糖尿病治疗药物的合理使用与评价

5％～10％ >70％，主要死因 较多 峰值延迟或不足 阴性
胰岛素治疗及反应
依赖外源性胰岛素生存，对胰 生存可不依赖外源性胰岛素，
岛素敏感
应用时对胰岛素抵抗
逆 转—新的糖尿病预防概念
？
干预措施
正常人
* 项目
DPP Finnish TRIPOD
DPP STOP-NIDDM
HOPE
干预人数
3,234 522 235 3,234 1，368 9,297
2、DPP-Ⅳ抑制剂 3、智能血糖控仪器
基于糖尿病病因开发的新药
1922年人 类第一次 使用牛胰 岛素治疗
1946年 NPH胰岛 素
1921年 发现胰 岛素
1936年鱼 精蛋白和 鱼精蛋白 锌胰岛素
1952年长 效(锌)胰 岛素
1979年 重组人 胰岛素
1978年胰 岛素泵
1981年 胰岛素 笔
2000年门冬 胰岛素和甘 精胰岛素
胰岛α细胞
胰高血糖素分泌 增多
高血糖
肝糖生成增多 神经递质功能障碍
改编自DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–795. Wolters Kluwer Health
脂解作用增强 葡萄糖重吸收增加
葡萄糖摄取减少
第１期
１型、２型糖尿病临床分期
１型糖尿病 遗传易感性
２型糖尿病 遗传易感性及环境因素
包括IFG,IGT,相应增加了HbA1c 5.7—6.4%的人群。
2型糖尿病控制目标
血糖(mmol/L)
HbA1c(%) 血压(mmHg)
空腹 非空腹
BMI(kg/m2)
男性 女性
TC(mmol/L)
HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L)
理想 4.4~6.1 4.4~8.0 <6.5 <130/80
2007-2008年6 全国糖尿病研究协作组
中国预防医学科学院糖尿 全国 11省市20－74岁人口分层
病防治中心，协和，北大
整群随机抽样
阜外医院，美国Tulane医 院
我国居民营养与健康状况 调查技术执行组
全国 全国
10省市35－74岁人口分 层整群随机抽样
31省多阶段分层整群随 机抽样
全国糖尿病研究协作组 全国 12省市20-70岁随机抽样
糖尿病的危害
糖尿病在现代社会已成为致残、致死的重 要原因，国外研究结果显示
– 40-50%失明 – 40%的慢性肾功能衰竭 – 50%的心脑血管病 – 60%的截肢是由糖尿病引起
糖尿病综合治疗的基础
运动治疗
胰岛素和药物治疗
血糖监测
糖尿病教育
驾辕 之马
营养治疗
糖尿病药物分类及作用途径
食物
-糖苷酶抑制剂- ④
我国糖尿病的流行情况特点
• 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖 尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他 类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病 率接近5.0%。 • 经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年 的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入 组的2～3倍 • 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约 25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多 超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的 糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%
（罗格列酮、吡格列酮）
SGLT2=钠依赖性葡萄糖转运蛋白2， GLP-1=胰高血糖素样肽-1 ， DPP-4=二肽酰肽酶-IV
降糖药物分类
◆促胰岛素分泌剂 •磺脲类 •甲氨酰甲基苯甲酸衍生物
◆增加胰岛素敏感性 •双胍类 •噻唑烷二酮类
◆ 葡萄糖苷酶抑制剂 ◆胰岛素（超短效、短效、中效、 长效、超长效） ◆ 1、肠促胰岛素及类似物（GLP-1）
<25 <24 <4.5
>1.1 <1.5 <2.6
尚可
≤7.0 ≤10.0 6.5~7.5 >130/80~ <140/90 <27 <26
≥4.5
1.1~0.9 <2.2 2.6~4.0
差 >7.0 >10.0 >7.5 ≥140 /90
≥27 ≥26
≥6.0
<0.9 ≥2.2 >4.0
2型糖尿病的并发症严重影响患者生存 质量
在2型糖尿病中胰岛素抵抗和-细胞功能 障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常
胰腺 -细胞
胰岛素抵抗
脂溶解增加
血浆FFA
TG
提高
抵抗?
胰岛-细胞去颗粒化
+
减少胰岛素含量
增加葡萄糖生成 血浆胰岛素低
-
TG
TNF 提高
脂肪组织
高血糖
减少葡萄糖转运， 降低GLUT4活性
b-细胞功能随糖尿病进展而减退: UKPDS
二，依据降低糖尿病发病率，高强度生活方式干 预健康获益最大。
三，在人口层面，干预类型对成本的影响最大， 而纳入干预方案的中度高血糖类型对减少新发病 例的影响最大。 四，对于以IFG和IGT定义参与者来说，低强度和 高强度的生活方式非常具有成本效果，而二甲双 胍显然不是明智之选。
低强度生活方式干预最具成本效果，这无疑 对国家对个人都是一利好消息。但是，其仅阻止 一部分中度高血糖患者进展为糖尿病，迫切需要 研究更有效的干预方式。
中国成年人群的糖尿病总体患病率估计为11.6%
60-69
≥70
中国成年人的糖尿病前期患病率为50.1%
60-69
≥70
患病率，%
“We have to treat early and carefully” ---W Duckworth
多重病理机制导致高血糖
2
肠促胰素反应减低 胰岛素分泌受损
胰岛β细胞
T2DM的胰岛素分泌特点－早相分泌缺失
800
700
胰
600
岛 素
500
分
400
泌 速
300
率
200
100
pmol/min
6am 10am
2pm
6pm
时间
健康对照者(n=14) 2型糖尿病患者(n=16)
10pm
2am
6am
Polonsky KS et. al N Engl J Med 1988 May 12;318(19):1225-30
糖尿病治疗药物的合理使用与评价
糖尿病:
一种21世纪的 流行病
成为仅次于肿瘤和心血管 疾病相当于爱滋病“死亡 杀手”
“本世纪头20年糖尿病将重蹈 爱滋病上世纪后20年之复辙 ”
“11-14联合国糖尿病日”
Medical and Health Annual Encyclopaedia Britannica, 1999
诊断后的年数
虚线表示根据UKPDS的HOMA资料0-6年向前和向后的外推趋势
Adapted from Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153. UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
关注空腹血糖还是餐后血糖取决于A1C水平
中国是糖尿病“重灾区”
患病率，%
糖尿病
30.0
25.0
男性 女性
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
18-29
30-39
40-49
50-59
年龄，岁
糖尿病前期
80.0
男性
60.0
女性
40.0
20.0
0.0
18-29
30-39
40-49
50-59
年龄，岁
Xu Y, et al. JAMA.2013 Sep 4;310(9):948-59.
第２期
第３期 第４期
第５期 第６期
启动自身免疫反 胰岛β细胞功能缺陷和
应。
胰岛素抵抗
免疫学异常
糖耐量减低（IGT）
进行性胰岛β细 临床糖尿病 胞功能丧失
临床糖尿病
β细胞完全破坏
Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的鉴别
起病年龄及其峰值 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
慢性并发症 肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素及C肽释放试验 自身免疫因素
（阿卡波糖、伏格列波糖）
胰岛素-
（短、中、长效及其
短、长效类似物） ① SGLT2抑制剂 ⑧
③ 双胍类-
（二甲双胍、苯乙双胍）
血糖↑
磺脲类-
（格列本脲、格列齐 特、格列喹酮、格列 吡嗪、格列美脲）
② ⑤格（那列格奈列奈类、-瑞格列奈）
GLP-1
⑦
GLP-1 类似物
⑥ DPP-4
DPP-4 抑制剂
噻唑烷二酮-
餐后血糖的贡献
空腹血糖的贡献 FPG
HbA1C (%)
6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5
Diabetes Care 2003;26:881-885.
HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的 关系
AACE2011年临床实践指南
• 增加HbA1c作为糖尿病诊断标准（6.5%）。 • 取消了“糖尿病前期”的名称，代之于“糖尿病危险增高类型”，
1型糖尿
多<25岁，12～14岁 多急剧，少数缓起 多正常或消瘦 常典型
酮症趋向大，易发生酮症酸中 毒
2型糖尿病
多>40岁，60～65岁 缓慢而隐袭 多超重或肥胖 不典型，或无症状 酮症趋向小，50岁以上易发生 非酮症高渗性昏迷
35％～40％，主要死因 较少 较少 低下或缺乏 ＩＣＡ80％阳性ＩＡＡ40～50 ％阳性ＧＡＤＡ60~96％阳性
胰岛素抵抗 高胰岛素血症 HDL-C TG
100
动脉粥样硬化 高血糖 高血压
视网膜病 肾脏病变 神经病变
失明 肾衰
CHD 截肢
β-细胞功能 (%)
75
诊断时50% -细胞仍有功能
50
25 IGT
餐后高血糖 2型糖尿病 I期
2型糖尿病 II期
2型糖尿病 III期
0
-12 -10
-6
-2 0 2
6
10
14
糖尿病 视网膜病
成人首要的 致盲原因
卒中
提高2-4倍 的心血管死 亡和卒中
心血管疾病
糖尿病 肾病
导致终末 期肾病的 首要原因
糖尿病患者每 10人有8人死 于心血管事件
糖尿病 神经病变
非外伤性下 肢截肢术的 首要原因
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
2005年 地特胰 岛素
1996年 赖脯胰 岛素
2004 年谷 赖胰 岛素
2006年吸 入胰岛素 （撤销）
1920
2015
1957年相 继问世一 代、二代 磺脲类及 双胍类
1990年 α- 糖苷 酶抑制剂
2000 年 那格列 奈
1997年 瑞格列 奈、噻 唑烷二 酮类
1. 朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2011.1-2 2. Grunberger G. The need for better insulin therapy. Diabetes Obes Metab. 2013 Mar;15 Suppl
2006年 GLP-1类 似物
2007年 DPP-4抑 制剂
2013年 SGLT2抑 制剂
2012年每 周一次 GLP-1类 似物
4.3万 15.5万 27.2万 4.8万
糖尿病标 化患病率
0.67%
2.28%
3.21%
6.4% 2.69% 9.7%
1 全国糖尿病防治协作组．全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告．中华内科杂志，1981，20(11)：678-683. 2 全国糖尿病防治协作 组．1994年中国糖尿病患病率及其危险因素．中华内科杂志，l997，36(6)：384-389. 3 王克安, 李天麟, 向红丁,等．中国糖尿病流行特 点研究．中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285. 4 Gu D, Reynolds K, Duan X, et ．Diabetologia，2003，46(9)：1 190-1 198. 5 李赢 明, 饶克勤, 孔灵芝, 等．中国居民2002年营养与健康状况凋查．中华流行病学杂志，2005．26(7)：478-484. 6 Data on file
3
中国糖尿病患病率快速增加
wk.baidu.com
调查年份
研究单位
地区 样本概况
样本量
1980年1 全国糖尿病研究协作组
全国糖尿病研究协作组
1994年2 全国糖尿病研究协作组
全国糖尿病研究协作组
全国 14省市随机抽样 全国 19省市≥25岁随机抽样
30万 21万
1996年3 王克安
2000年4 Gu D 2002年5 李立明
糖尿病前期 IGT
有，但效率低 ，仍有42 －72％的糖尿病前期患 者发生糖尿病*
糖尿病
无 IFG
干预方法
生活方式 生活方式 胰岛素增敏剂 二甲双胍 阿卡波糖 雷米普利
干预时间(年)
3 6 2.5 3 3 4
风险减少
58% 58% 56% 31% 31% 34%
研究发现： 一，低强度生活方式干预是所有类型高血糖症患 者一生中成本最低的糖尿病预防方案。