护理问诊

临床常用护理诊断
5、体液过多
定义：个体经受的等张液潴留增加的状态。 诊断依据 (1)水肿，可能发展为全身水肿；(2)短期内体重增加；(3)入量 超过出量；(4)呼吸形态的改变、呼吸困难、气短、端坐呼吸、 呼吸音异常；(5)颈静脉怒张；(6)少尿、氮质血症、电解质紊乱 (7)精神状态的改变，不安、焦虑。 相关因素：机体调节机制不佳；钠入量过多；液体入量过多
临床常用护理诊断
（二）穿着或修饰自理缺陷 定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损 的状态。 诊断依据：(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损；(2)取得衣 服或更换衣服的附件的能力受损；(3)系紧衣服的能力受损；(4) 不能将自己的仪表保持在满意的程度。 相关因素：同上
临床常用护理诊断
4、语言沟通障碍
5、活动无耐力
6、知识缺乏 7、睡眠形态紊乱
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临床常用护理诊断
（二）循环系统常用护理诊断
1、心输出量减少 2、气体交换受损 3、体液过多 4、活动无耐力 5、疼痛 6、营养失调 7、睡眠形态紊乱 8、急性意识障碍
临床常用护理诊断
（三）消化系统常用护理诊断
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三、提问的技巧
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提问的技巧
⑴问诊时护士wenku.baidu.com病人的态度要和蔼、亲切、同情 和耐心。
因病人在患病时情绪和性格可能发生某些变化，有的 病人表现为少言寡语，如果护士以急促的方式提问病人的 反应可能是沉默，进而会限制交流。有的病人则滔滔不绝 ，当其陈述离题太远时，可插问一些与现状密切的问题，
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问诊的内容
⑶睡眠：夜间睡眠几小时？晨起精神如何（若 睡眠差问明原因）是否午睡？时间多长？平时劳累 后如何缓解？ ⑷大便：次/日 色，型，是否干燥费力并问明原 因。 ⑸小便：次/日 毫升/日 色，是否清亮 ⑹嗜好：烟史：吸烟多少年？支/日 酒 两/日 以及有无药物依赖史
1、体液不足 2、便秘 3、腹泻 4、排便失禁 5、体液过多 6、活动无耐力 7、营养失调 8、焦虑 9、自我形象紊乱
临床常用护理诊断
（四）泌尿系统常用护理诊断
1、体液过多 2、活动无耐力 3、营养失调 4、疼痛 5、有感染的危险 6、焦虑 7、尿潴留 8、家庭应对无效
临床常用护理诊断
（五）内分泌系统常用护理诊断
四、问诊的内容
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问诊的内容
⑴入院原因及经过
⑵现在身体状况
⑶既往身体状况
（既往史、家族史、过敏史、个人史）
⑷心理社会
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问诊的内容
通过评估了解病人： ⑴有无影响病人健康的症状体征。 ⑵高危因素是否存在。 ⑶有无并发症，从而找出护理诊断依据。
⑴对您所患疾病诊断知道吗？
⑵对其发生、发展、预防保健知识了解吗？ ⑶对您所用的药物、药物作用及副作用了解吗？ ⑷对治疗有信心吗？能否很好配合医疗护理？
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五、临床常用护理诊断
临床常用护理诊断
（一）呼吸系统常用护理诊断
1、清理呼吸道无效
2、气体交换受损
3、低效性呼吸形态
临床常用护理诊断
9、生活自理缺陷
（一）沐浴或卫生自理缺陷
（二）穿着或修饰自理缺陷 （三）入厕自理缺陷 （四）生活自理缺陷
临床常用护理诊断
（一）沐浴或卫生自理缺陷
定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损 的状态。 诊断依据：(1)不能清洗身体或身体的一些部分；(2)不能得到 水；(3)不能调节温度和水的流量。 相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉 受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)疼痛不适；(5)感知或认知受损； 严重焦虑、抑郁。
二、问诊的准备工作
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问诊的准备工作
⑴安排舒适安静的环境，房间内的人不要太多， 注意保护病人的隐私权。 ⑵护士要注意保持良好的仪态仪表，取得病人的 信任。 ⑶做好解释工作。 首先要尊重病人，有礼貌的称呼病人，同时做 自我介绍，解释交谈的目的及所需的时间。交谈 中允许病人随时提问及澄清问题。
提问的技巧
⑷问诊应尽量询问患者本人，当病情严重不能回答 时，应问家属。护士为危重病人问诊时应以不加重 病情为宜。交谈时间尽量短，提问以封闭式提问为 好或用非语言方式交流。
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提问的技巧
⑸当病人的陈述不清楚或不明确时护士可概括一 下，然后与病人核实澄清。
⑹问诊时注意病人的年龄、性别、职业、文化程 度等注意说话的语气语调。
⑶过敏史：对药物，食物，花粉，尘埃等有无过敏。 ⑷个人史：出生何地？有无疫水、疫区接触？何时结
婚？育几子女？ 如为女性：月经初潮。天/次，周期时间，绝对时间， 孕，产，流。
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问诊的内容
4、心理社会状况：观察其精神，情绪，注意力
是否集中，定向力是否正常？记忆力、听力、视力 、语言沟通能力。
（七）神经系统常用护理诊断
1、头痛 2、意识障碍 3、清理呼吸道无效 4、言语沟通障碍 5、躯体移动障碍 6、自理缺陷 7、吞咽障碍 8、大小便失禁
临床常用护理诊断
1、清理呼吸道无效
定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维 持呼吸道通畅的状态。 诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分 泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异常； (5)发绀。 [1、2为必要依据]
如何做好护理问诊
干部病房
护理问诊是整个护理程序的基础，是 护理评估的主要内容之一。通过问诊找 出病人现存或潜在的健康问题，为明确 护理诊断，制定护理计划提供依据。
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一、问诊的基本方法
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问诊的基本方法
⑴开放式提问：
主要用于生活状况评估、心理社会评估和教 育需求评估。
定义：个体处于肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳 交换减少的状态。 诊断依据： (1)呼吸困难 (2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低 (3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头 痛、失眠、心悸、尿少、发绀、意识障碍等。 [1、2为必要依据]
临床常用护理诊断
相关因素： (1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气。 (2)呼吸道机械性梗阻。 (3)肺部病变广泛，有效肺组织减少。 (4)肺弹性降低。 (5)肺表面活性物质减少。 (6)血红蛋白变性，携氧能力降低。 (7)供氧不足。
临床常用护理诊断
相关因素： (1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠； (2)支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤； (3)疼痛惧怕咳嗽； (4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽； (5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱； (6)药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射； (7)感知或认知障碍。
临床常用护理诊断
2、气体交换受损
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问诊的内容
1、入院原因及经过
何时、何诱因、何症状去何门/急诊。做何检 查，化验，治疗结果如何,初步诊断。 入院方式 此次入院的目的（观察，治疗，手术） 注：⑴不要写患者 ⑵以病人叙述为主，不知道 的写不详。
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问诊的内容
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问诊的内容
3、既往身体状况（女性应包括月经，孕， 产史）
⑴既往史：以前曾患过什么病？手术史？外伤史？肝
炎？结核病史？
⑵家族史：父母，子女，兄弟姐妹，配偶健在否？何
病？去世时间？
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问诊的内容
3、既往身体状况（女性应包括月经，孕， 产史）
（三）入厕自理缺陷
定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的 状态。 诊断依据：(1)不能走向厕所或便桶；(2)不能坐上便桶或 从便桶上站起；(3)入厕时不能松解衣服；(4)不能进行必要 的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。
常用句式有“什么”“怎么”“哪些”？
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问诊的基本方法
⑵封闭式提问：
主要用于一般资料评估。 两种提问方法可以根据评估内容交叉使用，如 “你有药物过敏史吗?”属于封闭式提问，病人 的回答是“是或否”。 “你对哪些药物过敏?”病人的回答是“青霉素 ”，属于开放式提问。
8、疼痛
定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增 快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦 面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自 我，[1、2为必要依据]。
相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因 素。
将话题转回。
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提问的技巧
⑵与病人保持适当距离以一米左右为宜，与病人保 持目光交流，避免分散病人注意力的动作。
⑶尽量使用病人能理解的语言，少用医学术语，以 免病人在不理解的情况下顺口答应。提问的内容要 明确，句子要短，便于病人理解和回答。
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临床常用护理诊断
7、知识缺乏
定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识
诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表 现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执 行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各 项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应， 如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。
临床常用护理诊断
6、活动无耐力
定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降 低的状态。 诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化 、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3) 长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。
临床常用护理诊断
3、低效性呼吸型态
定义:吸气或呼气的型态不能提供足够的通气。
诊断依据：吸气压/呼气压下降；每分钟通气量减少；呼吸困
难；呼气相延长；使用辅助呼吸机。
相关因素：肺换气过度；肺换气不足；胸廓畸形；感知或认
知受损；肌肉神经受损。
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临床常用护理诊断
临床常用护理诊断
相关因素： (1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少 接触、缺乏信息； (2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣； (4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5)文化和语言障碍，影响信息的获取。
临床常用护理诊断
2、对比提问现在身体状况：主诉及自理程 度
⑴现在身体有何不适？生活能否自理（入厕、进 餐、洗漱、卫生、活动范围） 注：问活动范围，走多远时出现心慌、胸闷、气 喘、如距离较短时出现上述症状，可考虑下护理诊 断：活动无耐力 ⑵饮食：餐/日 两/餐 主要吃什么（面食米饭） 喝什么水？（白开水、茶水、饮料等）毫升/日
4、心输出量减少
定义:个体由于心脏泵出血量不足以满足身体代谢需要的状态 。 诊断依据： (1)心率/心律的改变；(2)前负荷的改变；(3)后负 荷的改变；(4)心肌收缩力的改变；(5)行为情感的改变。 相关因素：心律失常；中心静脉压升高/降低；水肿；气短/呼 吸困难；外周血管阻力增加；咳嗽；焦虑；烦躁。
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问诊的准备工作
例如： 李老师，您好！我是您的责任护士张XX，为 了您早日康复，现在我要了解一下您的病情，为 您制定一份护理计划。
您有哪些不舒服的地方尽管告诉我，我们会 想办法为您解决的。这次谈话大约需要15分钟左 右的时间，中间如果您有什么不舒服，比如您觉 得累了或者想喝水、上厕所，请及时告诉我好吗 ？您现在这个姿势舒服吗？ 如果没有什么问题那咱们开始吧。
1、自我形象紊乱 2、知识缺乏 3、营养失调 4、活动无耐力 5、有感染的危险 6、社交孤立 7、感知改变
临床常用护理诊断
（六）肿瘤疾病常用护理诊断
1、皮肤完整性受损 2、口腔黏膜改变 3、体温过高 4、活动无耐力 5、有感染的危险 6、自我形象紊乱 7、疼痛 8、预感性悲哀 9、绝望
临床常用护理诊断