学生特异体质情况调查表

学生特异体质情况排查表

特异体质情况说明
家长是提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
监护人签字：年月日（本表由学校存档）
学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
所在班级
班主任
家庭住址
监护人姓名
联系电话
学生有无特异体质
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统等疾病的，或其他严重的疾病；伤残。
其他需要特别说明：
是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

学生特异体质调查表

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

学生特异体质调查表

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

小学生特异体质调查表

是否患有血液病〔如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等〕
是否患有弥漫性结缔组织疾病〔如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等〕
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍〔如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍〕
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病〔如肺结核、急慢性肝炎等〕
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如成心虚假填报，由此引发的后果由家长承当责任。
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系：〔〕：〔座机〕：
监护人2：
联系：〔〕：〔座机〕：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质〔如过敏等〕
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病〔如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等〕
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何写“是〞或“否〞时在表格中打“√〞即可；2，填写“疾病名称〞和“医生建议〞按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动〞要以“疾病名称〞特点和“医生建议〞针对性提要求。

特异体质调查表

学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项教育、体育活动正常开展，要要家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

请如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

xx小学特异体质调查表

学生特异体质调查表
年级班
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实讲相关信息告诉学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

4、家长瞒报、漏报由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

-可编辑-
Xx小学2015年1月20日
-可编辑-。

霞港中心小学特异体质学生基本情况调查表

霞港小学特异体质学生基本情况调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展,要求家校配合,全面了解学生体质状况科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查,敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病,请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效,如故意虚假填报,由此引发的后果由家长承担责任。

说明:1：填写“是”或“否”时在表格中打“√即可；2：填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3：填写“监护人要求不能参加何种活动要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

时间：2019年10月22日
特异体质学生安全档案
学生姓名
班级
学校霞港中心小学
特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处
特异体质基本情况调查
班级
学校霞港中心小学
时间2019年9月1日。

小学学生特异体质调查表

告家长书
各位家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。

请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校您的孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等）。

如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。

由于小学阶段，学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通。

当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师）。

学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

XXXX小学
XX年XX月XX日
请家长如实填写下表并签名：
学生特异体质情况汇总表。

湖南师大附中2023级新生特异体质调查表

湖南师大附中
姓名
性别出生年月
学生基本信息
现住址
（精确到小区）
监护人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
姓名
工作单位
电话
父亲
母亲
身
体
情
况
身体情况简介：
特异体质情况：
长于异质提求家关特体所要
说明：1、特异体质：1）严重疾病如：心脏病、严重常发哮喘、高血压、
癫痫等。2）肢体残疾和身体发育畸形（有残疾证需要将残疾证编号写上）。
3）严重过敏史。4）心理疾病如：抑郁症、强迫症、携病等。5）其它。
2、以上情况属于学校内部摸底，不与升学挂钩。摸底内容学校将严格执行保密管理。请家长如实填写并签字。
3、请将此表打印填写好，在分班后军训报到之日上交班主任。
家长签字：
时间：年月日

小学生特异体质情况登记表

小学生特异体质情况登记表一、基本信息1. 学生信息- 姓名：- 年级：- 班级：- 出生日期：- 联系方式：2. 家庭信息- 父亲姓名：- 母亲姓名：- 监护人姓名（若有）：- 家庭住址：二、体质检测1. 身体状况请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 身高低于正常水平（）- 体重低于正常水平（）- 体重高于正常水平（）- 异常体形（如驼背、脚弯等）（）- 听力障碍（）- 视力障碍（）- 其他身体状况（请注明）：2. 运动能力请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 跑步困难（）- 跳跃困难（）- 手眼协调困难（）- 肢体灵活性差（）- 其他运动能力问题（请注明）：3. 食物过敏请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 对花生过敏（）- 对乳制品过敏（）- 对鸡蛋过敏（）- 对鱼类过敏（）- 对坚果过敏（）- 对海鲜过敏（）- 其他食物过敏情况（请注明）：4. 其他特异体质情况请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医疗注意事项：{请在此处填写其他特异体质情况}三、医疗急救方案请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，如药物处方、医疗设备使用说明等。

请确保提供的信息准确有效，并在需要时及时更新。

{请在此处填写医疗急救方案}四、紧急联系人请提供至少两名紧急联系人的姓名、关系和联系方式：1. 姓名：关系：联系方式：2. 姓名：关系：联系方式：请确保填写的信息真实准确，并在需要时及时更新。

感谢您的配合！。

学生特异体质调查表

学生特异体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。

附：学校学生特殊体质调查表
学校（盖章）
年月日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：。

家长签名：
时间：年月日
学校学生特殊体质、性格调查表
家长签字：填表时间：年月日。

学生特异性体质调查表

学生特异性体质调查表年月日说明：1、如学生无特异体质，请家长签字确认。

2、特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

3、其他说明：是指除特异体质外，学生因身体或心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动。

4、请如实填写表格，便于在集体活动或体育课上加以照顾。

特异体质学生健康档案汇总表学校：（盖章）年月日等。

2、健康管理：填写学校采取的措施：如建议回家治疗；不让参加剧烈活动；加强心理辅导；老师留意观察等等。

特异体质学生安全管理责任书为进一步加强“平安校园”的深入创建工作，针对一些特异体质学生，提出具体相关的要求与配合管理措施，以明确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。

一些体质特异生，是由于先天或后天的原因，在心理、生理上不同于普通学生（身体健康状况异常或者患有肺结核、先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血、癫痫等慢性病），学校师生依据《xxxx学校特异体质学生管理注意事项》，尽最大限度照顾好他们之外，还需要各位家长，做好以下几方面的工作：1.各位家长，若您的孩子特异体质、或有特定疾病，请第一时间内告知学校、班主任。

学校将建立特异体质、特定疾病学生档案，对特异体质、特定疾病学生重点跟踪，在教育教学活动中给予适当照顾。

但涉及个人隐私的绝对保密。

2.学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况，在学习、体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教，时刻关注学生的课内外情况，及时密切关注特异体质、特定疾病学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。

3.生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

并建议参加学生人身伤害事故责任保险以外的其他相应的人身保险，未告知学校有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当而发生的学生伤害事故，学校不承担法律责任。

学生特异体质调查表

学校学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

调查时间：年月日
调查人（班主任）签字：。

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表亭湖区学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表学生姓名：_________________ 所在班级：_________________ 家长联系_________________家庭详细住址：______________________________________________________ ___特异体质、特定疾病、心理异常情况登记名称：心脏病、哮喘、糖尿病、肾脏病、阑尾炎、肿瘤部位、过敏部位、肢体残障部位、曾经骨折部位、曾经开刀部位、其它。

您孩子不宜参加的学校活动：_______________________________________________学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，请填写指定医院，否则本校将由班主任授权决定送诊医院。

指定医院：__________________________学生紧急状态下信息联络表联系人：父亲、母亲、亲友（表妹）姓名手机号码家庭固话办公室电话身体状况名称：血液病、血友病、癫痫、疝气、高血压、软骨病、易流鼻血、肝炎、肺结核、精神疾病。

注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.身体状况栏口，请如实填写“有”或“无”。

学生签名：____________________ 监护人签名：____________________日期：2022年9月班主任与家长安全责任书为明确职责，让大家都重视安全管理，谨防安全事故的发生，现结合我校实际制定此安全责任书如下：1.班主任对本班学生有安全教育、安全管理的责任。

2.家长应主动配合学校，对学生进行安全教育。

3.家长应教育孩子不要携带危险器械、管制刀具、打火机、火柴等危险和易燃易爆物品到校，否则发生安全事故由家长自负。

4.未满十二周岁的学生禁止骑自行车，未满十六周岁的学生禁止骑电瓶车上学，不得乘坐不安全的交通工具上学，否则因此发生的一切交通安全事故由学生和家长自负。

学生特异体质情况排查表

家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月Leabharlann 家庭住址所在班级班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。

小学生特异体质调查表

小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。

学生特异体质调查表

学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行
学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过
以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内
填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

????????????????????????????? 滕州市
望重学校
?????????????? ? 2018年9月
???????????????????????????? ???? 回
执单?????
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：???????????????
家长签名：??
时间：??年?月?日
学生特殊体质调查表
年级：班级：。