执业医师外科学输血

第九章输血输血（blood transfusion）及输注血制品可治疗许多急、慢性疾病，在外科领域的应用更是广泛。

但输血也可带来一些不良反应甚至严重并发症，因此，如何减少术中出血，尽可能地减少输血，节约用血，使输血工作由粗放型转化为安全节约型，是当今医学发展的要求。

第一节输血的适应证与方法（一）适应证1.大量失血主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤、烧伤或其它各种原因所致的低血容量休克。

其主要适应证为：①血红蛋白（Hb）<80g／L或急性失血病人具有以下2项或以上者：急性失血>15％血容量，舒张压<60mmHg，与基础血压比较收缩压下降：>30mmHg，心率>100次／分，少尿或无尿，精神状态改变。

②失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全病人，Hb<100g／L。

2.纠正贫血贫血的治疗原则应首先消除病因。

慢性贫血病人可通过血浆容量扩大、心输出量增加、红细胞2,3-DPG含量升高使氧离曲线右移及组织氧利用率提高等途径以满足机体的正常氧需求，故即使Hb低至70～80g／L，病人仍能较好耐受贫血。

慢性贫血的主要适应证为有症状的贫血病人具有以下之一者：①心率>100次／分；②精神状态改变；③具有心肌缺血包括心绞痛的证据；④轻微活动即感气短或眩晕；⑤直立位低血压。

对需择期手术的慢性贫血病人，由于贫血时心率加快，搏出量增加等可加重心肌的负荷，加之慢性贫血病人原有的慢性疾病，会增加麻醉和手术的危险性，故一般应将Hb维持在100g／L水平。

为了减轻输血对心血管系统的负荷和多次输血引起的输血反应，如术前准备时间充足（10～l4天），可通过肠内肠外营养并辅以应用红细胞生成素（erythropoietin，EPO）治疗，如术前准备时间较短，可采用少量多次输血加以纠正，每天输注不超过1个单位的浓缩红细胞，使机体有充足的时间排出多余的血容量。

3.凝血异常输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血障碍所致的出血。

最好应根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分，如血友病者输凝血因子Ⅷ，纤维蛋白原缺乏症者输纤维蛋白原制剂，血小板减少症或血小板功能障碍者输注血小板。

4.补充血浆蛋白及提高机体抵抗力输血可提供各种血浆蛋白包括抗体、补体等，可以提高血浆蛋白水平，增强病人的抗感染和修复能力。

输注浓缩粒细胞配合抗生素的应用对严重感染者有较好疗效。

（二）途径输血有静脉输血和动脉输血两条途径，其中最常用和最方便的途径是静脉输血。

动脉输血有发生肢体缺血和动脉栓塞等并发症的危险，仅在特殊情况下采用。

一般病人可选择较大的表浅静脉如肘正中静脉、贵要静脉或大隐静脉等。

大出血病人应立即行深静脉穿刺插管或使用加压输血器以保证输血的速度，无条件行深静脉穿刺插管时可采用大隐静脉切开术。

小儿常采用头皮静脉途径。

（三）速度输血速度应视病人病情而定：①成入一般5ml／min，老年或心脏病病人约1ml／min，／小儿10滴／分；②大出血时输入速度宜快，要参照血压、中心静脉压、每小时尿量、病人的意识状态等调节输血的量和速度；③若无失血情况，术前输血速度一般宜为l～2ml／min；④术后早期因水钠潴留，若无明显失血，输血速度应予控制。

（四）注意事项输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋有否渗漏，血液颜色有无异常。

不得向血液内加入其它药物，如需稀释，只能用静脉注射的生理盐水。

输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。

输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应，并将血袋送回血库保存至少1天，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱至少7天，以便必要时对输血不良反应的原因追查。

第二节大量输血严重创伤、心血管大手术或脏器移植手术时因大量失血而需要大量输血。

所谓大量输血指的是一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml。

保存在1～6℃含有枸橼酸的血液，随着时间的推移能引起血液中钾离子浓度升高、pH下降、红细胞内ATP、2,3-DPG含量降低、血小板和凝血因子的破坏等变化，因此大量输血除下一节中提到的并发症外，还能引起病人代谢状况的显著改变，甚至导致严重后果。

（一）低体温大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温，对开胸或开腹手术的病人尤其严重。

低体温增加了血红蛋白对氧的亲和力，损害血小板的功能，当深部体温低于34℃时血液失去其凝固性。

如通过中心静脉导管输血，当导管尖端接近窦房结时可导致致命的心律紊乱。

（二）电解质、酸碱平衡紊乱由于库血中钾离子浓度升高，大量快速输血在理论上可引起高钾血症。

但临床上很少真正发生高钾血症，除非输血速度超过l00～150ml／min。

通常情况下病人因失血性休克等需快速输血时，体内醛固酮、抗利尿激素及皮质类固醇激素等增加，因此，如无肾功能不全，往往导致低钾血症。

由于抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠，大量输血可引起碱中毒。

碱中毒时血红蛋白与氧的亲和力增加，其对组织摄氧的影响视碱中毒的程度而不同。

轻度碱中毒时，由于其同时促进糖酵解酶的活性，增加细胞内2,3-DPG浓度，抵消了血红蛋白对氧亲和力增加的不良作用。

严重碱中毒时则因血红蛋白对氧的亲和力显著增加，可导致组织缺氧。

当输入大量库血时，因血浆的酸度和钾离子浓度增高，可引起一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，可迅速自行纠正，否则酸中毒可持续发展。

大量快速输血时，不同的病情可产生不同的电解质、酸碱平衡紊乱，正确的判断有赖于及时的血气分析和电解质检测。

（三）枸橼酸中毒当病人在低体温、肝功能障碍和休克时，机体对枸橼酸的代谢减慢，在输人大量含枸橼酸钠抗凝剂的血液或血浆时可发生枸橼酸中毒，其毒性主要是离子钙被过分结合所致。

低钙血症可引起低血压、脉压差缩小，左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。

临床表现为抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停。

（四）2,3-DPG的变化储存3周的红细胞内2,3-DPG含量明显降低，当大量输入接近储存末期的这类血液时可导致Hb的氧释放量下降，如果病人在血细胞比容（hematocrit，Hct）降低时尚伴心功能不良，2,3-DPG的降低对病人可能有害。

（五）凝血功能变化在1～6℃下保存超过24小时的血液，其血小板活力几乎都已丧失。

因此，大量输入库血时可引起稀释性血小板减少症，如同时伴有低温和酸中毒则更加重病人的凝血功能障碍。

临床遇到需大量输血的病人时应有充分的思想准备，一方面使用加压输血器快速输血以保证要求，另一方面输血前应使用血液加温器适当加温（不超过40℃，以免溶血）防止低体温的发生，同时做好病人的保暖工作。

在大量输血时应积极监测病人的血气、电解质变化，每输500～1000ml血液宜静脉注射10％葡萄糖酸钙20ml以预防枸橼酸中毒。

若已出现酸碱、电解质平衡紊乱，应及时纠正。

发现凝血功能障碍时应及时补充新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，有条件时可根据凝血因子缺乏的情况补充相应成分。

第三节输血的并发症及防治输血可以发生各种不良反应和并发症，严重者可危及生命。

但是，只要严格掌握输血指征，遵守输血操作规程，大多数输血反应是可以预防的。

（一）非溶血性发热反应非溶血性输血发热反应（non—hemolytic febrile transfusion reactions，NHFTR）是指与输血有关，但不能用任何其它原因解释的1℃或1℃以上的体温升高，为最常见的输血不良反应。

NHFTR多发生于反复输血或多次妊娠的受血者，体内产生抗白细胞或血小板抗体引起的免疫反应为其主要原因，一些细胞因子包括IL-1，IL-6，IL-8，TNF-α等起增强或协同作用。

病人的相关情况如代谢速度、受体表达、抗细胞因子抗体等在NHFTR的发生中也是一个重要因素。

临床一般表现为寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，有时伴有恶心或呕吐，症状多在输血后1小时发生，持续1～2小时后自行消退，但其它反应有时也可首先表现为发热。

预防有赖于严格执行无致热原技术与消毒技术，对已有多次输血史者输血前可肌注哌替啶（度冷丁）50mg或异丙嗪25mg，或选用洗涤红细胞，也可采用一次性去白细胞输血器移除大多数粒细胞和单核细胞。

如已出现发热反应，要立即减慢输血速度，严重者应停止输血，并适当应用退热药物如阿司匹林等。

（二）过敏反应原因不明，可能是抗原抗体反应或是一种蛋白质过敏现象。

其临床表现轻者皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹，严重者可发生喉头水肿、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克等。

防治措施包括选择合适的献血员，有过敏性疾病者最好排除；献血前4小时献血员不吃蛋白质丰富的食物；如受血者有过敏史者可在输血前半小时肌内注射异丙嗪50mg，并尽量选用洗涤红细胞。

对已发生过敏反应者应停止输血，保持静脉输液通畅，可肌内注射异丙嗪50mg 或皮下注射0.1％肾上腺素0.1～1ml，氢化可的松l00～200mg加于5％葡萄糖液静脉滴注，必要时行气管切开以防窒息。

（三）溶血反应这是输血最严重的并发症，可引起休克、急性肾功能衰竭甚至死亡。

其常见原因为误输AB0血型不配合的红细胞所致，少数可能由于血液在输入前处理不当如血液保存时间过长，温度过高或过低，血液受剧烈震动或误加入低渗液体致大量红细胞被破坏所致。

典型临床表现为输入异型血l0～20ml后病人即感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急迫、脉搏细速，甚至休克；随后出现血红蛋白尿及异常出血。

若未能及时有效地纠正休克，则出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状。

麻醉中的手术病人由于无主诉症状，其最早征象是不明原因的血压下降、手术野渗血和血红蛋白尿。

症状轻者早期有时不易与发热反应相区别，典型者根据输血后迅速发生的上述表现多可即刻确诊。

当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽静脉血以观察血浆色泽。

溶血者血浆呈粉红色。

同时作离心涂片检查，溶血时血清内含血红蛋白。

观察病人每小时尿量及尿色，溶血时尿呈褐色或深褐色，作尿血红蛋白测定可发现尿内血红蛋白。

收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉配合试验及作细菌涂片和培养以查明溶血的原因。

预防主要在于加强责任心，严格查对制度，加强采血、保存等管理，若发现血液有溶血及颜色改变应废弃不用。

此外，随着移植医学的发展，临床有可能遇到AB0血型不配的移植病人如何输血的问题，为预防该类病人的溶血反应，应掌握输入红细胞应与供受双方血浆相容，输入血浆应与供受双方的红细胞相容两大原则。

如受者为A型，供者为O型时，输入红细胞应选择AB型。

治疗的重点为：①抗休克：静脉输入血浆、低分子右旋糖酐或同型新鲜全血以纠正休克，改善肾血流灌注；②保护肾功能：血压稳定时静脉输注20％甘露醇（0.5～lg／kg）或呋塞米（速尿）40～60mg，必要时每4小时重复1次，直到血红蛋白尿基本消失为止；静脉滴注5％碳酸氢钠250ml以碱化尿液，促进血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞；③维持水电解质与酸碱平衡；④防治DIC；⑤如果输入的异型血量过大或症状严重时可考虑换血治疗；⑥发生少尿、无尿时按急性肾功能衰竭处理。