历年高频大题

水肿1.病人双下肢水肿，有支气管炎，肺气肿，判断哪一型水肿，特点，如何鉴别07全英3、病案分析：男性，64岁，慢性支气管炎、肺气肿10年，近期出现双下肢水肿。

07本科分析：（1）该患者出现水肿最可能的原因，并写出此患者水肿的特点。

（2）应与哪些水肿鉴别？请分别写出鉴别要点。

07本科右心衰竭所致的心源性水肿4．一个病例，大概是一个35岁的病人双下肢和颜面水肿半个月，然后就诊，体查：颈静脉回流征（-），肝触诊（-），颜面水肿，双下肢水肿，呈凹陷性。

心界无增大，各瓣膜听诊去无杂音，移动性浊音（+）051。

肾源性水肿与心源性水肿的鉴别06本科问题：1。

该病人初步诊断是哪种类型的水肿?肾源性水肿2. 水肿按病因临床上分哪几类？3。

该病人的水肿应该与哪些情况鉴别，如何鉴别：由于体查中颈静脉回流征（—），肝触诊（—），所以排除了肝源性水肿的可能，故只需要和心源性水肿相鉴别。

4、常见的神经浅反射，和临床诊断意义。

答案：右心衰竭所致的心源性水肿：水肿的特点是首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血的其他表现，如颈静脉怒张，肝大，静脉压升高，严重时出现胸水，腹水等。

肝源性水肿的特点：肝源性水肿以腹水为突出的表现。

其特点为：常腹腔内先出现积水，进而阻碍下肢静脉回流引起下肢水肿，但头面部和上肢常无水肿。

患者常同时伴有脾大，腹壁静脉怒张和食管—胃底静脉曲张等门静脉高压的表现，以及黄疸，肝掌，蜘蛛痣和肝功能指标异常。

肾源性水肿：初为晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿。

肾病综合症时常出现中度或重度水肿，凹陷性明显，可伴有胸腹水。

患者常有尿检异常，高血压和肾功能损害等。

水肿发生的机制：1.充血性心力衰竭、急性肾炎、肾衰竭、大量输液超过了肾脏的排泄能力时血管内液体容量增加，毛细血管内静水压升高，或血栓形成、血栓性静脉炎使局部静脉回流受阻，静脉压升高导致水肿。

• 2.各种原因引起的低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，是导致水肿的另一原因。

如营养不良、肝脏疾病、大量蛋白尿，严重腹泻或高分解代谢状态。

• 3.毛细血管内皮损伤导致毛细血管通透性增加也可出现水肿。

常见于细菌、理化、过敏反应或免疫损伤等，如局部炎症和急性肾小球肾炎。

• 4.淋巴回流受阻可引起淋巴性水肿，如丝虫病。

水肿的分类⏹1．全身性水肿⏹(1)心源性水肿：主要是右心衰竭。

(2)肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。

(3)肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。

⏹(4)营养不良性水肿：见于慢性消耗疾病。

⏹(5)其他：如粘液性水肿（非凹陷性水肿）、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿（几乎只发生与妇女），妊娠高血压综合症等等。

⏹局部性水肿: 由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。

如局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致橡皮肿、创伤或过敏等。

补充注明：水肿合并肝肿大者为心源性、肝源性同时有颈静脉怒张者则为心源性；水肿伴重度蛋白尿则常为肾原性而轻度蛋白尿也可见于心源性；水肿伴呼吸困难与发绀常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿。

咯血与呕血3、[病例]男，56岁，2小时前突发恶心、呕吐，呕吐鲜血500毫升08本科07本硕06本硕1）有可能患什么病？（至少写3个）2）若出现肝掌、蜘蛛痣，最可能的诊断是什么？提示肝硬化门脉高压3）上消化道呕血量的估计方法？1）食管胃底静脉曲张、胃及十二指肠溃疡、急性胃黏膜病变、胆道出血……2）肝硬化引起的食管胃底静脉曲张、破裂，导致的呕血。

（个人意见。

）补充：呕血是上消化道疾病（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指场、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

引起上消化道出血的原因很多，按照发病机制可分为以下5类：1,炎症性疾患：食管炎、胃及十二指肠溃疡及急性胃黏膜病变，急性胰腺炎，肝硬化门脉高压等②机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂综合症及胆道出血③血管性疾患：食管胃底静脉曲张、血管瘤等④赘生物：肿瘤、息肉等⑤全身性疾患：血液病、尿毒症等呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。

因此应首先考虑上述三种疾病。

每日消化道出血＞5可粪便隐血试验阳性每日出血量50～可出现黑粪出血量超过400～可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。

中等量失血，达全身血容量15%左右（800ml) 时, 可出现口渴、心悸冷汗、突然起立时可出现晕厥、血压偏低、脉率加快等大量失血达全身血量的30% ～50%（1500 ～2500ml）时，烦躁不安，血压下降既可产生休克。

呕血的常见病因：1 消化性溃疡；2 食官静脉曲张破裂出血； 3 急性胃粘膜出血； 4 胃癌。

腹痛，腹泻，便血4、[病例]男，42岁，中午吃了两个油炸蛋，4小时后腹痛并放射至右肩，右上腹触诊出鸡蛋大包块，Murphy征阳性07本硕06本硕1）此腹痛的性质？2）可能患什么病？3）能与哪些腹痛鉴别？鉴别要点？1）腹痛性质：牵涉痛阵发性绞痛，右上腹，右肩背部2）胆石症黄疸2.一段资料，女，30岁，自述15岁后常有扁桃腺炎，曾肌注青霉素，有皮疹，后用红霉素治疗有好转。

19岁时因急性阑尾炎至汕头市中心医院切除阑尾，术中输血400ml。

去年急性肠胃炎，医生处方“氧氟沙星”每天三次每次两粒，自行服用三天后好转，自行停药，后无复发。

1周前皮肤巩膜黄染，无其他病史。

08本科06本硕1）写出其现病史的病史采集要点2）写出该患者的既往史。

1.确定是否黄疸：应与球结膜下脂肪及胡萝卜素血症等鉴别。

2.起病情况：急或缓，是否群集发病、外出旅游、药物使用、酗酒、家族史等。

3.可能的病因及诱因：劳累、生气、特殊食物、药物、妊娠、输血、手术、外出、酗酒、家族史等4.伴随症状：是否有胃肠道症状，皮肤瘙痒，视力障碍，发热，腹痛，以及之间的关系5.持续时间与波动情况：有利于梗阻性与肝细胞性黄疸的区别。

6.诊治经过：某些特殊检查结果、肝功改变及院外诊治情况等。

7.全身情况：肝细胞性黄疸的深度与肝损害的程度成正相关8.相关病史：黄疸、寄生虫感染、肝胆胰病史，家族史、女性的月经史。

9.发病后的一般情况4、病案分析：某患者出现黄疸，实验室检查如下：TB、CB、UCB均增高，CB/TB为56%，尿胆红素（++），尿胆原（-）；ALT、AST、ALP、GGT均升高，PT延长，胆固醇明显增加。

请根据以上实验室检查判断：（1）该患者的黄疸属于哪种类型黄疸的表现并简述其依据。

（2）写出次患者可能出现哪些临床症状。

（3）哪些疾病可能出现这种类型的黄疸，请列出疾病的名称（至少三个）07本科06本科答案：（1）胆汁淤积性黄疸依据：实验室检查：血清结合胆红素(CB)增加，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少（不完全阻塞时）或缺如（完全阻塞时），血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。

（2）临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤搔痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅灰或呈白陶土色。

（3）补充：溶血性黄疸：• 1.病史中可提供引起溶血的原因：感染、药物、输血、家族史等。

• 2.一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。

• 3.急性溶血时可发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。

慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。

•实验室检查•①血清总胆红素增加，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常。

•②尿胆原、粪胆素增加，粪色加深。

但尿无胆红素。

•③急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验呈阳性反应。

•④血液检查除贫血外，尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。

•肝细胞性黄疸：⒈临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。

•⒉实验室检查：血中结合与非结合胆红素均增加。

尿中结合胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。

疾病高峰期因肝内胆汁淤积，尿胆原及粪胆素反而减少。

此外，血液检查有不同程度的肝功能损害。

•三种黄疸实验室检查的区别•尿尿1、详述膀胱刺激征的临床特点并列出有膀胱刺激征表现的疾病名称（至少三个）。

07本科详述尿路刺激征，写出至少三个有尿路刺激征的病名。

06本硕(1)尿频（Frequent micturition)：正常白天平均3－5次，夜尿不超过1次。

如果排尿次数超过正常为尿频。

(2)尿急(Urgen micturition)：患者一有尿意即需排尿，常有尿失禁。

特点：每次尿量少，或仅有尿意而无尿液排出。

(3)尿痛：排尿时病变部位收到刺激而产生的尿道，耻骨上区及会阴部刺痛或灼痛。

(4)尿不尽感：患者排完尿后仍觉未排尽，尿意持续存在。

尿频，尿急，尿痛常同时出现，又称尿路刺激征。

PS:临床表现1.尿路感染：上尿路感染：指膀胱以上（主要是肾盂肾炎，肾周脓肿，输尿管炎）：尿频、尿急、尿痛、尿不尽感，同时伴高热、畏寒、肾区叩痛。

下尿路感染指膀胱或膀胱以下（主要是膀胱炎，尿道炎）：尿频、尿急、尿痛、尿不尽感2.尿路结核：包括肾、输尿管、膀胱结核3.性病性膀胱炎、前尿道炎：淋病、衣原体感染，尿道口脓性分泌物4.前列腺疾病：急、慢性前列腺炎；前列腺增生肥大，前列腺癌5.膀胱、尿道结石：排尿困难，尿线中断，终末血尿。