护理文书书写质量检查评价标准

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护理文件书写质量考核标准

1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项不合要求扣0.5分
抽查体温单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符合要求扣1分
抽查医嘱单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次

护理文书质量评价标准

态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直体温单至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项

护理文书书写质量考核评分标准

注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长：年月日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长：年月日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查：年月日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。

护理文书书写质量考核评分标准

6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点（4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录（扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等（漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上（2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果（2分）

护理文书检查标准

1、填写正确、书写规范、格式符合要求。（2分）健康教 2、健康教育适时执行后填写。（3分）育执行单9分 3、有执行护士与患者或家属签名。（2分） 4、健康教育执行后有效果评价、有出院指导。（2分） 1、填写正确、书写规范、格式符合要求。（1分） 2、血液的种类、数量、有效期书写正确。（1分）输血护理记录 3、输血的起止时间符合输血的原则。（1分）单6分 4、记录与医嘱、护理记录内容一致。（2分） 5、两人查对签字。（1分）检查科室＿＿＿＿＿＿＿＿检查日期＿＿＿＿＿＿＿＿得分＿＿＿＿＿＿检查者＿＿＿＿＿＿＿
护理文书书写检查标准
患者姓名①__________②__________③__________④__________⑤__________
项目质量标准 1、各项目赶写完整、卷面整洁。每页第一日格式为：年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日。（1分） 2、在40℃横线以上准确录入入院、转科、手术、出院及死亡时间。（3 体分）温 3、请假者须附有经管医生签名批准的请假条。（4分）单（15分） 4、按要求定时记录测量体温。（2分） 5、正确绘制降温后体温，正确绘制脉搏短绌图形。（2分） 6、正确录入其他护理信息。（3分) 1、填写完整、卷面整洁、字号格式按要求、规范打印。（1.5分） 2、医嘱日期、时间、内容准确规范，医生护士签名清楚。（2分）医嘱单（10分） 3、临时医嘱单执行时间准确，执行者签名清楚。（1.5分） 4、皮试结果有标识。（3分） 5、手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有“术后医嘱”、“产后医嘱 ”、“转科医嘱”，整理后医嘱有“整理医嘱”，并有红线标识。（2 分） 1、眉栏填写正确、完整，书写规范、格式符合要求（打印或蓝黑墨水钢笔书写），排列顺序正确。打印者需手工签名。（3分） 2、记录频次符合要求。（2分）基本要求

护理文书评价标准

10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。

护理文书书写质量检查评价标准

4
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、弓1流管情况、回病房时间
4
医嘱单
9、口出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、口健康教育内容与疾病相符
2
10、口医嘱执行时间正确
2
29、口准确记录出入量
2
11、□医嘱底栏有护士签名
1
30、口有转入记录，同新住院护理记录，内容全面
2
12、口皮试结果有记录，执行时间正确
护理文书书写质量检查评价标准
项
目
内容
分
值
项
目
内容
分
值
体
温
单
1、口按规定打印体温单（满页打印）
2
般
、
重症记录单
20、□重症记录头时记录，记录与医嘱一致
4
2、口按规定测量、记录体温
4
21、口重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时
3
3、口体温单血压记录正确
2
22、口入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录单上并签字
2
血
38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整
3
4
4、口体温单呼吸记录正确
2
23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分
2
5、口体温单出入量记录准确
2
24、口突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉
2
6、口体温单每日有大便记录
2
25、□准确记录护理措施和效果，使用量化标准
治疗，特殊检查有连续记录
2
& □有过敏药物的患者，体温单上有记录
4
16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）

护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。

为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。

二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。

三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。

（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。

（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。

（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。

2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。

（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。

（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。

（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。

（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。

4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。

（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。

（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。

（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。

五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。

（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。

对于严重的问题，要进行个人指导和培训。

2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。

（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。

3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。

护理文书质量评分标准

5
5 5 5 5 5 10
医嘱单 (25分)
5 5
护理文书质量评价标准
项目标准要求 1、卷面清洁，填写完整，无错别字，无涂改，错字修改方式正确，每页不超过三处。记录单排列有序，记录者签全名 2、楣栏填写完整，无漏项。病情栏“ 危”“重”记录规范，与医嘱一致。 3、记录的内容客观、真实、及时准确，体现病情的动态变化、要有连续性和完整性。病情记录与医疗记录保持一致。护理记录 4、首次护理记录内容完整，包括入院单(40分) 时间、方式、主要病情、治疗、护理、饮食。 5、危重患者需详细记录生命体征、病情变化、护理措施和效果。病危患者至少每班记录1次，病重至少每日记录一次。病情变化随时记录。出入量记录及总结符合要求。准确记录各种管道及引流液情况。 6、记录体现专科护理特点、中医辨证施护措施及效果各科得分检查者检查日期标分评分方法扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据
10
5
10
5
5
不符合要求每处扣1分
Байду номын сангаас
5
漏项、错项每处扣1分记录不及时，有主观判断，未体现病情的动态变化，无连续性和完整性每次扣1分。与医疗记录不一致扣2分。记录不及时扣2分，记录不完整或错误每项扣1分未按规定时间测量及记录生命体征每次扣1分，病危病重患者未按规定书写护理记录，每次扣2 分，记录内容与病情不符或自相矛盾每处扣2分。出入量及管道记录不准确，每处扣1分未体现专科护理特点、辨证施护内容一项扣2分
护理文书质量评价标准
项目标准要求 1、三测单的绘制规范，卷面清洁，无涂改、用笔颜色正确 2、楣栏、住院日期、住院天数、术后天数填写准确、规范 3、40度以上体温栏内容填写准确、规范体温单 (35分) 4、体温测量符合要求。高热降温、体温不升、外出未测者标示正确。 5、脉搏绘制规范，脉搏短绌绘制正确 6、使用呼吸机及呼吸记录准确，无漏项 7、底栏各项内容填写准确、无漏项 1、卷面整洁，无涂改、字迹工整 2、执行时间准确，执行者、转抄者、核对者签全名。输血及血液制品双签名。 3、及时准确记录各种药敏试验结果。 4、“st”“sos”医嘱及因故未执行医嘱记录正确标分 5 5 评分方法绘制不符合标准每处扣0.5分，用笔颜色错误每处扣1分。漏项、错项每处扣1分错或漏项每项扣1分，记录内容与同一时间段的其他记录不一致，每项扣1分漏或错记录每处扣1分，物理降温、外出病人标示错误每项扣1 分。错、漏记录或连线错误每项扣1 分使用呼吸机表示错误及漏项每项扣1分错或漏记录每项扣1分不符合要求每处扣0.5分多签、少签、错签每次扣1分。药敏实验结果未及时标记，或标记不正确，时间相冲突每处扣1 分记录错误或未记录每项扣1分。扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据

护理文书书写质量检查评价标准

4
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管
情况、回病房时间
4
医
嘱
单
9、□出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、□健康教育内容与疾病相符
2
10、□医嘱执行时间正确
2
29、□准确记录出入量
2
11、□医嘱底栏有护士签名
1
30、□有转入记录，同新住院护理记录，内容全面
2
12、□皮试结果有记录，执行时间正确
4
31、□抢救结束后6小时内完成记录
3
评
估
单宣教单
13、□首次评估6小时内完成
2
手术清点单
32、□有手术物品清点单，物品数量正确
4
14、□评估项目不遗漏（遗漏一项扣1分，最多3分）
3
33、□无菌包监测合格，灭菌标识粘贴在手术物品清点单背面
4
15、□评估记录与病情相符
3
34、□手术名称准确
4
16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）
护理文书书写质量检查评价标准
项目
内容
分值
项目
内容
分值
体
温
单
1、□按规定打印体温单（满页打印）
2
一般
、
重
症
记
录
单
20、□重症记录实时记录，记录与医嘱一致
4
2、□按规定测量、记录体温
4
21、□重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时
3
3、□体温单血压记录正确
2
22、□入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录
2
35、□巡回护士按规定签字

护理文书书写质量评价标准

药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医签名符合护理文件书写要求嘱单长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护理记录记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）

护理文书质量评价标准

3、手术、新入院病人测体温２次/日，连测3日;发热病人按要求测体温(ｑ4h)，体温降至正常改1次/日;体温不升者在3５℃的相应时间内顶格填写“不升”,顶端与相邻体温连线．物理降温后体温用红虚线与降温前体温相连。脉搏＞150次/分用红笔纵写具体数字,与前后脉搏连线,呼吸＞５0次/分或＜１0次/分,用蓝笔纵写具体数字，与前后呼吸均不连线。
５、新入院护理记录须交待入院时间、方式、主诉、入院后采取的主要护理措施、健康教育及效果;术后病人交待返回病房时间,返回时的生命体征,伤口敷料情况，引流管是否通畅，引流液颜色、量,病人体位、皮肤情况等。
６、出入量记录正确、符合要求，记录在体温单上。
手术
护理
记录单
楣栏各项及页数按要求填全,每栏均顶格填写,记录正确、清晰,无涂、粘、刮现象。洗手护士和巡回护士签全名,不空项。
2、长期医嘱:主班护士应签全名和时间。
项目
检查内容
护重患者护理记录单。
2、楣栏各项及页数按要求填全.
3、记录及时、准确、实事求是，不加主观分析判断,不抄袭医生病历,记录注明日期、时间,病危患者记录要具体到分钟,护士签全名。
4、字迹清楚,无刮、粘、涂现象.当时书写错误用原色笔在错字上划双横线,并连续书写。之后发现错误用红笔在错字上划双横线,并用红笔在其上方修改,在签名的右侧注明修改时间.谁修改谁签名。
８、灌肠后正确记录。
９、三天不解大便要给予处理,出入量要准确统计.
医嘱单
1、临时医嘱：执行后及时填写执行时间及签全名。同组液体在第一行签时间和姓名,之后可打点，测餐前餐后血糖可上下签执行时间和执行护士姓名，测三餐血糖及血糖谱则只签第一次执行时间和执行护士姓名，之后抽血在护理记录单中注明,谁执行谁签字,采用24小时制,字迹清晰。

护理文书书写质量考核评价标准

护理文书书写质量考核评价标准枣矿集团中心医院护理文书书写质量考核评价标准基本要求分值检查方法扣分标准检查得记录分 (一) 体温单 30分现场抽查2份病历 1.体温、脉搏测试 1. 各楣栏项目齐全，用蓝黑色笔填写，体温单绘制要整洁，字迹清晰，不符合要求1处扣不得使用简化字，无涂改。

1分。

2. 在40?,42?之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、 2.体温、脉搏1处转入、出院、死亡及其时间(具体到时、分，如九时五分)，竖破折记录、绘制不符合号占两个小格，时间按24小时制书写，手术不写时间，转入时间由要求扣1分。

转入科室填写。

3.体温单项目栏内3. 每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，漏记1项扣1分。

跨月填写月、日。

记录不规范1项扣4. 新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁 1分。

以下小儿只测体温、体重。

4 .体温单涂改1处5. 新入院患者，即时测体温1次，记录在相应的时间栏内，常规体温每扣1分。

日15:00测试1次，当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手 5. 体温骤升术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。

(1.5?.以上)或6. 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相突然下降(2?以应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并签署“劝阻住下)，无复试符号扣院病人外出告知书”，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸、 1分，体温39?以返院后的体温、脉搏与外出前的不相连。

上无降温标示扣17. 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做分。

手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作为分母填写。

例: 6. 各楣栏项目不第一次手术1天后又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4……10/11, 全1处扣1分。

连续填写至次日手术的第14天。

7. 其它1处不符8. 发热患者(体温?37.5?)每4小时测试1次。

护理文书书写质量控制考核评分标准

护理文书书写质量控制考核评分标准
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考评标准
分值
评分方法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。

护理文书书写质量考核细则

4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高记录，以后每周至少有一次血压，体重记录。
5分，一项不符合要求扣1分
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
5分，一项不符合要求扣1分
医嘱单及
执行单
（20分）
1.页面整洁、无漏项。
5分，一项不符合要求扣1分
2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
5分，一项不符合要求扣1分
3.特殊标记正确，如皮试，皮肤标识等。
护理文书书写质量考核细则
项目
分值
考核内容
评分细则
存在问题
体温单
（25分）
1.页面整洁、无皱折、破损、修改方法正确。
5分，一项不符合要求扣1分
2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。
5分，一项不符合要求扣1分
3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
5分，一项不符合要求扣1分
4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。
5分，一项不符合要求扣1分
5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。
5分，一项不符合要求扣1分
6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液量记录规范。
5分，一项不符合要求扣1分
7.因抢救原因，未能及补记，并加以注明。
3分，一项不符合要求扣1分
合计得分
检查者：
5分，一项不符合要求扣1分
4.医嘱执行规范，抗生素执行时间准确。
5分，一项不符合要求扣1分
护理记录
（35分）
1.页面整洁、项目齐全、字体工整。
5分，一项不符合要求扣1分
2.医学术语、通用英文缩写准确，无错别字，修改正确。
4分，一项不符合要求扣1分

护理文书书写质量评价标准

⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。
⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
⑽其他：患者有特殊及异常情况的要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌到、摔伤等不良事件等。
5.护理交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
书写规范，语句通顺，字迹清晰，无涂改。一处不符合要求扣0.5分。
3、体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月。如在本页当中跨月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、体温单34。C以下各栏目，用碳素墨水笔填写。
5、手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，例：第一次手术1天又做第二手术即写1（2），1/2，2/3…10/11连续写至末次手术的第14天。
9、脉搏以红点“。”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
10、呼吸在记录以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素墨水笔，上下错开填写在呼吸栏相应时间纵列内，第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画R，不写次数。
11、大便的记录：在15：00测试体温时询问病人24小时大便次数，并用碳素笔填写，大便失禁者“*”表示。用“☆”表示人工肛门。灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2/E，无大便写0/E。1 1/E表示自行排便一次灌肠后又排便一次。
12、出入量记录按医嘱及病情需要，用碳素笔填写24小时总量。
13、血压、体重每周至少一次，入院当天应有血压、体重，手术当日应术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，因病不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
绘制规范，不得涂改，一处不符要求扣0.5分。

护理文书评价标准

2
4.术毕，由巡回护士及时将手术清点记录单归入患者住院病历。
5．无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医生共同清点并签名。
病
区
护
理
交
班
志
（5分）
1.交班志填写时间应在各班下班前完成。
1
一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）
2.各项填写完全。一律用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，签名者签全名。
3
6.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。
2
7.输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
2
8．各种医嘱执行后应签名，谁执行谁签名。
1
护理记录单
（20分）
1.楣栏填写应完整。
1
一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）
1
9.生命体征按医嘱要求记录，病情变化随时记录，记录及时、准确。
1
10.入量、出量栏：成形大便用“g”计算，其他用“ml”计量，在入量的项目栏注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00-19:00的出入液量。后者为7:00-次日7:00的出入液量，在总数下用红墨水笔双横线标识，并记录于三测单相应栏。
2.药名、用法书写准确。
1
3.执行后签执行时间和执行人姓名。
1
4.因故未执行的医嘱，要在护理记录单上注明原因并签名。
1
5.签名清楚。
1
1
4.手术后日数记录：手术当日用红笔在40-42℃相应栏内填写手术（不写时间）手术次日开始计数，连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术，则将第一次手术天数做分母，第二次手术天数做分子填写。