第七章 创伤

四、病理生理
2．机体应激反应剧烈 由于多发伤失血， 导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉 壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感一 肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾 上腺素，使心跳加快加强，提高心排出量。 外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流 量减少，血管内外的体液转移来调节心血 管的功能和补偿血容量的变化，以保证心 脑能得到较好的血液灌注。
伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔
脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实
质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官
损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可
发生脑挫裂伤、颅内血肿。
第一节 创伤分类
（二）按创伤有无伤口分类
2．开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引
起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、
中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、
吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。
四、病理生理
3．免疫功能抑制，易继发感染
近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。正常 肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道 微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿， 局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘 膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至 全身，这个过程叫“细菌移位”。肠源性感染多为两种 以上的细菌混合感染。
“反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊 乱，导致通气不足和CO2潴留；还可引起 “纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，是导 致和加重休克的重要因素之一。
四、病理生理
5．易发生多器官功能衰竭 多发伤病人
在休克基础上合并感染易发生多器官功能 衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能 良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗 过程中序贯发生的两个或两个以上的器官 功能衰竭。
四、病理生理
5．易发生多器官功能衰竭 氧自由基在多器官功能衰竭发生发展中占 有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活
三、易混淆的概念
5．合并伤： 两处以上损伤时，除主 要较重的损伤外的其他部位较轻的损 伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋 骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被 膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤 等。通常不作为分类词应用。
三、易混淆的概念
6．复合伤 (combined injuries)： 两种以上致 伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如 原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子
第七章
创伤
山东协和职业技术学院护理学院
概
述
随着工业交通的现代化，创伤对人类 提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是 44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是 第五位死因，在农村则为第四位死因，可 见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大 的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对 伤员的存活至关重要。
一、创伤的概念
二、创伤分类
（三）按受伤部位分类
根据损伤的解剖部位可分为头部 伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨
盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下
肢伤。
二、创伤分类
（四）按伤情轻重和需要紧急救治先后分类
1． 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业 能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻 微的撕裂伤和扭伤。 2．中等伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折 及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。 3．重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如 严重休克，内脏伤而有生命危险者。
三、易混淆的概念
1. 多发伤：指同一致伤因子引起的两处
或两处以上的解剖部位或脏器的创伤， 且至少有一处损伤是危及生命的。 常伴有大出血、休克和严重的生理 功能紊乱，从而危及生命。诊断时必 须作全面检查，以免漏诊。治疗上， 首先是保全生命，其次是保全肢体。
三、易混淆的概念
2. 多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处
创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义 是指机械、物理、化学或生物等因素造成的 机体损伤。
狭义是指机械性致伤因素作用于机体造 成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重 者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危 及生命。本章主要介绍狭义的创伤。
二、创伤分类
（一）按致伤原因分类 1．刺伤 因锐器所致的组织损伤。 刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体 腔，而只有很小的皮肤损伤。 刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔； 刺人心脏，可立即致死。 刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内 脏，治愈较快。
砍伤、刺伤、火器伤等。
开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染 机会增多。
第一节 创伤分类
（二）按创伤有无伤口分类 2．开放伤 按有无穿透体腔分： (1)非穿透伤 ： 投射物穿入体壁而未穿透 体腔的损伤。 (2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸 腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而 造成的脏器和组织损伤。多为重伤。
跃、具有强烈毒性的氧代谢中间产物，一旦生
成，便即刻与周围组织细胞发生反应，并具有
连锁性而使损伤反应不断扩大。
四、病理生理
5．易发生多器官功能衰竭
缺血后再灌注产生大量氧自由基，且 由于内源性自由基清除能力下降，大量自 由基在组织内蓄积，并对组织细胞的生物 膜及膜蛋白、核酸等物质进行攻击，启动 一系列自由基的连锁反应，使细胞的结构 和功能造成损伤，加重缺血组织的损伤。
严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同
的病理特征。
四、病理生理
1．致伤因素与临床特征
较局限的冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞 击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂 等。 但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断，亦 有在很轻微的创伤情况下，如平地跌倒、从自行 车跌下等，当时未发现严重创伤，但随后却出现 严重情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟 性出血等。
色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性
增加，导致循环体液进一步丢失。
四、病理生理
2．机体应激反应剧烈
由于缺氧，ATP减少， 钠泵衰竭，又 使细胞内液增加，因此造成严重血容量丢 失，外周循环灌注低下，使血流动力学受 损。
四、病理生理
பைடு நூலகம்3．免疫功能抑制，易继发感染
机体遭受严重 创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂 解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤 其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血
四、病理生理
5．易发生多器官功能衰竭
胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能通过肠 粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在 休克基础上并发感染加速多器官功能衰竭 的进程。因此，有人称胃肠道是多器官功 能衰竭的“始动部位”。 另外，高代谢状态和异常的免疫反应 均促进多器官功能衰竭的发生发展。
五、临床特点
1．各部位的创伤具有不同表现和危险性
第一节 创伤分类
（一）按致伤原因分类
2．火器伤 由枪、炮、火箭等用火药
作动力的武器发射的投射物所致的损 伤，包括弹丸伤和弹片伤。
第一节 创伤分类
（一）按致伤原因分类 3．挤压伤 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时 间挤压(一般>1～6小时)造成一种以肌肉为主的 软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的
五、临床特点
1．各部位的创伤具有不同表现和危险性
直接暴力撞击所引起的肋骨骨折，断端向内 移位，易刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和
血气胸。
五、临床特点
1．各部位的创伤具有不同表现和危险性
严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折，
因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定
造成胸壁软化，称为连枷胸。连枷胸时胸痛和 胸廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方的肺实质遭 受挫伤，引起动静脉分流和低氧血症，是引起呼
四、病理生理
2．机体应激反应剧烈 低血容量又使肾血
流量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固 酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加 排钾，从而促进水份的重吸收；另外，下 丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素， 促进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮 协同作用维持血容量。
四、病理生理
2．机体应激反应剧烈
这些应激反应在短时间内对机体有利，但如 失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正， 上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低 灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟
简称“玻片伤”。因飞散的碎玻璃击中人
体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃
片质量、撞击速度和撞击部位有关。
第一节 创伤分类
（一）按致伤原因分类
5．钝挫伤 (contusion) 因钝性暴力作用而引起
的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积
较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却 能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏 损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血， 严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴
四、病理生理
4．高代谢状态 创伤后高代谢是机体在 遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况 下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢 的改变主要是由于失血性休克及创伤应激 反应引起的。常在伤后第三天出现高代谢 反应，可持续14～21天。
四、病理生理
4．高代谢状态
高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般 表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力 下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量 增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢 紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋 白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平 衡显著。因此，高代谢状态若不控制，将发展成 为多器官功能衰渴。
因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。
第一节 创伤分类
（一）按致伤原因分类
3．挤压伤 还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高
在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外， 血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压
伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同
的表现。
第一节 创伤分类
（一）按致伤原因分类
4．玻璃碎片伤 (glass fragment injury)
力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。
二、创伤分类
（二）按创伤有无伤口分类 1．闭合伤(closed injury) 完整性，表面无伤口者。
如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和 半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。
皮肤保持
第一节 创伤分类
（二）按创伤有无伤口分类
1．闭合伤(closed injury)
所引起的创伤是一个典型的复合伤。
四、病理生理
1．致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部
位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰
乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更
严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同
的病理特征。
四、病理生理
1．致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部
位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰
乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更
以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨 折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹 部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹 片伤、体表多处裂伤等。 战伤统计时，常将多发伤与多处伤合 称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两 处以上部位受伤。
三、易混淆的概念
3．多系统伤： 多个重要生命系统(如神经、 呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统) 同时发生损伤。 严重创伤，特别是多发伤，常表现为 多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤， 创伤分类统计时，一般不作为专门的分类 词应用。
头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷； 面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；
胸部创伤85％以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺
挫伤。
五、临床特点
1．各部位的创伤具有不同表现和危险性
肋骨骨折多发生在第4～7肋。仅有1根肋骨 骨折称为单根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨 折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生 在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折， 有两处以上折断者称为双处或多处骨折。只有肋 骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者 称为单纯性肋骨骨折。
三、易混淆的概念
4．联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部
位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联 合伤等。 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸 腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否 累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难， 因此，往往把此两处伤称为联合伤。 从广义上讲联合伤亦称多发伤。
吸功能障碍的重要原因。
五、临床特点
1．各部位的创伤具有不同表现和危险性
自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运 动。当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向 内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤的胸壁浮 动凸出，这与其他胸壁的运动方向相反，称为
“反常呼吸运动”
五、临床特点
1．各部位的创伤具有不同表现和危险性