,重点突出,规律性强,文字工整,字迹清楚,标点正确。
病历书写过程中浮现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时光,修改人签名不得采纳刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的字迹。
病案首页和各种表格记录的栏目,必需逐项仔细填写,不得遗漏。
无内容者划'-'。
每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、病历书写基本规范病历是医务人员记录患者就诊过程、诊断和治疗方案的重要文件，对于医疗质量和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历的准确性和规范性，以下是病历书写的基本规范：1. 书写清晰：医务人员应使用工整的字体书写病历，确保字迹清晰可辨。
如果有需要，可以使用打印机或者电子病历系统进行书写。
2. 完整记录：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
每一项内容都应详尽记录，确保病历的完整性。
3. 准确描述：医务人员应准确描述患者的症状、体征和检查结果，避免使用含糊或者不确定的词语。
对于检查结果，应注明具体数值和单位。
4. 时间顺序：病历应按照时间顺序记录患者就诊过程，包括患者的主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
确保病历的时间顺序性，方便医务人员和其他医疗机构了解患者的就诊情况。
5. 专业术语：医务人员应使用规范的医学术语进行病历记录，避免使用俚语或者口语化的表达方式。
对于一些专业术语，可以在病历中进行解释或者注释。
6. 个人签名：医务人员在书写完病历后，应在病历上签名并注明日期和职称，确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立完善的病历管理制度，以下是一些常见的管理制度：1. 病历保密：医务人员应严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者的个人信息和病历内容不被泄露。
医疗机构应加强对病历的保密措施，限制病历的查阅和复印权限。
2. 病历归档：医疗机构应建立病历归档制度，对病历进行分类、整理和归档，确保病历的安全保存和易于查阅。
病历的归档应按照一定的时间周期进行，确保病历的及时归档。
3. 病历借阅：医疗机构应建立病历借阅制度，明确病历借阅的权限和程序。
医务人员在借阅病历时应填写借阅登记表，并在借阅完毕后及时归还。
对于重要病历或者涉及隐私的病历，应加强借阅审核和监管。
病历书写和管理规范制度
病历书写和管理规范制度第一章总则第一条为了规范医院病历的书写和管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和医院实际情况，订立本规范。
第二条本规范适用于医院全部医务人员，包含医生、护士和其他相关医务人员。
第三条病历是确保医疗质量、保护医疗安全、执业纪律的紧要依据，医务人员应依照本规范的要求认真书写和管理病历。
第二章病历书写规范要求第四条病历应准确记录患者就诊信息，包含患者基本信息、主述、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访等内容。
第五条病历应书写工整、清楚，使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，不得使用橡皮擦、涂改液等工具进行涂改。
如有错误，应依照规定的方式进行修改，并在修改部分注明修改时间、修改者和修改原因。
第六条病历应严格依照时间次序记录患者诊疗过程，不得随便删除、插入、窜改病历内容。
第七条病历应尽量使用常用的医学术语进行描述，避开使用模糊、简化或俚语。
第八条病历中的每一项内容应具备科学性、可读性、连贯性，避开使用个人主观臆断、庸俗语言。
第三章病历管理规范要求第九条病历应依照相关法律法规的要求进行保密，严禁将患者个人信息泄露给无关人员，违者将承当相应法律责任。
第十条医院应建立健全病历管理制度，明确病历的存储、传递、使用和销毁等环节的责任和操作流程。
第十一条病历应依照规定的时间进行归档，未及时归档的病历应存放在安全、密封的地方，确保病历的安全性和可追溯性。
第十二条病历归档后，应进行二次质控，确保病历的完整、准确和规范。
第十三条医院应建立病历借阅和查阅登记制度，对病历的借阅和查阅进行严格管理，并记录借阅和查阅人员的姓名、时间和目的。
第十四条医院应定期进行病历质量评审，对存在问题的病历进行追溯和整改，并对医务人员进行相关培训和引导。
第四章病历责任和监督第十五条病历的书写和管理由医务人员承当责任，医院将对医务人员的病历书写和管理情况进行定期检查和评估。
病历书写规范与管理制度（5篇）
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
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病历书写基本规范与管理制度
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。