医院PDCA案例大赛品管圈成果展示(PPT 68页)
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pdca循环品管圈案例汇报 降低采血标本不合格率护理课件
为了解决采血标本不合格 率高的问题，成立品管圈 进行质量改进。
品管圈成员组成
包括护士、医生、检验师 等相关人员，具有不同的 专业背景和经验。
组织架构
设立圈长、秘书等职位， 明确各成员职责和工作流 程。
03 PDCA循环在降低采血标 本不合格率中的应用
Plan阶段
问题分析
采血标本不合格的原因主要包括：采血量不足、 血液凝固、标识不清等。
提供更多帮助。
完善理论体系
QCC作为一种科学的管理方法， 其理论体系还有待进一步完善。 未来可以通过实践经验的积累和
总结，不断完善其理论体系。
智能化应用
随着信息技术的发展，未来可以 将QCC与智能化技术相结合，实 现数据自动采集、分析、评估等
功能，提高管理效率和质量。
比较改进前后采血标本不合格率的变化， 验证改进措施的有效性。
03
04
问题反馈
对实施过程中出现的问题进行总结和分析 ，找出改进措施的不足之处。
05
06
将问题反馈给相关人员，以便进一步完善 改进措施。
04 实施成果与经验总结
实施成果展示
采血标本不合格率显著降 低
通过实施PDCA循环品管圈活动，我们成功 地将采血标本不合格率从原来的10%降低到 了3%。
总结经验教训，将有效 的改进措施纳入标准化 流程中，并持续监测采 血标本不合格率的变化 情况。同时，针对未解 决的问题，制定下一步 的改进计划。
品管圈成员组成
包括护士、医生、检验师 等相关人员，具有不同的 专业背景和经验。
组织架构
设立圈长、秘书等职位， 明确各成员职责和工作流 程。
03 PDCA循环在降低采血标 本不合格率中的应用
Plan阶段
问题分析
采血标本不合格的原因主要包括：采血量不足、 血液凝固、标识不清等。
提供更多帮助。
完善理论体系
QCC作为一种科学的管理方法， 其理论体系还有待进一步完善。 未来可以通过实践经验的积累和
总结，不断完善其理论体系。
智能化应用
随着信息技术的发展，未来可以 将QCC与智能化技术相结合，实 现数据自动采集、分析、评估等
功能，提高管理效率和质量。
比较改进前后采血标本不合格率的变化， 验证改进措施的有效性。
03
04
问题反馈
对实施过程中出现的问题进行总结和分析 ，找出改进措施的不足之处。
05
06
将问题反馈给相关人员，以便进一步完善 改进措施。
04 实施成果与经验总结
实施成果展示
采血标本不合格率显著降 低
通过实施PDCA循环品管圈活动，我们成功 地将采血标本不合格率从原来的10%降低到 了3%。
总结经验教训，将有效 的改进措施纳入标准化 流程中，并持续监测采 血标本不合格率的变化 情况。同时，针对未解 决的问题，制定下一步 的改进计划。
PDCA实例PPT课件
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定
5.解析
6.对策拟定
7.对策实施与检讨
8.效果确认 有效果
9.标准化
无效 果
10.检讨与改进
.
一、主题选定
问题
评价项目
上级重视 程度
迫切性
可行性
圈能力
总分
顺 序
选定
提高手术三方核查的执 行率
50
50
46
40
186 1
提高首台手术8:30开始 切皮执行率
美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重 医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手 术部位错误455例，占13%。
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术， 实际手术为右腿。
为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于 2010年3月颁发《手术安全核查制度》。
.
改善前的柏拉图
结论： 发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查 方式不统一81例，占19%。 依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。
.
目标一
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =316-（316×73%×80%） =131
.
目标二
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =81-（81×92%×80%） =21
PDCA及品管圈案例ppt课件
监督检查
科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反馈 持续改进
总结分析
2013年4-6月份用即药第错二误 季度的给药错误发生例数
17.5
17
17
16.5
16
15.5
15
14.5
14 第1季例数
修订“医嘱核对与处理流程”
每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字
大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班 交班前与办公室护士核 对大夜班医嘱单并签字
• 发生的一例不良事件
明确核对医嘱 • 每日上午全面核对所 频次与内容 有医嘱，每班下班前双
给药错误原因分析（特性要因图）
人（护士）
环
实习护士独立 进行操作
护理人力不足 警示教育不够
低年资护士缺乏 相关药学知识
护士慎独精神不够
操作不带执行单 为
护士思想不重视
薄弱环节督导不到位
什
么
未严格执行规范，
未严格执行
发
违反流程
查对制度
生
给
外形相似
药 错
相关流程不科学
药品管理制度不 够完善
身份识别制度 不够完善
产科护理PDCA品管圈案例汇报PPT
3. 产后密切观察产妇生命体征和出血情况，及时采取措 施进行干预和治疗。
05
06
4. 加强医护人员培训和教育，提高对产后出血的识别和 救治能力。
案例三：提升母乳喂养成功率
总结词：通过多种手段提高母乳喂养成功率，促进母婴 健康和情感交流。
详细描述
1. 提供专业的母乳喂养指导和咨询，包括哺乳姿势、按 需哺乳、乳房护理等方面的指导。
体医疗服务水平。
THA来自百度文库K YOU
提高护理水平
品管圈活动可以帮助产科 医护人员提高护理水平， 为产妇提供更加安全、高 效、满意的护理服务。
02
PDCA循环在产科护理 中的应用
PDCA循环的概述
定义
PDCA循环是一种科学、高效的管理工具，其通过计划（ Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）四 个阶段循环实现持续改进。
结论与建议
结论回顾
经过PDCA品管圈活动，产科 护理质量得到了显著提高。
品管圈活动有效地解决了产科 护理工作中的问题，并取得了 良好的效果。
通过实施品管圈活动，产科护 理人员的团队合作意识和工作 积极性得到了提高。
建议与展望
继续加强产科护理人员的培训和技能 提升，提高护理质量和安全性。
加强与其他部门的沟通和协作，实现 资源共享和信息共享。
PDCA循环是品管圈活动的基本方法，包括Plan（计划）、Do（执行）、Check （检查）和 Act（处理）四个阶段，是一个不断循环、持续改进的过程。
PDCA、QCC医生护理品管圈成果汇报PPT
选定
Leabharlann Baidu
提案人 董某某
王某某
李某某
责任性整体护理要求责任护士要以“我的病人我负责”的服务理念去落实，为患者提供全面、 全程、优质的护理服务。责任制整体护理模式对责任护士提出了更高的要求，我们只有不断加 强护理人员综合素质的培养，逐步提高责任护士的床边综合能力，才能营造和谐、温馨的住院 环境，提高患者的满意度，达到护理质量持续改进。
要内容这里可以添加主要内容可以添加主要内容
27
修改意见
75%
预计数字
请输入您的文字请输入您的文字请输入您的文字 请输入您的文字请输入您的文字
请输入您的文字对目标 进行说明请输入您的文 字对目标进行说明请输 入您的文字对目标进行
说明
34%
现有资金
请输入您的文字 对实际情况进行
说明
请输入您的文字请输入您的文字 请输入您的文字请输入您的文字 请输入您的文字
车载系列
一线城市 二线城市 三四线城市
这是一个图表范例，可以将阶段性的数据做成类似的图表，配色可以参考以上的，既美观， 又方便直接在EXCEL里编辑数据。
22
效果定位
效果 定位
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PDCA循环品管圈案例护理汇报PPT
PLAN阶段
机 标本采集不合格
人
水浴箱使用不当 设备陈旧
冰箱配置不够
缺
缺乏团队精神 沟通不及时
人员配备不足
责任心不强 制度流程落实不到位
不良操作习惯
采血针头过细 采血管压力
分类标示不清 操作台面杂乱
执行情况监管力度不够 缺乏规范标本运送 交接、设备使用制度
环
法
料
PLAN阶段
分类标识不清
在此添加详细的标题描述，字数 不要太多
PDCA
演示完毕感谢您的观看
这里添加单位团队名称
选题原因
护理质控“零差错”；实验室标本质量控 制；患者安全
PLAN阶段
标本溶血
累计百分比39%
标本分类混乱
累计百分比59%
信息不匹配
累计百分比47%
标本遗失
累计百分比12%
PLAN阶段
48%
标本溶血
22%
分类混乱
29%
信息不匹配
采血标本不合 格率降至0%
采血标本不合 格率降至0%
采血标本不合 格率降至0%
分类标识不清
在此添加详细的标题描述，字数 不要太多
操作台面杂乱
在此添加详细的标题描述，字数 不要太多
DO
第二部分
对策实施
DO阶段
对策一
完善标准化采血流程、标本运 送、交接制度
护理品管圈成果汇报PPT课件
善后一改善前)/改善前X100%=（67.7%-41.5%）/41.5%=63.13%
2020/3/26
22
无形成果
编号
评价项目
活动前
合计
2020/3/26
8
活动计划
Βιβλιοθήκη BaiduWhat 活动 类型
项目
月/周
表 6 品管圈活动计划甘特图
When
6月
7月
8月
9月
1 234123412341234
Who 负责
How 工具
Where 地点
组圈
苏惠军
办公室
设定主题及目 标
苏惠军
头脑风 暴
办公室
P 制定活动计划
现状调查
改 善 活 动
D
C
原因分析 对策制定和审
2020/3/26
16
目标设定
80 60 40 20
0 改善前 改善后
在9月份前提高外周静脉留置时间，3-4天者由41.5%提升 至71.38%，提高了29.88%，实现留置针的良好用途目的。
2020/3/26
17
对策拟定与实施
对策一：制定外周静脉留置操作规范
主要因：1.缺乏详细规范章程，无章可循 2.知识更新渠道缺乏
外周静脉留 置时间短
封管因素:未正压封管 封管液选择 不当
医院品管圈 ppt课件
存在安全隐患、职责不明确
沟通中：与同事或患者间的沟通或抱怨中发现
从工作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结果或反省中发现
列出下列问题，通过头脑风暴发现问题： 病人抱怨最多的? 经常困扰我们的? 病人的期待？ 领导的要求？ 我们想要的工作环境?
ppt课件
22
选定主题
根据发现的主题，运用下列方法最终确定活动主题:
8.标准化
处置Action
ppt课件
9.书面报告 10.交流发表
会议记录
12
圈组组成
圈组： 圈会 圈长 设定圈名 设定圈徽
ppt课件
13
圈组
•圈组由一群工作性质相同或相似的 人组成
圈长
•一般5-12人
•遵循自主自愿的原则
辅导员
•中层以上干部提供支持，鼓励与 辅导
•工作分配：圈长、辅导员、圈员
可行性
迫切性
不可行 可行 高度可行
半年后再说吧 明天再说 分秒必争
圈能力 需多个单位配合 需一个单位配合
能自行解决
注：评分方法为优(5分），一般(3分），差(1分）； 每个圈员对每一个主题，每一个评价项目均要打分。
ppt课件
29
范例
ppt课件
30
主题命名
1、必须包含三要素：
动词（正向或负向）+名词（改善主题）+衡量指标
PDCA、QCC医生护理品管圈成果汇报PPT
04
PDCA、QCC医生护理品 管圈实施问题与改进建议
实施问题
问题1
PDCA、QCC医生护理品管圈实施过程中的 沟通不畅
问题3
PDCA、QCC医生护理品管圈实施过程中的 执行力不足
问题2
PDCA、QCC医生护理品管圈实施过程中的 资源分配不均
问题4
PDCA、QCC医生护理品管圈实施过程中的 培训不足
监控质量
对实施过程进行质量监控， 及时发现和解决潜在问题。
调整与改进
根据监控结果，及时调整 实施计划和改进措施，以 确保目标的实现。
03
PDCA、QCC医生护理 品管圈实施成果
医生护理品管圈质量提升
医生护理品管圈质量提升
通过PDCA、QCC的实施，医生护理品管圈的质 量得到了显著提升。具体表现在患者满意度提高 、医疗差错率下降、医疗服务质量改善等方面。
工作流程优化
通过PDCA、QCC的方法不断优化工 作流程，减少了重复和不必要的环节， 提高了工作效率。
医生护理品管圈满意度提升
医生护理品管圈满意度提 升
通过PDCA、QCC的实施，医 生护理品管圈的满意度得到了 显著提升。具体表现在医护人 员工作积极性提高、团队协作 增强、患者信任度增加等方面 。
PDCA、QCC的定义与特点
01
QCC定义与特点
02
QCC是品质控制圈的简称，是一种由同一工作场所的员工组成的小组， 共同致力于提高工作质量和效率。
相关主题
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人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
修订“腕带使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， 普通患者——蓝色腕带 过敏患者——红色腕带 高危跌倒患者——橙色腕带 隔离患者——黄色腕带 儿童——粉色腕带，
腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型 佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带 配戴要求：
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术， 实际手术为右腿。
15 第2季例数
提高手术安全核查执行率
金盾圈
手术室QCC小组——金盾圈简介
1 金盾圈的组成 2 圈名及涵义 3 圈徽及涵义
金盾圈的组成成员
Members of the QCC
蒋政
倪雪英
陆新健
圈长
崔颖
严波
史宁
李玲 玲
余吉 云
李硕 玮
袁婕
金 盾 圈 人 员 组 成
圈名及涵义
Name of the QCC
修订“医嘱核对与处理流程”
每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字
大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班 交班前与办公室护士核 对大夜班医嘱单并签字
• 发生的一例不良事件
明确核对医嘱 • 每日上午全面核对所 频次与内容 有医嘱，每班下班前双
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
Patient （病人）
圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外 观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无 影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间 三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代 表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士 (Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方 相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全 可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达 出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任 心。
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确
认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工
作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否
给药错误原因分析（特性要因图）
人（护士）
环
实习护士独立 进行操作
护理人力不足 警示教育不够
低年资护士缺乏 相关药学知识
护士慎独精神不够
操作不带执行单 为
护士思想不重视
薄弱环节督导不到位
什
么
未严格执行规范，
未严格执行
发
违反流程
查对制度
生
给
外形相似
药 错
相关流程不科学
药品管理制度不 够完善
身份识别制度 不够完善
QCC活动步 骤
计划Plan
实施Do 确认Check 处置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定
5Байду номын сангаас解析
6.对策拟定 7.对策实施与检讨
8.效果确认 有效果
9.标准化 10.检讨与改进
无效 果
一、主题选定
选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？
美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重 医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手 术部位错误455例，占13%。
时，应暂停给药 谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行 李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 ……
拟定措施
科室 严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份 识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制 度”、“护理安全考核标准”
松紧以能放入1-2指为宜 偏瘫侧不能佩戴 加强腕带佩戴部位的观察
修订“药品管理制度”
新增内容：
有效期在3个月内，在 药盒上用红色圆点标 识，1个月内必须送回 药剂科处置
有效防止药物失效
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度”
的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度 腕带使用管理制度 药品管理制度 护理安全考核标准
监督检查
科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反馈 持续改进
总结分析
2013年4-6月份用即药第错二误 季度的给药错误发生例数
17.5
17
17
16.5
16
15.5
15
14.5
14 第1季例数
医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
确认 (CHECK) 处置 (ACTION)
培训与落实 监督检查 总结分析
主题选定
5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压 疮、管路滑脱、用药错误等
降低护士给药错误的发生率
1-3月全院护理不良事件统计
对策拟定
案例介绍 原因分析 措施拟定 制度修订
给药错误原因分析（头脑风暴）
鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 孙晓美：操作不带执行单 宋永萍：年轻护士慎独意识不够 周玲珍：护士违反操作流程 陈泳：缺乏药品效期的警示标识 ……
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
修订“腕带使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， 普通患者——蓝色腕带 过敏患者——红色腕带 高危跌倒患者——橙色腕带 隔离患者——黄色腕带 儿童——粉色腕带，
腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型 佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带 配戴要求：
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术， 实际手术为右腿。
15 第2季例数
提高手术安全核查执行率
金盾圈
手术室QCC小组——金盾圈简介
1 金盾圈的组成 2 圈名及涵义 3 圈徽及涵义
金盾圈的组成成员
Members of the QCC
蒋政
倪雪英
陆新健
圈长
崔颖
严波
史宁
李玲 玲
余吉 云
李硕 玮
袁婕
金 盾 圈 人 员 组 成
圈名及涵义
Name of the QCC
修订“医嘱核对与处理流程”
每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字
大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班 交班前与办公室护士核 对大夜班医嘱单并签字
• 发生的一例不良事件
明确核对医嘱 • 每日上午全面核对所 频次与内容 有医嘱，每班下班前双
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
Patient （病人）
圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外 观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无 影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间 三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代 表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士 (Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方 相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全 可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达 出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任 心。
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确
认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工
作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否
给药错误原因分析（特性要因图）
人（护士）
环
实习护士独立 进行操作
护理人力不足 警示教育不够
低年资护士缺乏 相关药学知识
护士慎独精神不够
操作不带执行单 为
护士思想不重视
薄弱环节督导不到位
什
么
未严格执行规范，
未严格执行
发
违反流程
查对制度
生
给
外形相似
药 错
相关流程不科学
药品管理制度不 够完善
身份识别制度 不够完善
QCC活动步 骤
计划Plan
实施Do 确认Check 处置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定
5Байду номын сангаас解析
6.对策拟定 7.对策实施与检讨
8.效果确认 有效果
9.标准化 10.检讨与改进
无效 果
一、主题选定
选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？
美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重 医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手 术部位错误455例，占13%。
时，应暂停给药 谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行 李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 ……
拟定措施
科室 严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份 识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制 度”、“护理安全考核标准”
松紧以能放入1-2指为宜 偏瘫侧不能佩戴 加强腕带佩戴部位的观察
修订“药品管理制度”
新增内容：
有效期在3个月内，在 药盒上用红色圆点标 识，1个月内必须送回 药剂科处置
有效防止药物失效
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度”
的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度 腕带使用管理制度 药品管理制度 护理安全考核标准
监督检查
科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反馈 持续改进
总结分析
2013年4-6月份用即药第错二误 季度的给药错误发生例数
17.5
17
17
16.5
16
15.5
15
14.5
14 第1季例数
医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
确认 (CHECK) 处置 (ACTION)
培训与落实 监督检查 总结分析
主题选定
5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压 疮、管路滑脱、用药错误等
降低护士给药错误的发生率
1-3月全院护理不良事件统计
对策拟定
案例介绍 原因分析 措施拟定 制度修订
给药错误原因分析（头脑风暴）
鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 孙晓美：操作不带执行单 宋永萍：年轻护士慎独意识不够 周玲珍：护士违反操作流程 陈泳：缺乏药品效期的警示标识 ……