感染性心内膜炎讲课

血培养
四、X-ray: 肺栓塞和肺炎
实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests 五、心电图electrocardiography 急性心肌梗死
传导异常
实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
※治疗treatment
二、人工瓣膜置换术适应症 ① 严重瓣膜反流致心力衰竭 ② 真菌性内膜炎 ③ 血培养持续阳性或反复复发 ④ 反复发作大动脉栓塞，赘生物≥10mm ⑤ 主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流
预后prognosis
自然病程： 急性 亚急性 4周内死亡 ≥6 月
细菌学治愈 五年存活率 60%~70% 复发：10%在治疗后数月或数年再发
※自体瓣膜心內膜炎
native valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers
病 因 etiology ：
链球菌 葡萄球菌 65% 25% 亚急性—草绿色 急 性—金黄
感染性心内膜炎
infective endocarditis
宜昌市第一人民医院心内科 教 师： 付文军
讲授目的和要求
1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊 断和治疗方法
2.熟悉该病的病理、并发症
3.了解其病因和发病机理
讲授主要内容
概述
发病机制
病理
临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗
概述
感染性心内膜炎(infective endocarditis， IE)为心脏内膜面的微生物感染，伴赘生物 形成。赘生物为大小不等、形态不一的血小 板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎 症细胞。瓣膜为最常受累部位，但感染也可 发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。
发病机制（急性IE）：
主要累及正常瓣膜，发病机制不清
病原菌可能来源皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的
活动性感染灶，循环中含菌数量大、毒力强，具 高度侵袭性和粘附于内膜的能力,利于细菌直接感 染正常瓣膜
主动脉瓣受累常见
病理 pathogenesis and pathology:
一． 心内感染和局部扩 散 二． 赘生物碎片脱落致 栓塞 三． 血源性播散 四． 免疫系统激活
静脉药瘾者心内膜
endocarditis in intravenous drug abusers
临床特点 有吸毒史，主要累及正常心瓣膜， 以三尖瓣多见，致病菌多为金葡菌，链球 菌，真菌，常并发肺栓塞
治疗 抗感染，戒毒
复习思考题
1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法
结 束！
预后prognosis
不良因素： ※心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年
预后 prognosis
死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染
预防prevention
易患因素
人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体—肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病
诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次 预后不良 难治愈：延长疗程（6-8周），每一方案均 加庆大 早期手术
静脉药瘾者心内膜
endocarditis in intravenous drug abusers
年轻男性 皮肤 金黄色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣50% 急性 迁移性感染灶 脓毒性肺栓塞
根据病程分为急性和亚急性，并可分 为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内 膜炎
Infective endocarditis （IE）
分类： 特 征 急 性 acute 明 显
数天至数周 多见
亚 急 性 subacute 轻
数周至数月 少见
中毒症状
病 程
感染迁移
病 原 体
金葡菌
草绿色链球菌
Infective endocarditis （IE）
周围体征
Osler结节 Janeway损害
瘀点
petechiae 指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage
Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色
指（趾）垫处红紫色痛性结节
Osler结节
Janeway损害
手掌、足底无痛性出血斑
※临床表现clinical manifestations:
六、心脏彩超※ 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%~75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断 裂、 瓣周脓肿、心包积液
Duke诊断标准
主要诊断标准
① 两次血培养阳性，而且病原菌完全一 致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 ① 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜 关闭不全
实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
三． 血培养Bloocl Cullure ：是诊断菌血症和感染性心内膜 炎的最重要的方法。未接受抗生素治疗患者血培养阳 性率可达95%以上。其中90%来源于入院后第一日采 的血标本。 · 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗 已用抗生素：停药2—7日采血治疗； · 急性：入院即采血3次，之后马上治疗。
一、抗微生物药物治疗原则： ① 早期应用 ② 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 ③ 静脉用药为主 ④ 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球 菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 ⑤ 病原微生物已分离时，据药敏结果
※治疗treatment
二 抗生素选择
青霉素 氨基糖甙类 万古霉素 头孢类 第一代(偏球菌) 第二代(偏球菌) 第三代(主要对杆菌)
※临床表现clinical manifestations:
一．发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、体重减轻。 二．心脏杂音（80-85%） 基础心脏病 继发瓣膜损害 （杂音主要是新的 或增强的瓣膜关闭不全的杂音）
※临床表现clinical manifestations:
三、
瘀点
线状出血 Roth斑
次要诊断标准：
① 基础心脏病或静脉滥用药物史 ② 发热，体温≥38℃ ③ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、 结膜瘀点及Janeway损害 ④ 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及 类风湿因子阳性 ⑤ 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 ⑥ 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准
并发症complication
一、
并发症complication
二、细菌性动脉瘤（3%5%)
近端主动脉
脑、内脏、 四肢
并发症complication
三、迁移性脓肿
肝、脾、骨髓、神经系统
并发症complication
四、病 脑脓肿 化脓性脑膜炎
少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆 菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克 次体、衣原体。
链球菌
葡萄球 菌
发病机制（亚急性）：
一、血流动力学（基础心脏病+内皮损伤）
赘生物形成 高压腔 瓣口 先天缺损 低压腔 主动脉 主动脉瓣 关闭不全
瓣叶的 心室面
㈡非细菌性血栓性心内膜炎：
湍流区 瘢痕处 心内外因素 血小板聚集 形成微血栓和 纤维蛋白沉着 结节样无菌性赘生 物（非细菌性血栓 性心内膜炎） 结缔组织胶原暴露 内膜内皮受损
※治疗treatment
经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160～240mg qd iv 亚急性 青霉素 320～400万 q 4～6h 或加庆大霉素
※治疗treatment
已知致病微生物 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大，万古霉素 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林或头 孢唑啉加庆大霉素 耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B
细菌定居表面
㈢暂时性菌血症： 各种感染创伤所致菌血症，如循环中
的细菌定居于无菌性赘生物上，即可
发生感染性心内膜炎
㈣细菌感染无菌性赘生物：
1、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌
的数量 2、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白 的能力，草绿强、大肠弱 3 、一旦细菌定居即迅速大量繁殖，聚集 新血小板和沉淀纤维蛋白层,赘生物增 大，厚的纤维蛋白层覆盖赘生物外， 阻止吞噬细胞进入，为其内细菌的生 存、繁殖提供良好的庇护所
四．动脉栓塞(20-40%) 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞 五．非特异性症状 1 脾大 15-50%、多见于病程>6周
2 贫血 晚期较重 3 杵状指/趾
I E的常见临床表现
症状 阳性率（％） 发热 80 寒战 40 疲乏 35 气促 35 咳嗽 29 出汗 24 胃肠道症状 20 头痛 16 肌肉痛/背痛 15 神经系统症状 10 体征 心脏杂音 继发性贫血 栓塞表现 皮肤表现 脾脏肿大 败血症合并症 真菌性动脉瘤 肾炎 杵状指 视网膜损害 阳性率（％） 80 70－90 50 50 40 19 18 15 12 8
短暂性菌血症
口腔、上呼吸道 泌尿、生殖、消化道
预防
链球菌 肠球菌
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
早期 时 间 术后60天内 葡萄球菌 表皮多于金黄 急性暴发 晚期 术后60天以后 链球菌 草绿色 亚急性
致病菌 起 病
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
并发症complication