内科系统质量安全管理与持续改进评价标准
内科护理质量持续改进计划
内科护理质量持续改进计划一、前言随着医疗保健行业的不断发展，护理质量已成为衡量医院服务水平的重要指标之一。
内科护理作为医院的重要组成部分，其护理质量的持续改进尤为重要。
本计划旨在通过建立有效的护理质量管理体系，完善护理工作流程，提高护理人员素质，确保患者获得高质量的护理服务。
二、目标1. 提高内科护理服务质量，满足患者及家属的合理需求。
2. 降低护理差错发生率，提高患者满意度。
3. 提高护理人员专业素质，提升护理团队的整体实力。
4. 建立完善的内科护理质量评估体系，持续改进护理质量。
三、具体措施1. 完善内科护理质量标准与工作流程（1）结合内科临床实际，制定并完善护理质量考核内容及评分标准。
（2）梳理并优化内科护理工作流程，确保各项工作有序开展。
2. 建立有效的护理质量管理体系（1）护理部成立质控体系：设立专科质控组，由护理部负责人、质控员及科室护士长组成。
（2）护理部组织质控组每季度对内科护理质量进行综合检查，发现问题及时反馈，并提出改进措施。
（3）科室建立质控体系：设立护士长质控小组，由护士长全面负责，加强对各项护理工作指标的监控和管理。
3. 加强护理人员培训与教育（1）定期组织内科护理人员进行专业知识培训，提高业务水平。
（2）加强护理人员职业道德教育，培养爱岗敬业的精神。
（3）鼓励护理人员参加各类学术活动，拓宽视野，提升综合素质。
4. 提高护理人员待遇与激励机制（1）合理调整护理人员的工作岗位，减轻工作压力。
（2）完善薪酬分配制度，提高护理人员的工作积极性。
（3）设立护理人员奖励基金，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励。
5. 加强护理设备与物资管理（1）确保护理设备齐全、功能正常，满足临床需求。
（2）合理配置护理物资，避免浪费，降低成本。
6. 开展护理质量改进项目（1）鼓励护理人员针对临床问题开展质量改进项目，提升护理质量。
（2）定期对质量改进项目进行评估和总结，推广优秀经验。
四、实施与监督1. 护理部负责制定并组织实施内科护理质量持续改进计划。
医技质量与安全管理持续改进评价标准
、
二医疗安全10
实验室安全管理
制定微生物菌种、化学危险品管理制度（相关人员对制度和预案的知晓率三95%）,实验室安全管理制度和流程，专人负责管理，实验室微生物菌种、毒株及化学危险品收集、取用、处理记录完整；相关人员知晓本岗位的履职要求，制定应急预案，每年对科室相关人员至少进行一次培训、考核
医务科每月集中检查一次，查化学微生物菌种、毒株使用登记情况；危险品清单和安全数据表；查实验室安全管理相关培训及记录
抽查报告单，核对出具报告医师资质、报告时限、审核，检查报告书写是否规范，检查报告质量分析记录
报告单书写不规范扣1分，（排除外在因素）未在报告时限内出具报告扣3分，出具报告医师资质不符合扣2分,报告时限符合率未达标扣0.5分；检验报告合格率达标扣0.5分；无分析扣2分；无持续改进措施扣2分。
10
标本采集
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，1人不知晓扣3分；回答不完整每一点扣1分。
10
(≡
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
分值
扣分
、
一医疗质量管理60
疑难病例讨论
有疑难病例分析，参加人员覆盖科室人员80%
检查疑难病例讨论本
每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣5分，讨论内容无内涵质量扣2分，缺少记录者或主管医师（主持人）签名扣1分，未注明职称扣1分，其他内容缺陷扣1分。
科室每月对随访内容记录,每季度析一次
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
6
2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
2、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
四、病区医疗质量与持续改进(200分)
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。
6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
科室规章制度，岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止。
8
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
心血管内科医疗质量评价体系与考核标准
心血管内科医疗质量评价体系与考核标准附件一：科室医疗质量评价指标1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断负符合率90%；9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10、传染病报告率100%；11、甲级病历90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
附件二：科室重点监测指标1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染、气管插管/切开置管操作后肺炎等）；9、内镜诊疗质量监测指标（急诊内镜比率）；10、医疗器械不良事件报告；11、药物不良反应报告。
附件三：三级医院评审指标〖三级重点专科〗1.顽固心律失常的诊治（全套临床生理检查）；2.心源性休克（主动脉内气囊反搏术）；3.心脏监护CCU，RCU（血流动力学监测：动态血压，腔内压测定）；4.冠状动脉成形术（气囊扩张）（可选）；5.冠状动脉造影术；6.左心导管检查及造影；7.二尖瓣（气囊扩张）（可选）；8.核素心肌显像；9.右心导管检查及造影；10.埋藏式永久起搏。
〖三级一般专科〗1.顽固心律失常的诊治（Holter，食管调搏）；2.急性大面积心肌梗死的抢救；3.心肺监护CCU或RCU；4.右心导管检查及造影（可选）；5.心脏压级量负荷试验（踏车运动试验，活动平板试验）；附件四：临床路径及单病种质量控制一、急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)1. 前言医疗行业的质量管理和持续改进对于保障患者的健康和安全至关重要。
内科作为医疗领域中的一个重要学科，更需要对质量管理和持续改进进行规范和记录。
本文档旨在提供一种记录内科医疗质量管理和持续改进的表格，以方便内科医生进行记录和分析。
2. 医疗质量管理记录内科医生应每日对入院患者进行评估，记录以下信息：日期患者姓名年龄诊断信息入院病史记录是否完整过敏史记录是否完整是否对患者进行风险评估入院医嘱是否完整MM/DD/YYYY 患者1姓名76 诊断1是否是是MM/DD/YYYY 患者2姓名62 诊断2是否是是MM/DD/YYYY 患者3姓名51 诊断3否是是否备注：风险评估包括但不限于深静脉血栓、跌倒、低血糖、低血压、大出血等。
3. 医疗质量持续改进记录内科医生应每周对患者出院情况进行统计和分析，记录以下信息：日期出院患者数出院数中合并症发生率出院患者出现并发症的主要原因是否对出院患者进行病历质量评估MM/DD/YYYY 10 30% 恶性肿瘤晚期，围手术期感染是MM/DD/YYYY 15 15% 肺炎，机械性肠梗阻是MM/DD/YYYY 12 20% 肝炎，心脏衰竭否备注：病历质量评估包括但不限于病历规范性、诊断准确性、治疗方案合理性等。
4. 医疗质量持续改进措施根据以上医疗质量管理的记录，内科医生应及时采取改进措施。
以下是一些常见的医疗质量持续改进措施：•完善入院病史记录和过敏史记录，确保入院病历规范性；•提高医生规范开药水平，减少患者出现不良反应；•确认风险患者并采取针对性措施，降低风险率；•完善出院病历质量评估制度，及时发现问题。
5.医疗质量管理和持续改进是内科医生日常工作中必须要关注的重要方面，这对于提高医疗水平和保障患者健康至关重要。
在日常操作中，内科医生应遵循标准程序，记录医疗质量管理与持续改进相关信息，并及时采取相应的改进措施。
内科全程医疗质量管理与持续改进
开阳光正医院内科全程医疗质量管理与持续改进1、内科医疗质量管理小组及工作职责 (2)2、内科质控管理小组及工作职责 (3)3、内科医疗安全管理小组及工作职责 (4)4、内科抢救管理小组及工作职责 (5)5、内科护理质量管理小组及工作职责 (6)6、内科医院感染管理小组及工作职责 (7)7、内科病案质量管理小组及工作职责 (8)8、内科药事管理小组工作制度及职责 (10)9、内科输血管理小组工作制度及职责 (11)10、医疗事故争议处理的有关规定 (13)11、医疗差错事故的防范及管理措施 (17)12、重大医疗纠纷预警机制及应急预案 (21)13、医疗纠纷及投诉接待处理程序及制度 (24)14、医疗技术风险预案 (27)15、POCT血糖仪的质量管理 (29)16、医疗质量管理方案 (33)17、医疗质量管理与持续改进方案 (34)18、医疗质量管理小组工作制度 (36)19、医疗质量责任追究制度 (37)20、危重病人抢救管理制度 (38)21、新开展有创操作报批制度 (38)22、医疗差错、事故登记报告、处理制度 (39)23、医院感染控制制度 (40)24、医疗核心制度落实情况 (41)一、首诊负责制度 (41)二、三级医师查房制度 (42)三、分级护理制度 (43)四、疑难危重病例讨论制度 (45)五、会诊制度 (46)六、危重病人抢救制度 (48)七、手术分级制度 (48)八、术前讨论制度 (49)九、死亡病例讨论制度 (49)十、查对制度 (50)十一、病历书写基本规范与管理制度 (52)十二、交接班制度 (61)十三、临床用血审核制度 (62)十四、医疗技术准入制度 (64)十五、医患沟通制度 (65)25、关键环节、重点部门、重要岗位管理制度 (66)26、三基三严培训制度 (67)27、岗前培训制度 (67)28、医疗质量检查登记本 (68)内科医疗质量管理小组及工作职责组长：张国顺副组长：尚丽组员: 章知英任忠玲工作职责1、医疗质量管理小组在组长的领导下进行工作.2、根据本院医疗质量管理委员会有关规定，结合本院的医疗工作情况,制定质量考核标准。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
医疗质量管理与持续改进的质量考核标准
曹村镇卫生院医疗质量治理与持续革新方案质量考核标准考核方法和质量指标一、质量治理相关目标及相关评价指标〔一〕质量治理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写全然标准与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与操纵要求。
3.有分诊、导诊效劳，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.标准门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗效劳，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
〔二〕相关评价指标≥60％。
≥90％。
≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时刻≤10分钟。
〔三〕门诊质量考核标准二、核心制度及其他重要制度三、临床合理用药四、医院感染治理七、病案治理八、患者平安目标治理医疗质量指标：过程操纵指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询咨询病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、标准、正确。
(4)合理检查，申请单书写标准。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒尽住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊进院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人进院30分钟内进行检查并作出初步处理。
呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准
、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。
、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
未达要求酌情扣分。
总分：实得分：科室负责人：
科室医疗质量评价指标
、手术患者无腕带识别标示不得分。
、提高用药安全。
、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。
、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。
、建立实验室危急值报告制度。
、必须执行危急值报告制度。
科室未建立报告制度不得分。Fra bibliotek、科室对危急值报告应有登记。
无危急值报告登记不得分。
、科室对危急值报告结果不确定时，应立即重复检查。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
4、医疗质量安全管理与持续改进1内科系统督导检查表
43
*4.8.4.1按医院感染管理执行。查看科室定期分析、评价及整改措施 资料，
4.8.5.2有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。落实 医疗安全(不良)事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包 括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学 44 科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中性静脉导管相关性血 行性感染率、导尿管相关的泌尿感染率、重症患者预期死亡率与实际 死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气 道脱出例数等。查看落实相关指标的措施及改进记录。
病案管 51 4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案
二三 理与持 续改进
52
4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。查看临床科室每月一次对病历 质量的检查、评价及考核情况。查看科室质控医师设置情况。
4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正 53 确、可靠。对人员进行培训，熟知“住院病历首页”各项信息的定义
感染性 九 疾病管
理
45
4.9.2.3查看们、急诊预检分诊制度、首诊负责制及落实情况，查看 传染病患者诊治及疫情报告情况，协助有关部门控制传染病。
46
4.23.1.2制定病案管理、使用等方面制度、规范、流程文件，进行培 训与教育
47
4.23.2.1医师按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历。每位医师知 晓有关病历书写的要求。
和履职要求。重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。符合“危重
程度评分”的重症标准达20%。科室内每月一次有定期质量评价。
重症医
八
学管理 与持续
改进
4.8.3.2有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 患者的诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持协与负责。有多学 42 科协作支持机制，进行联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支 持。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程， 无推诿现象。查看转入、转出登记。
医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。
为保证医院能够向辖区居民提供优质、安全的医疗服务；为能够正确、有效地实施标准化医疗质量与安全管理，落实患者十项安全目标，特结合我院实际制订本方案。
一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系及其职责管理体系分为两级：医疗质量与安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与安全管理小组。
（一）医疗质量与安全管理委员会职责1．在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。
2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。
3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。
4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。
5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。
6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改进。
内科系统质量考核标准
无防范措施扣1分，不知晓一扣1分，发生1例投诉扣1-2分，例纠纷视情节扣2-3分；发生1例任事故减20分，技术事故减1 5分，责任性大差错减10分，一般差错i5分。（当事者按医疗事故条例处理），（凡被病人或家属投诉至院领！处者，加免当事人当月奖金、科主津贴）。
14、科室管理质量
科室管理依照国家的法律、法规
6、临床用药质量
1)合理使用抗菌素，执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《内蒙占自治区抗菌药物分级管理实施细则》，抗菌药物分级使用，并在病历中有记录。感染病人药敏试验送检率≥50%，并按结果调药，对严重感染的病人临床药师应参加查房及病历讨论。限制使用抗菌药物，由主治医师以上审批、签字；特殊使用抗菌药物，需具备典型临床用药指征或有针对致病菌的特殊抗菌药物敏感的药敏报告，并具备下列条件之一：经感染科专家、临床药师会诊同意；全院疑难病历讨论同意或建议；临床合理使用抗菌药物监督指导小组有关专家会诊同意使用。同时需高级任职医师的科主任签字。紧急情况医师可以越权使用一天。加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，参照卫生部《常见手术预防用抗菌药表》，选择抗菌药物。严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，应参照药敏实验结果应用。除泌尿和消化系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。
通不当、引发纠纷不得分。（当事人按
医院相关规定处罚）。
首诊区生对患者全面负责，严
禁推委，贻误病情。
5
首诊医生执行不到位，视情况扣1-3
分／次。
临床用血审批制度
临床用血必须执行医务处审批。
3
未经审批用血不得分。
抢救的预案、参加人员、工作流程、
抢救记录。
4
危重病人的抢救，必须有上级医师参加，反之每次扣1分：抢救无记录，
消化内科医疗质量安全管理与持续改进方案
消化内科医疗质量安全管理与持续改进方案一、引言消化内科作为医院的重要组成部分，肩负着为患者提供高质量医疗服务的重要使命。
医疗质量安全管理与持续改进是医院工作的核心内容，对于保障患者安全、提高医疗质量、提升医院整体形象具有重要意义。
本文旨在结合消化内科的实际情况，制定一套切实可行的医疗质量安全管理与持续改进方案。
二、目标1. 确保患者安全，降低医疗事故和差错发生率。
2. 提高医疗质量，满足患者就医需求。
3. 优化服务流程，提高患者就医体验。
4. 提升医护人员综合素质，增强团队凝聚力。
5. 建立完善的医疗质量安全管理体系，实现持续改进。
三、具体措施1. 加强组织管理（1）成立医疗质量安全管理小组，负责制定、实施、监督、评估医疗质量安全管理措施。
（2）明确各级人员职责，确保各项工作落实到位。
2. 优化服务流程（1）完善预约挂号制度，减少患者等待时间。
（2）优化检查、检验流程，提高工作效率。
（3）加强医患沟通，确保患者了解病情、治疗方案及注意事项。
3. 提高医疗质量（1）严格执行诊疗规范，确保医疗安全。
（2）加强病历质量管理，提高病历书写水平。
（3）开展多学科联合诊疗，提高疑难病例的诊断和治疗水平。
4. 提升医护人员综合素质（1）加强业务培训，提高医护人员专业技能。
（2）开展职业道德教育，树立良好医德医风。
（3）鼓励科研创新，提升团队整体实力。
5. 建立完善的风险管理体系（1）定期开展风险评估，识别潜在风险因素。
（2）制定应急预案，提高应对突发事件的能力。
（3）加强患者安全教育，提高患者自我管理能力。
6. 持续改进（1）定期收集患者反馈，了解患者需求，不断优化服务。
（2）开展内部评审，查找不足，制定改进措施。
（3）鼓励医护人员积极参与医疗质量安全管理，为持续改进提供建议。
四、总结消化内科医疗质量安全管理与持续改进方案的实施，需要全体医护人员的共同努力。
通过加强组织管理、优化服务流程、提高医疗质量、提升医护人员综合素质、建立完善的风险管理体系以及持续改进，我们有望实现医疗质量的持续提升，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
消化内科医疗质量安全管理与持续改进方案
消化内科医疗质量安全管理与持续改进方案一、引言随着我国经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，消化系统疾病的发病率逐年上升，对消化内科医疗服务的需求日益增加。
然而，医疗质量安全问题一直是社会各界关注的焦点。
为了提高消化内科医疗质量安全水平，保障人民群众的生命健康权益，本方案提出了一套系统的消化内科医疗质量安全管理与持续改进方案。
二、目标1. 提高消化内科医疗质量，降低医疗差错率，确保患者安全。
2. 建立完善的消化内科医疗质量安全管理体系，规范诊疗行为。
3. 提高医护人员医疗质量安全意识，提升医疗服务水平。
4. 持续改进消化内科医疗质量安全，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。
三、措施1. 建立医疗质量安全管理组织架构（1）成立医疗质量安全管理委员会，负责制定消化内科医疗质量安全管理策略、目标和计划。
（2）设立医疗质量安全管理小组，负责具体实施医疗质量安全管理措施。
（3）科室内部建立医疗质量安全管理责任制，明确各级人员职责。
2. 制定医疗质量安全管理制度（1）建立健全消化内科各项医疗质量安全管理制度，如病历管理制度、药品管理制度、消毒隔离制度等。
（2）制定并落实各项核心制度，如查对制度、交接班制度、危急值报告制度等。
（3）建立医疗质量安全考核制度，定期对科室医疗质量安全情况进行评估。
3. 加强医疗质量安全管理培训（1）定期组织医护人员参加医疗质量安全管理培训，提高医疗质量安全意识。
（2）加强对新入职人员的岗前培训，确保其掌握医疗质量安全相关知识。
（3）邀请专家进行专题讲座，分享国内外医疗质量安全管理先进经验。
4. 优化诊疗流程（1）梳理消化内科诊疗流程，找出潜在风险点，制定针对性改进措施。
（2）推广多学科团队（MDT）模式，提高诊疗效率和质量。
（3）加强信息化建设，实现诊疗信息的共享和互通，提高医疗服务效率。
5. 加强医疗设备与药品管理（1）定期对医疗设备进行维护和检查，确保设备性能稳定。
（2）建立药品管理制度，规范药品采购、储存、使用等环节。
内科医疗质量与安全管理和持续改进计划
内科医疗质量与安全管理和持续改进计划背景医疗质量与安全管理对于内科医疗机构来说至关重要。
为了提高患者的治疗效果和满意度，并减少医疗事故的发生，我们需要制定一项内科医疗质量与安全管理和持续改进计划。
目标我们的目标是建立一个全面的质量与安全管理体系，以确保内科医疗服务的可靠性和安全性。
计划我们将采取以下策略来实施内科医疗质量与安全管理和持续改进计划：1. 制定标准操作程序（SOPs）：制定明确的SOPs，确保医疗行为与标准实践相一致。
SOPs将涵盖内科疾病的诊断、治疗和护理等方面，并明确相关部门的职责和流程。
2. 设立医疗质量委员会：成立医疗质量委员会，由内科医疗专家和管理人员组成，负责监督医疗质量与安全管理的实施。
委员会将定期审查医疗质量报告和患者反馈，并提出改进建议。
3. 强化培训与教育：开展持续的培训与教育活动，提高内科医疗人员的专业知识和技能。
培训内容将包括质量与安全管理的理论与实践，以及最新的医疗进展和研究成果。
4. 建立医疗质量和安全数据监测系统：建立有效的数据监测系统，收集、分析和报告内科医疗质量和安全的指标。
数据监测将帮助我们识别问题，并及时采取措施进行改进。
5. 提高患者参与度：鼓励患者参与医疗决策和质量改进过程。
我们将建立患者反馈机制，定期收集患者满意度调查和意见反馈，以便及时改进内科医疗服务。
6. 持续改进和审核：定期评估医疗质量与安全管理的效果，并进行持续改进。
我们将进行内部审核和外部评估，以确保我们的质量与安全管理体系符合国家和国际标准。
预期效益通过实施内科医疗质量与安全管理和持续改进计划，我们预期达到以下效益：1. 提高患者治疗效果：通过规范的医疗流程和标准实践，提高内科医疗服务的质量，从而改善患者的治疗效果。
2. 减少医疗事故和并发症的发生：通过强化培训和建立数据监测系统，减少医疗事故和并发症的发生，提高患者的安全性。
3. 提升医疗专业形象：建立有效的质量与安全管理体系将提升内科医疗机构的医疗专业形象，增加患者的信任度和满意度。
ICU质量安全管理与持续改进评价标准
ICU医疗质量考核标准（2013年8月修订）科室：考核日期：下面总结范文为赠送的资料不需要的朋友，下载后可以编辑删除！祝各位朋友生活愉快！员工年终工作总结【范文一】201x年就快结束，回首201x年的工作，有硕果累累的喜悦，有与同事协同攻关的艰辛，也有遇到困难和挫折时惆怅，时光过得飞快，不知不觉中，充满希望的201x年就伴随着新年伊始即将临近。
可以说，201x年是公司推进行业改革、拓展市场、持续发展的关键年。
现就本年度重要工作情况总结如下：一、虚心学习，努力工作(一)在201x年里，我自觉加强学习，虚心求教释惑，不断理清工作思路，总结工作方法，一方面，干中学、学中干，不断掌握方法积累经验。
我注重以工作任务为牵引，依托工作岗位学习提高，通过观察、摸索、查阅资料和实践锻炼，较快地完成任务。
另一方面，问书本、问同事，不断丰富知识掌握技巧。
在各级领导和同事的帮助指导下，不断进步，逐渐摸清了工作中的基本情况，找到了切入点，把握住了工作重点和难点。
(二)201x年工程维修主要有：在卫生间后墙贴瓷砖，天花修补，二栋宿舍走廊护栏及宿舍阳台护栏的维修，还有各类大小维修已达几千件之多!(三)爱岗敬业、扎实工作、不怕困难、勇挑重担，热情服务，在本职岗位上发挥出应有的作用二、心系本职工作，认真履行职责，突出工作重点，落实管理目标责任制。
(一)201x年上半年，公司已制定了完善的规程及考勤制度。
201x年下半年，行政部组织召开了年的工作安排布置会议年底实行工作目标完成情况考评，将考评结果列入各部门管理人员的年终绩效。
在工作目标落实过程中宿舍管理完善工作制度，有力地促进了管理水平的整体提升。
(二)对清洁工每周不定期检查评分，对好的奖励，差的处罚。
(三)做好固定资产管理工作要求负责宿舍固定资产管理，对固定资产的监督、管理、维修和使用维护。
(四)加强组织领导，切实落实消防工作责任制，为全面贯彻落实“预防为主、防消结合”的方针，公司消防安全工作在上级领导下，建立了消防安全检查制度，从而推动消防安全各项工作有效的开展。
内科医疗质量安全管理方案
内科医疗质量安全管理方案一、方案背景内科医疗是医院重要的部门之一，负责疾病的诊断和治疗。
然而，由于患者疾病多样化、医疗技术的进步以及患者预期的增加，内科医疗质量安全管理面临着诸多挑战。
因此，制定一套科学有效的内科医疗质量安全管理方案至关重要。
二、目标及原则1.目标：提高内科医疗质量，确保患者安全。
2.原则：科学规范、全员参与、持续改进、风险管理。
三、管理内容及措施1.制定质量安全相关标准和规范-建立内科医疗规范化管理标准，明确内科医疗行为规范，规定医疗护理流程和操作规范。
-建立和完善医疗质量评价指标体系，对内科医疗过程和结果进行定量化评价。
-制定高风险病种病例管理规范，对高风险病例进行风险评估和跟踪管理。
2.加强医疗知识与技术培训-定期组织内科医疗人员参加内科领域的学术会议和专业培训，提高医护人员的专业知识和技术水平。
-建立内科医疗质量专业委员会，协助医院制定内科医疗质量安全培训计划，定期进行内科医护人员的继续教育和培训。
3.建立医疗质量监测与反馈机制-建立内科医疗质量监测系统，对内科医疗过程和结果进行监测和统计分析。
-定期开展内科医疗质量安全检查和评估，发现问题及时进行整改，并进行案例分析和经验总结。
-建立医疗事故和不良事件报告制度，对医疗事故和不良事件进行及时调查和处理，提出相应改进建议。
4.加强患者安全管理-建立患者健康档案，完善患者信息管理系统，确保患者身份和用药安全。
-加强药品质量管理，建立药品使用责任制度，加强药品管理和监控。
-优化护士工作量和护理方案，提高人员配备比例和护理质量。
5.开展风险管理-建立内科医疗风险管理体系，利用合理的风险评估工具对内科医疗风险进行识别和分析，并制定相应风险控制措施。
-加强医疗设备的日常维护和管理，定期进行设备检测和维修，确保设备的正常使用。
-加强药品和耗材的管理和调配，确保药品和耗材的有效管理和使用。
四、实施与监督1.内科医疗质量安全管理方案由医院质量管理部门牵头制定，相关科室和专家参与。
消化内科医疗质量安全管理与持续改进方案
消化内科医疗质量安全管理与持续改进方案Digestive Department (Department of Internal Medicine II)Program for Medical Quality and Safety Management and Continuous Improvementn Standard 1: Implement a patient n assessment system。
follow diagnosis and treatment standards to develop treatment plans。
___: Fully implement the "___"。
___。
___ and analysisof treatment plans must be recorded in the medical records.n Standard 2: ___ medical records。
implement core systems and standard requirements。
improve medical quality。
and ensure timely。
effective。
___: Clarify the ___ at all levels for writing medical records。
___ medical records。
and ensure that medical records reflect timely diagnosis。
reasonable ns。
appropriate treatment。
___。
The head of the department ___ 14 core ______。
The head of the department organizes quality ___ inspect。
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2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行
①未按流程要求确认诊疗方案
②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分
③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行
1
0.5
0.5
2
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
③科室危重患者难以处置时未及时上报医务处，每漏报一次扣0.5分
0.5
0.5
1
五、
病
种
质
量
控
制
(34)
2
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
①缺“新技术新业务准入管理制度”
②缺“新开展有创操作报批制度”
③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分
1
0.5
0.5
2
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
1
0.5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0.5
0.5
0.5
0.5
四、
医
疗
安
全
(12)
6
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论
①科室人员对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》记录
③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
1
0.5
1
0.5
0.5
0.5
1
1
1
1
1
2
3、科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次
①缺培训记录
②抽查考核不合格，每人次扣0.5分
1
1
二
医
疗
规
范
(6)
5
1、有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范
①缺“临床诊疗指南”
①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分
②缺鉴别诊断内容， 每例次扣0.5分
③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分
1
1
1
5
2、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分
1
1
2
4、建立 “危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①缺“危重患者管理制度”
②危重患者抢救未进行全科讨论
5.输血记录准确及时。
6.严格执行输血袋回收制度。
7.开展成分输血比例≥90％。输血适应症合格率≥90％。红细胞使用率≥80％。
8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。
①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
③血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
0.5
0.5
1
3
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程的质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
④无输血指征者
⑤每次输血未签订知情同意书或填写不规范。
⑥无故未行输血前检查者；未规范填写输血申请单；未履行审批手续。
⑦输血科取血时取血者与发血者未核；输血前未进行双人核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上。
⑧输血记录不规范；
⑨输血袋在24小时内未及时交回输血科。
⑩成分输血每下降1%扣1分；
⑾输血不良反应未及时报告到输血科，发现1例未调查处理1分
① 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分
②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定,违背1次扣0.5分
③诊疗方案中缺避免并发症的内容
④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容
⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录
1
1
1
1
1
6
3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）
内科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
一
质
量
管
理
(8)
3
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
0.5
0.5
三
临
床
用
血
（6）
6
有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
1.严格掌握输血指征；
2.签订输血治疗同意书100%；
3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。
4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。
①对告知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实告知程序，每例次扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益
0.5
0.5
0.5
0.5
3
考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：
1、诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员
②未落实“临床诊疗指南”
③缺“医疗护理操作常规”
④未落实“医疗护理操作常规”
⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录
⑥缺门诊患者收入住院标准或规范
1
1
1
1
0.5
0.5
1
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施