二尖瓣关闭不全
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二尖瓣关闭不全
病因和病理
瓣叶病变： • 风湿性瓣膜病 • 感染性心内膜炎 • 瓣膜粘液样变性 • 先天性二尖瓣脱垂 • 外伤 • 系统性红斑狼疮 • 左心房粘液瘤 • 硬皮病
病因和病理
瓣环病变： • 二尖瓣环钙化 • 感染性心内膜炎 • 心腔扩大 • 马凡氏综合征 • 二尖瓣扩张瓣撕裂 • 心脏瓣膜手术 • 人工瓣膜周瘘
轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。
• 外科治疗是根本措施。
治疗原则
慢性MI ①预防IE、风湿热。 ②无症状不需治疗，定期随诊。 ③AF处理同MS，控制心室律，抗凝。 ④CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。
ACC指南慢性二尖瓣反流内科治疗
• 对于无症状慢性MI患者，没有可以广为接受的治疗方案。 • 对于无症状及左室功能正常的MI患者，无高血压就没有应用血
二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征
• II类指征： • 对于无症状慢性严重MI且左室功能未受损（EF >0.60，LVESD
<40mm）的患者，其成功修复且无残余反流的可能性大于90 ％者，在有经验的手术中心行MV修复是合理的（IIaB） • 对于无症状慢性严重MI且左室功能未受损的新发AF患者行二 尖瓣手术是合理的（IIaC） • 对于无症状慢性严重MI且左室功能未受损的PH患者（SPA静息 >50mmHg、活动>60mmHg）行二尖瓣手术是合理的（IIaC） • 对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MI、心功能III～IV 级、左室功能不全患者（EF < 0.30和或LVESD > 55mm）， 如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）
管扩张剂及ACEI的指征。 • 对于功能性或缺血性MI， 如存在左室收缩功能不全，应用诸
如ACEI或-B等药物及双心室起搏表明可减轻功能性MI的严重 程度。 • 有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、 -B、地高辛或可达龙（极 少）控制心率。
介入治疗共识
• 经导管二尖瓣瓣叶缘对缘修补术 • 适用于瓣膜脱垂或瓣膜运动障碍而致的MI，并不适合因瓣 环扩大而导致的反流，对于因瓣环扩大导致的瓣膜反流，应 首先选择瓣环成形术。
• 经导管二尖瓣瓣环成形术 • 经导管二尖瓣瓣环间接成形术
• 适用于左室扩张或乳头肌功能不全而不合并二尖瓣腱索和瓣叶 解剖学变化的功能性MI，
• 经导管二尖瓣瓣环直接成形术
二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征
• I类指征(强适应证)： • 有症状的急性严重MI患者（IB） • 慢性严重MI和心功能II、III或IV级，不存在严重的左心室功能
二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征
• II类指征： • 对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续
心功能III～IV级症状的严重左室功能不全（EF < 0.30）所致的 严重继发性MI的患者，MV修复是可以考虑的（IIbC）
• III类指征： • 对于无症状MI且左室功能未受损（EF >0.60，LVESD
• 超声心动图 • 左心房内收缩期反流束，轻<4cm2、4cm2 ＜中＜ 8cm2、 重>8cm2
诊断
急性MI
病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊
慢性MI
心尖部典型杂音 X线LA、LV增大 超声心动图确诊
鉴别诊断
三尖瓣关闭不全： • 杂音位于胸骨左缘第4-5肋间，为全收缩期，很少有收缩期震
颤 • 吸气时杂音增强，呼气时杂音减弱 • 伴有右心功能不全体征
鉴别诊断
室间隔缺损： • 杂音位于胸骨左缘第四肋间，为收缩期喷射性，常伴有收缩期
震颤 • 超声心动图检查
鉴别诊断
主动脉瓣狭窄： • 杂音在心底部最响，呈递增-递减型，常伴有收缩期震颤 • 杂音向右颈部及心尖部传导
治疗原则
急性MI • 治疗目的：降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。 • 扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减
病因和病理
腱索断裂： • 特发性 • 急性风湿热 • 创伤 • 感染性心内膜炎
病因和病理
乳头肌病变： • 急性心肌缺血 • 快速心律失常 • 急性左心衰
病理生理
急性MI: • 血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑ →LV、LA压↑↑→肺淤血、
肺水肿 慢性MI: （通过Frank-Starling机制代偿） • 持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉
高压→右心衰
临床症状
急性MI： • 轻度--劳力性呼吸困难 • 严重--急性左心衰、肺水肿、休克 慢性MI： • 轻度--无症状 • 严重
• 心排血量减少，出现乏力 • 代偿期长，肺淤血症状晚
临床体征
急性MI • 心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S4． • 心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低．严重返流
辅助检查
• Ｘ线检查
急性MI
心影多正常 明显肺淤血征
慢性MI
左房左室增大 晚期肺淤血征
急性MI 肺水肿X线征象
慢性MI
胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心 脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图） 示食道左心房段有明显压迹及后移。
辅助检查
• 心电图 • 急性者可正常或窦速 • 慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特异性ST-T改 变．房颤常见．
不全的患者（定义为EF<0.30）和（或）LVESD>55mm的患 者（IB） • 没有症状的慢性严重MI并轻、中度左心室功能不全、EF 0.30～0.60和（或） LVESD ≥40mm的患者（IB） • 需要外科手术的大多数严重慢性MI患者，建议进行MV修复术 而不是MVR，患者应当到有MV修复经验的外科中心手术（IC）
<40mm）的患者，对于其修复可行性存在明显疑问时，无MV 手术指征（IIIC） • 对于轻中度MI患者，单纯的MV手术无指征（IIIC）
时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。
临床体征
慢性MI • 心尖搏动：增强，心界向左下扩大 • 心音：可有S1减弱或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，
二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。 • 心脏杂音：心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋
下传导． • 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 • 腱索断裂：收缩பைடு நூலகம்杂音如海鸥鸣或乐音性 • 前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导 • 后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导
病因和病理
瓣叶病变： • 风湿性瓣膜病 • 感染性心内膜炎 • 瓣膜粘液样变性 • 先天性二尖瓣脱垂 • 外伤 • 系统性红斑狼疮 • 左心房粘液瘤 • 硬皮病
病因和病理
瓣环病变： • 二尖瓣环钙化 • 感染性心内膜炎 • 心腔扩大 • 马凡氏综合征 • 二尖瓣扩张瓣撕裂 • 心脏瓣膜手术 • 人工瓣膜周瘘
轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。
• 外科治疗是根本措施。
治疗原则
慢性MI ①预防IE、风湿热。 ②无症状不需治疗，定期随诊。 ③AF处理同MS，控制心室律，抗凝。 ④CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。
ACC指南慢性二尖瓣反流内科治疗
• 对于无症状慢性MI患者，没有可以广为接受的治疗方案。 • 对于无症状及左室功能正常的MI患者，无高血压就没有应用血
二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征
• II类指征： • 对于无症状慢性严重MI且左室功能未受损（EF >0.60，LVESD
<40mm）的患者，其成功修复且无残余反流的可能性大于90 ％者，在有经验的手术中心行MV修复是合理的（IIaB） • 对于无症状慢性严重MI且左室功能未受损的新发AF患者行二 尖瓣手术是合理的（IIaC） • 对于无症状慢性严重MI且左室功能未受损的PH患者（SPA静息 >50mmHg、活动>60mmHg）行二尖瓣手术是合理的（IIaC） • 对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MI、心功能III～IV 级、左室功能不全患者（EF < 0.30和或LVESD > 55mm）， 如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）
管扩张剂及ACEI的指征。 • 对于功能性或缺血性MI， 如存在左室收缩功能不全，应用诸
如ACEI或-B等药物及双心室起搏表明可减轻功能性MI的严重 程度。 • 有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、 -B、地高辛或可达龙（极 少）控制心率。
介入治疗共识
• 经导管二尖瓣瓣叶缘对缘修补术 • 适用于瓣膜脱垂或瓣膜运动障碍而致的MI，并不适合因瓣 环扩大而导致的反流，对于因瓣环扩大导致的瓣膜反流，应 首先选择瓣环成形术。
• 经导管二尖瓣瓣环成形术 • 经导管二尖瓣瓣环间接成形术
• 适用于左室扩张或乳头肌功能不全而不合并二尖瓣腱索和瓣叶 解剖学变化的功能性MI，
• 经导管二尖瓣瓣环直接成形术
二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征
• I类指征(强适应证)： • 有症状的急性严重MI患者（IB） • 慢性严重MI和心功能II、III或IV级，不存在严重的左心室功能
二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征
• II类指征： • 对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续
心功能III～IV级症状的严重左室功能不全（EF < 0.30）所致的 严重继发性MI的患者，MV修复是可以考虑的（IIbC）
• III类指征： • 对于无症状MI且左室功能未受损（EF >0.60，LVESD
• 超声心动图 • 左心房内收缩期反流束，轻<4cm2、4cm2 ＜中＜ 8cm2、 重>8cm2
诊断
急性MI
病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊
慢性MI
心尖部典型杂音 X线LA、LV增大 超声心动图确诊
鉴别诊断
三尖瓣关闭不全： • 杂音位于胸骨左缘第4-5肋间，为全收缩期，很少有收缩期震
颤 • 吸气时杂音增强，呼气时杂音减弱 • 伴有右心功能不全体征
鉴别诊断
室间隔缺损： • 杂音位于胸骨左缘第四肋间，为收缩期喷射性，常伴有收缩期
震颤 • 超声心动图检查
鉴别诊断
主动脉瓣狭窄： • 杂音在心底部最响，呈递增-递减型，常伴有收缩期震颤 • 杂音向右颈部及心尖部传导
治疗原则
急性MI • 治疗目的：降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。 • 扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减
病因和病理
腱索断裂： • 特发性 • 急性风湿热 • 创伤 • 感染性心内膜炎
病因和病理
乳头肌病变： • 急性心肌缺血 • 快速心律失常 • 急性左心衰
病理生理
急性MI: • 血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑ →LV、LA压↑↑→肺淤血、
肺水肿 慢性MI: （通过Frank-Starling机制代偿） • 持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉
高压→右心衰
临床症状
急性MI： • 轻度--劳力性呼吸困难 • 严重--急性左心衰、肺水肿、休克 慢性MI： • 轻度--无症状 • 严重
• 心排血量减少，出现乏力 • 代偿期长，肺淤血症状晚
临床体征
急性MI • 心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S4． • 心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低．严重返流
辅助检查
• Ｘ线检查
急性MI
心影多正常 明显肺淤血征
慢性MI
左房左室增大 晚期肺淤血征
急性MI 肺水肿X线征象
慢性MI
胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心 脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图） 示食道左心房段有明显压迹及后移。
辅助检查
• 心电图 • 急性者可正常或窦速 • 慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特异性ST-T改 变．房颤常见．
不全的患者（定义为EF<0.30）和（或）LVESD>55mm的患 者（IB） • 没有症状的慢性严重MI并轻、中度左心室功能不全、EF 0.30～0.60和（或） LVESD ≥40mm的患者（IB） • 需要外科手术的大多数严重慢性MI患者，建议进行MV修复术 而不是MVR，患者应当到有MV修复经验的外科中心手术（IC）
<40mm）的患者，对于其修复可行性存在明显疑问时，无MV 手术指征（IIIC） • 对于轻中度MI患者，单纯的MV手术无指征（IIIC）
时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。
临床体征
慢性MI • 心尖搏动：增强，心界向左下扩大 • 心音：可有S1减弱或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，
二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。 • 心脏杂音：心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋
下传导． • 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 • 腱索断裂：收缩பைடு நூலகம்杂音如海鸥鸣或乐音性 • 前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导 • 后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导