多囊卵巢综合征的诊断和治疗指南

多囊卵巢综合征的诊断和治疗指南

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是妇科内分泌临床中十分常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施，制定中国的诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识，内容如下：

流行病学

PCOS占生育年龄妇女的5～10％（中国尚无确切发病率），占无排卵性不孕症患者的30～60％，甚至有报道高达75％。以ESHRE/ASRM建议诊断标准，济南市、烟台市育龄妇女PCOS患病率分别为6.46％和7.2％；济南市汉族PCOS患者主要分布在35岁以下群体。我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究。

PCOS的病因

多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚，研究表明它可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。

一、遗传因素

PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（相关候选基因详见附件一）。

二、环境因素

环境因素包括宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素、高危因素，不能算是病因，应进行流调后完善环境与PCOS关系的认识。

PCOS诊断标准的演变过程

PCOS的诊断标准一直是本领域专家争论的问题。

一、1935年，Stein 和 Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊性增大（polycystic ovary，PCO）的无排卵相关综合征（S-L征）。

二、1990年NIH制定了PCOS诊断标准：月经异常和无排卵；临床或生化显示高雄激素血症；除外其他引起高雄激素血症的疾病，未将卵巢的多囊改变（polycystic ovary，PCO）作为诊断的主要症状。

三、2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球PCOS的诊断标准。

(1) 稀发排卵或无排卵；

(2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；

(3) 超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2－9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）；

上述3条中符合2条，并排除其它高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生（CAH）、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。

四、2006年AES（Androgen Excess Society）标准

(1) 多毛及/或高雄激素血症（Hirsutism and/or hyperandrogenemia）；

(2) 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢（oligo-ovulation and/or polycystic ovaries）；

(3) 排除其它雄激素过多的相关疾病，如CAH、柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等。

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS）诊断

专家会议经过讨论，一致同意，在现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准，在中国使用，待中国国内的流行病学调

查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。

一、PCOS诊断标准

(1) 稀发排卵或无排卵；

(2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；

(3) 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml；

(4) 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。

二、标准的判断

(1) 稀发排卵或无排卵：

1. 判断标准：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者(WHOII类无排卵)即为符合此条；

2. 月经规律并不能作为判断有排卵的证据；

3. 基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵；

4. 促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。

(2) 高雄激素的临床表现：痤疮、多毛

1. 高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；

2. 高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。

(3) 高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾酮指数（游离雄激素指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100）或游离睾酮高于实验室参考正常值；

(4) PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。【PCO测量方法】

1. 阴道超声较准确；

2. 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查；

3. 卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）；

4. 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；

5. 卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数。

三、PCOS诊断的排除标准，排除标准是诊断PCOS的必须条件：

(1) 如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤。PCOS可导致20～35％患者泌乳素轻度升高；

(2) 如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮质增生（NCAH）（由于21-羟化化酶缺乏，测定17-羟孕酮水平）、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。

四、PCOS的合并症：

多囊卵巢综合征常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。肥胖的诊断标准详见附件二，中心性肥胖的诊断标准详见附件三，代谢综合征的诊断标准详见附件四，胰岛素抵抗详见附件五。

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS）治疗

一、有生育要求患者的治疗

治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。

【基础治疗】

PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。

(1) 生活方式调整：

肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。

(2) 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）：

1. 成分：2mg醋酸环丙孕酮（CPA）和35g乙炔雌二醇（EE）；

2. 适应证：有高雄症状或高雄激素血症的PCOS患者，通过降低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善宫内膜状态。