异地住院分娩产妇信息转介表

医院产妇信息表

产妇其他情况孕产妇死接生者亡身份证号现住地址户口地址生育证联系电话孕妇户籍非本本地地孕妇户口农业非农姓名年龄业
丈夫情况身份证号
备注：1、填写时字迹要清晰，尤其填写姓名时。
2、不漏项目。
同卵异卵同卵异卵户口地址现住地址身份证号身份证号编号医院分娩登记信息表产后2小时产时年龄畸形名称性状婴儿姓名羊水量联系电话总出血量产次单发非农业孕周多发姓名是否本地乙肝表面抗原非本地孕次农业5裂伤分度七天内死亡生育证1单胎建卡日期残留死胎建卡孕周侧切死产近亲第三产程乙肝疫苗末次月经完整早吸吮民族第一产程身长cm遗传第二产程卡介苗臀产不明孕产妇死亡文化程度其他1分钟接生者平产男产妇住院号剖宫产女婴儿备注
医院分娩登记信息表
分娩文化程住院号产妇姓名日期度年龄职业民族家族史遗传近亲末次建卡日建卡月经期孕周孕产保健 ≥5 ≥1 高危孕产妇是否乙肝表面抗原孕次产次孕周胎位分娩时间
分娩情况分娩方式平产剖宫产臀产其他剖宫产指征产程时间总产程第一产第二第三程产程量出血量(ml) 产时产后2小时性状羊水羊水量
婴儿情况性别男女不明 1分钟评分 5分钟出生体重(g) 身长 (cm) 卡介乙肝苗疫苗早吸吮死胎胎数七天双胎三胎及以上死产内死单胎亡同卵异卵同卵异卵胎儿畸形出生医学证明畸形畸形婴儿编号单发多发种类名称姓名部位
并发症、合并症及死因产妇婴儿

天津市生育保险异地就医(分娩)登记表

长期派驻异地职工登记准备材料
参保首月进行登记）
①填写异地就医登记6号、7号表；
②单位开具长期派外证明；参保职工社会保障卡或身份证复印件
复印件；
注意事项
①填写7号表要求：
选择当地一家一级医院和一家二级医院进行登记并加盖当地医院公章；表格左下角加盖当地社保机构专用章；参保单位盖章；粘贴
②住院10日内请务必到社保中心进行住院登记
异地分娩登记准备材料
娠登记后、异地待产前进行登记）
①填写异地就医登记6号、7号表；
②夫妻双方单位开具在本市无亲属证明；参保职工社会保障卡或
代办人身份证复印件；
注意事项
①填写7号表要求：
选择当地一家二级医院进行登记并加盖当地医院公章；
表格左下角加盖当地社保机构专用章；参保单位盖章；粘贴
②住院10日内请务必到社保中心进行住院登记
地医院公章；
；粘贴照片记）
障卡或身份证复印件；（请在妊进行登记）。

产科病房与产房孕产妇及新生儿交接记录单(SBAR)

邻水县人民医院
产科病房与产房孕妇交接记录单（SBAR）
交接模式
交接内容
S
现状
科室：
姓名：
年龄：
床号：
住院号：
诊断：
B
背景
既往史
□无□有（□糖尿病□高血压□心脏病□手术史□其他：）
药物过敏
□无□有（药名：）
A
评估
P：次/分 R：次/分
子宫收缩规律：□无 □有
BP： / mmHg
子宫颈口开大情况cm
是否有合并症：□无 □有：
胎膜：□自破 □人工破膜 □未破
胎心率：□无 □有次/分
羊水：□清 □ 度 □ 度 □ 度
病历带入产房：□无 □有
带入药品：□无 □有（药品名称：
静脉通道：□无 □有（部位、药名及量：）
其他：
R
建议
交接时间：年月日时分
病房护士签名：产房助产士签名：
特殊情况
□自然分娩困难，转手术室剖宫产。交接时间：年月日时分
分娩情况：□正常分娩 □产钳助产 □臀位助产 □流产； □单胎 □双胎 □多胎：
会阴裂伤：□无 □Ⅰ□Ⅱ°□Ⅲ°
会阴切开术：□会阴侧切 □会阴正中切
会阴水肿：□无 □有
会阴切口缝合：□皮内 □丝线
会阴血肿：□无 □有
产后出血：□无 □有ml
宫底高度：
新生儿情况
性别：□男 □女
出生时间：年月日时分
身长：cm 体重：g
产房助产士与手术室护士交接签名： /
□未分娩，返回病房。交接时间：年月日时分
产房助产士与病房护士交接签名： /
说明：此表由病房护士填写；“特殊情况记录”栏由助产士填写，顺利分娩此栏无需填写。

产妇分娩信息登记表

产妇分娩信息登记表产妇分娩信息登记表20 年月医疗卫生机构名称：_XXXXXXXXXXXXXXXXX__组织机构代码:XXXXXXXXXX机构所在地：XXXXXX XXXXXX XXXXXX行政区划代码□□□□□□是否助产机构（1是，2否）□1. 产妇姓名 ____________________2. 孕产妇健康档案编号______________________________3. 建档时间_______年______月______日4. 产妇住院病案号______________________________5. 产妇证件类型（1身份证，2户口簿，3护照，4军官证，5驾驶证，6台港澳通行证，9其他）□6. 产妇身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□7. 产妇出生日期_______年______月______日8. 产妇国籍____________________9. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）______________________________10.产妇户籍所在地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□11.产妇实际居住地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□12.孕次（含本次）_________13.产次（含本次）_________14.本次是否属于高危妊娠（1是，2否，9不清楚）□15.分娩地点（1医疗机构内，2医疗机构外）□16.分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□17.分娩日期______年______月______日18.妊娠结局：第一胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第二胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第三胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第四胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，4死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分以上信息请认真核对，准确无误,否则需行亲子鉴定等手续,请确认签名：单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明：1.本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。

产科病房与产房孕产妇及新生儿交接记录单(SBAR)

子宫收缩规律：□无 □有
BP： / mmHg
子宫颈口开大情况cm
是否有合并症：□无 □有：
胎膜：□自破 □人工破膜 □未破
胎心率：□无 □有次/分
羊水：□清 □ 度 □ 度 □ 度
病历带入产房：□无 □有
带入药品：□无 □有（药品名称：
静脉通道：□无 □有（部位、药名及量：）
其他：
R
建议
交接时间：年月日时分
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邻水县人民医院
产科病房与产房孕妇交接记录单（SBAR）
交接模式
交接内容
S
现状
科室：
姓名：
年龄：
床号：
住院号：
诊断：
B
背景
既往史
□无□有（□糖尿病□高血压□心脏病□手术史□其他：）
药物过敏
□无□有（药名：）
A
评估
P：次/分 R：次/分
产后出血：□无 □有ml
宫底高度：
新生儿情况
性别：□男 □女
出生时间：年月日时分
身长：cm 体重：g
Apgar评分：1分钟分5分钟分10分钟分
脐部渗血：□无 □有
面色：□红润 □青紫 □苍白
外观：□正常 □畸形：
反应：□好 □稍差 □差 □刺激足底无反应
手、脚腕带核查：□无 □有
新生儿去向：□产科病房 □转入我院新生儿科 □其他：
交接模式
交接内容
S现状
B背景
A
评估
产妇情况
P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg
分娩情况：□正常分娩 □产钳助产 □臀位助产 □流产； □单胎 □双胎 □多胎：

表二：生育保险异地登记表

社会保险经办机构审批意见经办人复核人单位盖章年
填表说明：1、本表一式三份，由用人单位申请异地就医时填写此表，定点医疗机构。 2、流（引）产和计生相关手续须符合国家计划生育相关规定方可办理。
月
日
3、未盖章无效。用人单位、区工伤生育保险中心各一份。 4、除“盖章”部分，其余部份都用电脑打印。 5、表格中相关信息，均为职工参加养老保险时对应信息。
2012年
11 月 4
日
42012219591000000 896000000
□已育 □未育
李某某纸坊街××路××号
□生育 □流（引）产 □上环/取环
420122195820000000 13871230000 13565521000 2014年 5 月 15 日
2012年 9
月 15
日
一、选定门诊产前检查医疗机构：江夏区十四医院
二、选定住院生育（计生手术）医疗机构：
此处为江夏区十四医院盖章
（医疗机构盖章）年月日
此处为所选异地生育保险定点医疗机构盖章
（医疗机构盖章）年月日
用人单位审核意见经办人：王某某（单位盖章） 12年 11 月 15 日户籍所在地生育保险经办机构盖章
（单位盖章） 12 年 11月 15 日
武汉市江夏区生育保险长驻外地人员就医申请表
单位社保编号：25000000 单位名称（章）：江夏区×××××× 个人编号 450156000 姓名张某某（养老保险编号）生育服务证号 SF420111010201300000 （生育证号）本人婚姻状况配偶姓名家庭地址就医类别怀孕时间 □已婚 □未婚身份证号生育（计生）人员长驻地点及电话生育状况配偶身份证号联系电话单位经办人联系电话预产期表号：武生育险3号

病房与产房孕产妇及新生儿交接单

病房与产房孕产妇及新生儿交接单引言概述：病房与产房孕产妇及新生儿交接单是医疗机构中非常重要的文件，用于记录孕产妇和新生儿在病房与产房之间的交接情况。

本文将从五个方面详细阐述病房与产房孕产妇及新生儿交接单的内容和作用。

一、交接单的基本信息1.1 孕产妇基本信息：包括姓名、年龄、住院号、诊断、孕周等重要信息，以便医护人员准确了解患者的情况。

1.2 新生儿基本信息：包括性别、体重、胎龄、出生方式等，便于医护人员对新生儿进行及时的健康评估和护理。

1.3 交接时间和地点：记录交接单的填写时间和交接发生的具体地点，确保交接过程的准确性和可追溯性。

二、孕产妇的病情和护理需求2.1 孕产妇的病情描述：详细记录孕产妇的主诉、病史、体征等，有助于医护人员了解患者的病情。

2.2 护理需求：包括生命体征监测、饮食摄入、药物治疗、疼痛评估、卫生护理等方面的需求，确保患者得到全面的护理和关注。

2.3 特殊情况和注意事项：如有过敏史、高危因素、手术后护理等，需要在交接单中明确标注，以便后续医护人员提供相应的特殊护理。

三、新生儿的健康评估和护理需求3.1 新生儿的一般情况：记录新生儿的呼吸、循环、体温、皮肤、肢体活动等方面的情况，以便医护人员对其健康状况进行评估。

3.2 护理需求：包括喂养、体位、皮肤护理、预防传染病等方面的需求，确保新生儿得到良好的护理和保健。

3.3 特殊情况和注意事项：如早产儿、低体重儿、出生缺陷等，需要在交接单中特别标注，以便后续医护人员提供相应的特殊护理。

四、医疗措施和治疗计划4.1 医疗措施：记录孕产妇和新生儿已经接受的医疗措施，如药物治疗、手术操作等，方便后续医护人员了解治疗进展和效果。

4.2 治疗计划：根据患者的病情和需要，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术安排、康复计划等，以确保患者得到科学的治疗和护理。

4.3 预防措施：如传染病的隔离、手卫生、消毒措施等，记录在交接单中，以保障患者和医护人员的安全。

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发记录表

注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发记录表分娩信息、新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名出生时间出生孕周出生地点姓名母亲信息国籍地址有效身份证件类别有效身份证件号码姓名父亲信息国籍地址有效身份证件类别有效身份证件号码姓名领证人有效身份证件类别有效身份证件号码与新生儿关系年龄民族年龄民族周天出生体重性别年月日克时分厘米
出生身长分娩形式
领证人须提交的证明材料
1、新生儿父母签字的“亲子关系申明” 2、家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件） 3、各省（区、市）卫生计生行政部门的材料 □ □ □
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认。《出生医学证明》已经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

市流动孕产妇管理个案表

XX市流动孕产妇管理追踪随访个案表
孕产妇姓名：年龄：岁联系电话：丈夫姓名：联系电话：
孕妇管理性质：1、流出 2、流入 3、计划外注明性质（）
户口地址：省州县乡村委会村居住地：
孕妇末次月经：预产期：是否建立围产保健手册：建册孕周：建册时间
建册单位高危因素：孕期接受产前检查总次数：
是否享受农村孕产妇住院分娩补助：是否告知危急孕产妇急救转诊知识：危急孕产妇急救转诊知识告知时间：转出单位及转出人签名： xxx卫生院 xxx 转出孕周： 12W+1 转出时间：
转入单位及接收人签名：转入孕周：转入时间：。

跨省市流动孕产妇转介单(空白)

跨省市流动孕产妇转介单
1. 基础信息
孕妇姓名：年龄：岁职业：
身份证号码：
联系电话：
孕产次：孕产末次月经：
现孕周：预产期：
户籍地址：省市县（区）乡（镇）/街道办事处村/居委会（小区）
2.地址情况
孕期居住地址（迁出地）：省市县（区）乡（镇）/街道办事处村/居委会（小区）
预计迁入地址：省市县（区）乡（镇）/街道办事处村/居委会（小区）
3．孕期保健及目前情况
目前诊断:
妊娠风险评估分级（颜色）：
高危因素：
迁出地孕期保健情况：（需写明在本次妊娠期间所有产检情况，如有异常需注明）
转介原因：
转介单位：转介日期：
转介人：联系电话：。

产科转卡预约登记表doc

南京市妇幼保健院产科转卡预约登记表
姓名：
身份证号：
生育险：江苏省医保南京市医保其他
生育史：剖宫产次阴道分娩次
联系方式1：
联系方式2：
医保卡卡号：（卡号请参考“参考图示”文件夹中的医保卡样例红框内）
是否需要预约三维B 超检查：是□
否□已预约三维B超的医院：市妇幼预约时间年月日
其它医院预约时间年月日
备注：1、请认真阅读，正确填写表格中相关内容，以确保您预约成功！
2、多胞胎孕妇（双胞胎、三胞胎）不需要预约三维B超；
3、如已在我院或外院完成三维B超预约的孕妇，请填写“否”,并告知预约时间；。

3-6异地生育申请表

异地就医须知一、异地就医登记适用范围：长期在外地工作（派出机构）、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员。

办理时间：参保人员或家属持相关材料到所属医疗保障事务服务分中心办理。

提供资料:1.《异地生育申请表》（一式两份）；2.《结婚证》原件及复印件；3. 分娩的提供《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》原件及复印件；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）；注：1.参保人员选定的异地就医医院应为当地的医疗保险定点医疗结构；2.以上复印件均用A4纸复印。

二、生育保险待遇申领适用范围：异地就医及因急诊、急救在本市非生育保险定点医院就医的参保人员。

办理时间：参保人员治疗终结或分娩后三个月内，参保单位经办员（个体居民参保人员由本人或授权委托人）持相关资料到所属医疗保障事务服务分中心办理申领手续。

提供资料：1.社会保障卡复印件、个体居民参保人员还需提供身份证复印件；他人代办的代办人提供身份证原件及复印件，并把委托人及代理人的身份证复印件粘贴在《异地生育申请表》上“授权说明”中（一式两份）；2.医疗费原始收据（复印件及补制凭证等均无效）；3.住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》）及《住院医疗费明细汇总单》，门诊就医患者需提供《手术记录单》，自然流产门诊就医患者需提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，《门诊医疗费处方明细》（医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章）；4.《结婚证》原件及复印件；5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》；6.《参保单位账号表》；妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件；《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）。

海门市参保人员异地生育备案表

失业保险经办机构盖章
年月日
异地生育保险经办机构意见
该申请人就诊的医院为本地生育保险（医疗保险）定点医疗机构。
经办机构联系电话：
经办人员签字：经办机构盖章
年月日
生育保险经办机构意见
同意申请人异地生育。
经办人员签字：、申请人异地须选择当地职工生育保险（医疗保险）定点医疗机构生育。
2、申请人生育后须凭本备案表、出生医学证明、异地定点医疗机构提供的有效票据、用药清单明细、出院小结的原件（加盖医院章）、门诊记录等向我市生育保险经办机构报销医疗费用。
3、申请人按照我市生育保险政策享受相关待遇。
海门市参保人员异地生育备案表
参保单位：
姓名
性别
身份证号码
个人代码
联系电话
家庭地址
生育医疗机构名称
异
地
生
育
理
由
申请人签字：年月日
参
保
单
位
意
见
该申请人系我单位职工，其异地生育理由属实，申报的医疗费用系申请人本人异地生育医疗费用。
单位盖章
年月日
该申请人于年月日至年月日期间享受失业保险金。其异地生育理由属实。

产科病房与产房孕产妇及新生儿交接记录单(SBAR)

产后出血：□无 □有ml
宫底高度：
新生儿情况
性别：□男 □女
出生时间：年月日时分
身长：cm 体重：g
Apgar评分：1分钟分5分钟分10分钟分
脐部渗血：□无 □有
面色：□红润 □青紫 □苍白
外观：□正常 □畸形：
反应：□好 □稍差 □差 □刺激足底无反应
手、脚腕带核查：□无 □有
新生儿去向：□产科病房 □转入我院新生儿科 □其他：
交接模式
交接内容
S现状
B背景
A
评估
产妇情况
P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg
分娩情况：□正常分娩 □产钳助产 □臀位助产 □流产； □单胎 □双胎 □多胎：
会阴裂伤：□无 □Ⅰ□Ⅱ°□Ⅲ°
会阴切开术：□会阴侧切 □会阴正中切
会阴水肿：□无 □有
会阴切口缝合：□皮内 □丝线
会阴血肿：□无 □有
病房护士签名：产房助产士签名：
特殊情况
□自然分娩困难，转手术室剖宫产。交接时间：年月日时分
产房助产士与手术室护士交接签名： /
□未分娩，返回病房。交接时间：年月日时分
产房助产士与病房护士交接签名： /
说明：此表由病房护士填写；“特殊情况记录”栏由助产士填写，顺利分娩此栏无需填写。
产房与病房产妇及新生儿交接记录单（SBAR）
子宫收缩规律：□无 □有
BP： / mmHg
子宫颈口开大情况cm
是否有合并症：□无 □有：
胎膜：□自破 □人工破膜 □未破
胎心率：□无 □有次/分
羊水：□清 □ 度 □ 度 □ 度
病历带入产房：□无 □有
带入药品：□无 □有（药品名称：
静脉通道：□无 □有（部位、药名及量：）