护理问诊

临床常用护理诊断
6、活动无耐力
定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降 低的状态。 诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化 、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3) 长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。
常用句式有“什么”“怎么”“哪些”？

问诊的基本方法
⑵封闭式提问：
主要用于一般资料评估。 两种提问方法可以根据评估内容交叉使用，如 “你有药物过敏史吗?”属于封闭式提问，病人 的回答是“是或否”。 “你对哪些药物过敏?”病人的回答是“青霉素 ”，属于开放式提问。
定义：个体处于肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳 交换减少的状态。 诊断依据： (1)呼吸困难 (2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低 (3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头 痛、失眠、心悸、尿少、发绀、意识障碍等。 [1、2为必要依据]
临床常用护理诊断
相关因素： (1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气。 (2)呼吸道机械性梗阻。 (3)肺部病变广泛，有效肺组织减少。 (4)肺弹性降低。 (5)肺表面活性物质减少。 (6)血红蛋白变性，携氧能力降低。 (7)供氧不足。
1、体液不足 2、便秘 3、腹泻 4、排便失禁 5、体液过多 6、活动无耐力 7、营养失调 8、焦虑 9、自我形象紊乱
临床常用护理诊断
（四）泌尿系统常用护理诊断
1、体液过多 2、活动无耐力 3、营养失调 4、疼痛 5、有感染的危险 6、焦虑 7、尿潴留 8、家庭应对无效
临床常用护理诊断
（五）内分泌系统常用护理诊断

问诊的内容
1、入院原因及经过
何时、何诱因、何症状去何门/急诊。做何检 查，化验，治疗结果如何,初步诊断。 入院方式 此次入院的目的（观察，治疗，手术） 注：⑴不要写患者 ⑵以病人叙述为主，不知道 的写不详。

问诊的内容
临床常用护理诊断
9、生活自理缺陷
（一）沐浴或卫生自理缺陷
（二）穿着或修饰自理缺陷 （三）入厕自理缺陷 （四）生活自理缺陷
临床常用护理诊断
（一）沐浴或卫生自理缺陷
定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损 的状态。 诊断依据：(1)不能清洗身体或身体的一些部分；(2)不能得到 水；(3)不能调节温度和水的流量。 相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉 受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)疼痛不适；(5)感知或认知受损； 严重焦虑、抑郁。
临床常用护理诊断
7、知识缺乏
定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识
诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表 现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执 行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各 项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应， 如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。
2、对比提问现在身体状况：主诉及自理程 度
⑴现在身体有何不适？生活能否自理（入厕、进 餐、洗漱、卫生、活动范围） 注：问活动范围，走多远时出现心慌、胸闷、气 喘、如距离较短时出现上述症状，可考虑下护理诊 断：活动无耐力 ⑵饮食：餐/日 两/餐 主要吃什么（面食米饭） 喝什么水？（白开水、茶水、饮料等）毫升/日

问诊的准备工作
例如： 李老师，您好！我是您的责任护士张XX，为 了您早日康复，现在我要了解一下您的病情，为 您制定一份护理计划。
您有哪些不舒服的地方尽管告诉我，我们会 想办法为您解决的。这次谈话大约需要15分钟左 右的时间，中间如果您有什么不舒服，比如您觉 得累了或者想喝水、上厕所，请及时告诉我好吗 ？您现在这个姿势舒服吗？ 如果没有什么问题那咱们开始吧。
（七）神经系统常用护理诊断
1、头痛 2、意识障碍 3、清理呼吸道无效 4、言语沟通障碍 5、躯体移动障碍 6、自理缺陷 7、吞咽障碍 8、大小便失禁
临床常用护理诊断
1、清理呼吸道无效
定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维 持呼吸道通畅的状态。 诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分 泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异常； (5)发绀。 [1、2为必要依据]
8、疼痛
定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增 快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦 面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自 我，[1、2为必要依据]。
相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因 素。

问诊的内容
3、既往身体状况（女性应包括月经，孕， 产史）
⑴既往史：以前曾患过什么病？手术史？外伤史？肝
炎？结核病史？
⑵家族史：父母，子女，兄弟姐妹，配偶健在否？何
病？去世时间？

问诊的内容
3、既往身体状况（女性应包括月经，孕， 产史）
如何做好护理问诊
干部病房
护理问诊是整个护理程序的基础，是 护理评估的主要内容之一。通过问诊找 出病人现存或潜在的健康问题，为明确 护理诊断，制定护理计划提供依据。

一、问诊的基本方法

问诊的基本方法
⑴开放式提问：
主要用于生活状况评估、心理社会评估和教 育需求评估。
二、问诊的准备工作

问诊的准备工作
⑴安排舒适安静的环境，房间内的人不要太多， 注意保护病人的隐私权。 ⑵护士要注意保持良好的仪态仪表，取得病人的 信任。 ⑶做好解释工作。 首先要尊重病人，有礼貌的称呼病人，同时做 自我介绍，解释交谈的目的及所需的时间。交谈 中允许病人随时提问及澄清问题。

三、提问的技巧

提问的技巧
⑴问诊时护士对病人的态度要和蔼、亲切、同情 和耐心。
因病人在患病时情绪和性格可能发生某些变化，有的 病人表现为少言寡语，如果护士以急促的方式提问病人的 反应可能是沉默，进而会限制交流。有的病人则滔滔不绝 ，当其陈述离题太远时，可插问一些与现状密切的问题，
⑶过敏史：对药物，食物，花粉，尘埃等有无过敏。 ⑷个人史：出生何地？有无疫水、疫区接触？何时结
婚？育几子女？ 如为女性：月经初潮。天/次，周期时间，绝对时间， 孕，产，流。

问诊的内容
4、心理社会状况：观察其精神，情绪，注意力
是否集中，定向力是否正常？记忆力、听力、视力 、语言沟通能力。
⑴对您所患疾病诊断知道吗？
⑵对其发生、发展、预防保健知识了解吗？ ⑶对您所用的药物、药物作用及副作用了解吗？ ⑷对治疗有信心吗？能否很好配合医疗护理？

五、临床常用护理诊断
临床常用护理诊断
（一）呼吸系统常用护理诊断
1、清理呼吸道无效
2、气体交换受损
3、低效性呼吸形态
临床常用护理诊断
（二）穿着或修饰自理缺陷 定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损 的状态。 诊断依据：(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损；(2)取得衣 服或更换衣服的附件的能力受损；(3)系紧衣服的能力受损；(4) 不能将自己的仪表保持在满意的程度。 相关因素：同上
临床常用护理诊断
提问的技巧
⑷问诊应尽量询问患者本人，当病情严重不能回答 时，应问家属。护士为危重病人问诊时应以不加重 病情为宜。交谈时间尽量短，提问以封闭式提问为 好或用非语言方式交流。

提问的技巧
⑸当病人的陈述不清楚或不明确时护士可概括一 下，然后与病人核实澄清。
⑹问诊时注意病人的年龄、性别、职业、文化程 度等注意说话的语气语调。
4、语言沟通障碍
5、活动无耐力
6、知识缺乏 7、睡眠形态紊乱

临床常用护理诊断
（二）循环系统常用护理诊断
1、心输出量减少 2、气体交换受损 3、体液过多 4、活动无耐力 5、疼痛 6、营养失调 7、睡眠形态紊乱 8、急性意识障碍
临床常用护理诊断
（三）消化系统常用护理诊断

问诊的内容
⑶睡眠：夜间睡眠几小时？晨起精神如何（若 睡眠差问明原因）是否午睡？时间多长？平时劳累 后如何缓解？ ⑷大便：次/日 色，型，是否干燥费力并问明原 因。 ⑸小便：次/日 毫升/日 色，是否清亮 ⑹嗜好：烟史：吸烟多少年？支/日 酒 两/日 以及有无药物依赖史
将话题转回。

提问的技巧
⑵与病人保持适当距离以一米左右为宜，与病人保 持目光交流，避免分散病人注意力的动作。
⑶尽量使用病人能理解的语言，少用医学术语，以 免病人在不理解的情况下顺口答应。提问的内容要 明确，句子要短，便于病人理解和回答。

（三）入厕自理缺陷
定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的 状态。 诊断依据：(1)不能走向厕所或便桶；(2)不能坐上便桶或 从便桶上站起；(3)入厕时不能松解衣服；(4)不能进行必要 的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。
临床常用护理诊断
相关因素： (1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少 接触、缺乏信息； (2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣； (4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5)文化和语言障碍，影响信息的获取。
临床常用护理诊断
临床常用护理诊断
5、体液过多
定义：个体经受的等张液潴留增加的状态。 诊断依据 (1)水肿，可能发展为全身水肿；(2)短期内体重增加；(3)入量 超过出量；(4)呼吸形态的改变、呼吸困难、气短、端坐呼吸、 呼吸音异常；(5)颈静脉怒张；(6)少尿、氮质血症、电解质紊乱 (7)精神状态的改变，不安、焦虑。 相关因素：机体调节机制不佳；钠入量过多；液体入量过多