电子病历(15)

电子病历本章主要内容病历概述 纸质病历 电子病历概述 电子病历的信息分析 电子病历基本结构 电子病历的发展第十五章: 电子病历 Electronic Patient Record219351935200620061935193520062006@ 2007 医学信息工程1电子病历病历概念病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊 疗情况的系统记录，是在医院诊断治疗全过程 的原始记录。

主要由医务人员实现。

是对病情的实际记录，也是记录医师对病情的 分析、诊断、治疗、护理的过程。

书写要规范，要符合相关规定。

一、病历概述78病历演变历史1. 西方病历演变简史公元前5世纪，西方就产生了较完整的病历。

以希腊籍希波克拉底的医学报告为代表。

提倡病历需实现两个目标：准确反映疾病的过程。

指出疾病的可能原因。

西方病历演变简史（续）中世纪（1096——1600），著名的英国圣巴德洛迈医院 制定了病案保管制度，并建立了世界上第一个病案室。

1816年发明了听诊器，这是临床诊断技术的一次进步， 也是病历记录的一个重大进步。

体现了病历信息由病人 或家属的叙述为主，演进为以义务人员自身的临床发现 为主。

1880年美国外科医生William Mayo创建了著名的Mayo 诊所，建立了每个医生自用的帐薄式的医疗记录。

1907年Mayo诊所进一步建立了以每位病人一个单独文 件夹的医疗记录，并规定这种医疗记录必备的一组基本 数据，形成了现代病历的雏形。

9 10采用两个主要方法：以时间为序记录。

详细记录病人家属叙述的病情。

它的病历记录理念和方法至今仍沿用。

西方病历演变简史（续）1960年前后，Weed提出了以问题为中心的病历 (Problem-Oriented Medical Record, POMR)。

围绕病历中的一个或数个问题形成了 SOAP(Subject,Object Assessment,Plan)框架结构。

SOAPS: Subjective病人的自觉症状，主诉及病史； O: Objective对病人的客观检查，包括生命体征、生化指标、 血药浓度、胸透结果、血和痰的培养结果等； A: Assessment诊断； P: Plan治疗方案，应对病人继续观察的项目等。

在每一部分，仍以时间前后为序进行系统的记录。

112. 中国病历演变简史中国具有中医中药和传统病案的长期演变历史。

最早的比较完整的病案是汉初著名医学家淳于意(公元 前205~？)写的诊籍。

记载病人的姓名、居里、病名、脉象及治疗过程。

其中一些病历保存至今。

唐代以前，基本上只记录治疗方药，不记录按语（病 情）。

唐代，太医局对学生结业考试科目中设有假令一项， 类似于现代的病案分析。

要求详细记录每一疾病的按 语和治疗的方药，标志了中国病案的日趋完整。

12@ 2007 医学信息工程2电子病历中国病历演变简史（续）到了明代，重视了对问诊的记录，对病案格 式和内容作了具体规定。

包括病人一般信息、病人症状和体征、诊断 信息和治疗信息等。

病人一般信息：如姓名、年龄、性别、住址； 病人症状和体征：如神志、营养状况、面色、 语音； 诊断信息和治疗信息：如开出的方剂、调配方 法、治疗过程等。

13中国病历演变简史（续）中医病案自形成之日起，便带有自己鲜明的民族特色 和科学内涵。

中医的“望、闻、问、切”和西医的“望触叩听”在内容 上、方法上、对疾病的判断少都有不同的含义。

中医的“辨证分析”与西医的疾病诊断也非一个概念。

2000年发布的“中医病案规范”标志着我国的中医病案 已走向成熟。

我国现代病历不同于传统的中医病案，引进和借鉴了 国外的西医病历，并结合我国实际，逐步发展成熟。

2002年颁布的“病历书写暂行规定”标志着我国病历水 平达到了一个新的高度。

14病历的目的和作用1. 2. 3. 4. 5. 6.支持对病人的医疗护理 支持医护人员的诊断工作 支持对医院业绩评估 支持科研、教学工作 医疗行为的合法报告 支持医疗保险、公费医疗管理二、纸质病历1516纸质病历的类型和内容纸质病历：指以纸张作为病历的信息载体，以 手工书写或录入的病历。

我国现行的病历分为西医病历和中医病历两大 类型。

每一大类又分为门（急）诊病历和住院病历两 类。

1. 门（急）诊病历病历首页或封面：患者一般信息，如姓名、性 别、地址、药物过敏史。

病历：分首诊和复诊病历，含患者的医疗信 息，如就诊时间、科别、主诉、现病史、既往 史、检查及结果、诊断、处理意见和医师签 名。

要求简明扼要、重点突出。

1718@ 2007 医学信息工程3电子病历2. 住院病历病历首页：包括患者一般信息和住院信息摘要。

住院志和入院记录：患者主诉、现病史、既往史、辅 助检查、初步诊断、诊疗计划和医师签名。

病程记录：对患者病情和诊疗过程做的连续性记录。

出院记录或死亡记录：对患者住院期间诊疗情况的总 结，记录出院医嘱。

医嘱：临时医嘱和长期医嘱。

辅助检查报告：各种检验及检查结果的医疗文书。

体温单：脉搏、体温、血压、大小便次数等。

护理记录：对护理过程的客观、及时、真实、动态的 记录。

193. 中医病历与西医病历基本一致，但保留了其特点： 主要特点：体格检查：保留了“望、闻、问、切”的特色体检方 法和检查信息记录。

诊断：病历同时具有西医诊断和中医诊断，中医诊 断还包括中医疾病诊断和征候诊断。

西医诊断根据 疾病分类代码ICD-10填写，中医诊断根据“中医疾 病分类与代码”（GB/T15657-1995）填写。

20纸质病历存在的问题1. 2. 3. 4. 5.信息独占性 信息易损性 信息不确定性 信息利用的被动性 信息再利用的障碍三、电子病历概述2122电子病历的概念电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状 态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存 储、传输、处理和利用。

可在医疗中作为主要的信 息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足 所有的医疗、法律和管理需求； 具有多种名称：CPR, EMR, EPR, CBPR, PRMI, EHR, PHR, EHCR, ICRS； 电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行 的相关的管理功能。

信息+服务=电子病历2324@ 2007 医学信息工程4电子病历电子病历的特点传送速度快： 医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历， 在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。

共享性好：病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算 机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。

病历的 共享将给医疗带来极大的方便。

存贮容量大：由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，数据 库的存贮容量可以相当巨大，而且病人随身携带的健康卡（光卡 或IC卡），其容量也是可观的。

使用方便：可以方便地存贮、检索和浏览病历，方便、迅速、准 确地开展各种科学研究和统计分析工作，极大地提高临床科研水 平。

成本低：一次性投资建成后，使用中可以减低病人费用和医院开 支。

25实现电子病历的意义预防和减少医疗错误 提高医疗工作效率 提高医疗工作质量 控制医疗费用 改进医院管理 为病人信息的异地共享提供了方便 为宏观医疗管理提供了基础信息源26美国的前十位死亡原因统计美国的前十位死亡原因统计医疗处 置不当（错误 ）列第五位，高于肺 炎、糖尿病 、车祸、自杀和肾脏疾病，人数 在48，000到96，000之间。

以上统计结果多少有些耸人听闻，但我国的 实际情况更为糟糕。

许多研究表明，在每年发生的几百万件医疗 错误中，可以预防的占70%，有可能预防的占 6%，不可能预防的占24%2728信息来源从信息来源分，可归纳为三类。

来自患者、家属的信息：包括主诉、现病史、既往 史等。

来自医务人员的信息：体格检查、病情分析和诊断 等方面。

来自实验室化验、检查的信息：各种医疗仪器设备 对患者进行检测得到的结果。

四、电子病历的信息分析2930@ 2007 医学信息工程5电子病历信息的表现形式从信息表现形式分，可归纳为三类。

文字型：常用于主诉、病史、病程、检测报告 等。

图表型：如体温、心率变化曲线，心电图等。

影像来自实验室化验、检查的信息：各种医疗仪 器设备对患者进行检测得到的结果。

患者的一般信息 症状信息 体征信息 实验室检查信息 诊断信息 治疗信息 疾病归转信息 费用信息 医护人员信息31信息的分类32信息组织的特点以时间为序 以信息源为基础 以问题为中心五、电子病历基本结构3334EPR系统模型的结构化EPR系统模型的结构化 EPR数据的结构化和代码化 EPR数据的输入方法 EPR数据的时间表达 EPR数据库 EPR数据安全性 必须实现对病人数据结构化表达以及对病人数 据的合理解释和分析 模型结构化要解决的问题和方法设计结构化的专科病历模型 模型的动态组合3536@ 2007 医学信息工程6电子病历EPR数据的结构化和代码化真正意义的EPR不仅需要将信息转化为结构化 数据，还需要实现数据的语义可交换性。

EPR数据标准化和分类编码的实施可遵循以下 原则：应符合我国法律、法规及有关规定 严格采用相关标准 超出标准的数据可自性扩展，但应严格按照标准的 编码原则扩充 对已有系统，原有字典无法更换为上述标准时，必 须建立自定义字典与标准字典的对照表37EPR数据的输入方法结构化数据录入结构化数据录入的基本条件是结构化的系统模型、 知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达规则 可采用固定表格和灵活的动态表格录入自然语言处理手写文本或录音输入 是未能真正解决的世界性难题生物信号和医学图像处理38EPR数据的时间表达疾病是随时间变化的 医生对疾病的认识是随时间而日益深入的 医疗行为必须放在时间的背景下才可以作出合 理的解释，承担合理的法律证据 EPR记录的时间差异性 相对时间和绝对时间 时间的精确度 EPR对时间记录的规定39EPR数据安全性为什么要强调EPR的安全性EPR涉及病人的隐私 病历是具有法律效应的文件 病历共享的安全性要求如何实现EPR的安全性防止在存储和传输过程中丢失、被盗或损坏 保持数据的原始性和完整性 保持EPR时间的原始性和标准性 建立EPR的授权认证机制40世界性的浪潮--加速EHR系统的发展六、电子病历的发展2004年，美国总统乔治.W.布什在对众议院的 年度国情咨文中提倡升级医疗信息技术建设. 将健康记录计算机化,我们可以避免严重的医 疗事故,降低费用,提高医疗水平.布什总统已经制定了一份计划，以确保大多数美国 人在今后10 年内拥有电子健康记录； 卫生信息技术计划将致力于解决全国医疗体系长期 存在的问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不齐 的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用。