基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南_

•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2016.06.003作者单位:100853北京,解放军总医院内分泌科(母义明);100191北京大学第三医院药剂科(翟所迪)通信作者:母义明,Email:muyiming1962@;翟所迪,Email:zhaisuodi@基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南中华医学会内分泌学分会　中国药学会医院药学专业委员会前　言肠促胰素(incretin)是一种经食物刺激后由肠道细胞分泌入血㊁能够刺激胰岛素分泌的激素[1]㊂基于肠促胰素的治疗药物(incretin based therapies,IBTs)通过与器官上的特异性受体结合,从而发挥其降糖作用㊂由于这类药物具有低血糖风险小和改善胰岛细胞功能等多方面的优势,逐渐在临床广泛使用[2⁃3]㊂目前在国内已经上市了2种胰升糖素样肽1受体激动剂(glucagon⁃like peptide⁃1receptor agonists,GLP⁃1RA):包括艾塞那肽(exenatide)和利拉鲁肽(liraglutide),5种二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(dipeptidyl peptidase⁃4inhibitor,DPP⁃4i):包括西格列汀(sitagliptin)㊁维格列汀(vildagliptin )㊁沙格列汀(saxagliptin )㊁利格列汀(linagliptin)和阿格列汀(alogliptin),以及2种复方制剂(表1)㊂基于肠促胰素的治疗药物的出现为临床医生提供了更多选择,但它们的有效性㊁安全性和经济性究竟如何?基于肠促胰素的治疗药物在特殊人群(如老年患者等)中使用有哪些注意事项?特别是当这些药物所基于的大量证据都来自于欧美发达国家时,我们该如何评价㊁选择和应用?这些问题都有待于采用系统㊁科学的方法来回答㊂随着降糖药物的种类不断增加,各学(协)会于2015年陆续更新出版2型糖尿病的相关治疗指南,但未对基于肠促胰素的治疗药物在临床的具体应用进行详细的阐述[4⁃6]㊂2014年1月,中华医学会糖尿病分会制定了‘基于胰高血糖素样肽1降糖药的临床应用共识“[7],对指导临床用药起到了积极的推动作用,然而该共识主要基于专家的意见,未对证据进行全面的检索和评价㊂因此在全面更新我国上市的7种基于肠促胰素治疗药物的临床证据的基础上,中华医学会内分泌学分会和中国药学会医院药学专业委员会按照循证指南制定的方法与步骤,组建多学科团队,通过调查临床使用中的实际问题,根据这些问题制定了‘基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南“,以期为临床医生和临床药师提供更符合临床实践需求的科学和具体的指导㊂表1　基于肠促胰素的治疗药物药物给药途径中国批准适应证生活方式干预血糖控制不佳二甲双胍单药治疗血糖控制不佳磺脲类单药治疗血糖控制不佳二甲双胍与磺脲类联合治疗血糖控制不佳说明书常规用法用量DPP⁃4i　沙格列汀口服 --5mg,每日1次　维格列汀口服 --50mg,每日2次　利格列汀口服 - 5mg,每日1次　西格列汀口服 --100mg,每日1次　阿格列汀口服　--25mg,每日1次GLP⁃1RA 艾塞那肽皮下注射- 5⁃10μg,每日2次　利拉鲁肽皮下注射- -0.6⁃1.8mg,每日1次复方制剂a　西格列汀二甲双胍(Ⅰ)(Ⅱ)口服 - - 50mg(西格列汀),每日2次　二甲双胍维格列汀片(Ⅱ)(Ⅲ)口服 ---50mg(维格列汀),每日2次 注:DPP⁃4i:二肽基肽酶Ⅳ抑制剂;GLP⁃1RA:胰升糖素样肽1受体激动剂;a :沙格列汀二甲双胍缓释片待审批上市; :已批准适应证;-:未批准适应证㊃844㊃中华内分泌代谢杂志2016年6月第32卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June 2016,Vol.32,No.6 本指南采用证据质量评价与推荐强度系统(the grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)㊂证据质量评价: A”表示高质量, B”表示中等质量, C”表示低质量, D”表示极低质量;推荐强度: 1”表示强推荐, 2”表示弱推荐, 0”表示无明确推荐意见㊂采用系统评价评估工具(a measurement tool to assess systematic reviews,AMSTAR)评价纳入系统评价的质量㊂以下为快速建议指南推荐意见㊂一㊁DPP⁃4i临床问题1:DPP⁃4i是否可作为2型糖尿病患者的一线治疗选择之一?推荐意见:推荐DPP⁃4i作为2型糖尿病患者的一线治疗选择之一(1B)㊂证据总结:1项meta分析纳入8个随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs),AMSTAR(评分为8分)结果显示,DPP⁃4i能有效降低HbA1C水平[标准差(mean difference,MD)=0.28,95%置信区间(confidence interval,CI)0.17~0.4]及体重(MD= 1.51,95%CI0.89~2.13),并显著减少低血糖事件[风险比(risk ratio,RR)=0.44,95%CI0.27~ 0.72][8]㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:二甲双胍被各国指南推荐作为2型糖尿病患者的一线治疗药物㊂在二甲双胍不耐受或存在使用禁忌等情况下,DPP⁃4i可以作为一线替代治疗药物㊂DPP⁃4i的推荐剂量为说明书中规定的常规使用剂量㊂临床问题2:在单药治疗血糖控制不佳情况下, DPP⁃4i是否可作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一?推荐意见:推荐DPP⁃4i作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一(1B)㊂证据总结:1项系统评价/网络meta分析(56个RCTs,AMSTAR评分为9分)显示,与安慰剂相比, DPP⁃4i可显著降低HbA1C水平(MD=-0.7,95%CI -0.8~-0.6),并未增加体重和低血糖事件;与磺脲类相比,DPP⁃4i可显著降低低血糖事件[比值比(odds ratio,OR)=0.1,95%CI0.1~0.2]和体重(MD= -1.8,95%CI-2.5~-1.1),但降低HbA1C效果劣于磺脲类(MD=0.1,95%CI0.0~0.2);与噻唑烷二酮类相比,DPP⁃4i可降低体重(MD=-2.4,95%CI -3.1~-1.6),但在降低HbA1C水平和低血糖事件方面无差异;与GLP⁃1RA相比,DPP⁃4i在降低HbA1C水平和体重变化方面劣于GLP⁃1RA,在低血糖事件方面无差异[9]㊂1项经济学系统评价的研究结果显示,在联用二甲双胍的基础上,与磺脲类相比,DPP⁃4i更具有成本⁃效果比[10]㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:当二甲双胍或者其他降糖药物单药治疗后,HbA1C水平仍未达标,则需联合另外一种降糖药物进行治疗㊂由于DPP⁃4i具有较好的安全性及更佳的成本效果,推荐在二甲双胍治疗仍控制不佳后,联合DPP⁃4i用于2型糖尿病患者的治疗㊂临床问题3:在二线治疗控制不佳情况下,DPP⁃4i 是否可作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一?推荐意见:推荐DPP⁃4i作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一(1B)㊂证据总结:1项系统评价/网络meta分析(24个RCTs,AMSTAR评分为9分)结果显示,在二甲双胍联合磺脲类的基础上,与安慰剂相比,DPP⁃4i可显著降低HbA1C水平(MD=-0.7,95%CI-1.0~-0.4),且并未增加体重和低血糖事件[11]㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:由于DPP⁃4i具有较好的有效性和安全性,在二线治疗时仍未使用DPP⁃4i治疗的患者,推荐DPP⁃4i作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一㊂临床问题4:DPP⁃4i联合基础胰岛素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:推荐DPP⁃4i联合基础胰岛素用于2型糖尿病患者的降糖治疗(1B)㊂证据总结:1项系统评价/meta分析(4个RCTs, AMSTAR评分为10分)结果显示,与安慰剂联合基础胰岛素相比,DPP⁃4i联合基础胰岛素可显著降低HbA1C水平(MD=-0.49,95%CI-0.60~-0.37),但不增加体重和低血糖事件[12]㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:当使用基础胰岛素进行治疗,HbA1C水平仍控制不佳时,可联合DPP⁃4i进行治疗,并根据HbA1C水平,调整胰岛素的剂量㊂临床问题5:DPP⁃4i是否可用于65岁以上的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:推荐DPP⁃4i用于65岁以上的2型糖尿病患者的降糖治疗(1B)㊂证据总结:本指南秘书组完成的1项系统评价(12个RCTs)结果显示,与安慰剂相比,DPP⁃4i可显著降低HbA1C水平(MD=-0.65,95%CI-0.87~ -0.43),且未增加低血糖事件㊁体重和心血管事件;与其他口服降糖药物(格列吡嗪㊁格列美脲和二甲双胍)相比,DPP⁃4i可以显著减少低血糖事件(RR=0.22, 95%CI0.16~0.29),但在降低HbA1C水平㊁体重和心血管事件方面无差异㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:由于老年患者常常合并多种并发疾病,㊃944㊃中华内分泌代谢杂志2016年6月第32卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June2016,Vol.32,No.6DPP⁃4i具有良好的血糖控制效果和安全性,推荐DPP⁃4i用于老年2型糖尿病患者的降糖治疗㊂推荐使用常规剂量进行治疗,除非伴有肝或肾功能不全,需根据说明书进行剂量调整㊂临床问题6:DPP⁃4i是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:DPP⁃4i可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗(2C)㊂证据总结:1项RCT结果显示在二甲双胍单药,噻唑烷二酮类单药或两药联合基础上,与安慰剂相比, DPP⁃4i可显著改善12周时的血糖控制,不影响体重,在安全性方面可以耐受[13]㊂证据质量为低等质量㊂推荐说明:由于DPP⁃4i不影响患者的体重,故建议DPP⁃4i用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗㊂临床问题7:DPP⁃4i是否可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:DPP⁃4i可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者的降糖治疗(2B)㊂证据总结:1项系统评价/meta分析(3个RCT, 36543例患者)的结果显示,与安慰剂相比,DPP⁃4i未增加心血管死亡率㊁非致死性心肌梗死㊁非致死性卒中和不稳定型心绞痛的风险,但可增加因心衰住院风险(OR=1.14,95%CI1.01~1.28)[14⁃16]㊂此外,1项大型观察性研究(54518例患者)结果显示与磺脲类相比,DPP⁃4i并未增加因心衰住院和复合心血管事件的风险,且不同DPP⁃4i之间因心衰住院风险无差异[17]㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:基于以上证据总结和专家意见,DPP⁃4i 可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者㊂临床问题8:DPP⁃4i是否可用于伴有肝功能不全的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂推荐说明:目前由于缺乏DPP⁃4i在肝功能不全患者中的证据,故推荐根据说明书情况进行使用㊂临床问题9:DPP⁃4i是否可用于肾功能不全的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂证据总结:1项在中度⁃重度肾功能不全患者的meta分析结果显示,与安慰剂相比,DPP⁃4i可显著降低HbA1C水平(MD=-0.52,95%CI-0.64~-0.29),且未增加低血糖事件㊁体重㊂与格列脲类相比,DPP⁃4i 可以显著减少低血糖事件(RR=0.4,95%CI0.23~ 0.69)并降低体重(MD=-1.43,95%CI-2.66~ -0.2),在降低HbA1C水平方面无差异[18]㊂推荐说明:目前由于缺乏DPP⁃4i在肾功能不全患者中的证据,故推荐根据说明书进行使用㊂临床问题10:DPP⁃4i是否可用于伴有胰腺炎或风险的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂证据总结:未检索到DPP⁃4i用于伴有胰腺炎或风险的2型糖尿病患者降糖治疗的meta分析㊂1项系统评价/meta分析评价了DPP⁃4i对胰腺炎风险的影响㊂结果显示DPP⁃4i并未增加胰腺炎的风险[19]㊂1项纳入观察性研究的meta分析(1324515例患者和5195例胰腺炎病例)结果显示:DPP⁃4i并未增加胰腺炎风险(OR=1.03,95%CI0.87~1.20)[20]㊂推荐说明:目前由于尚缺乏DPP⁃4i用于胰腺炎或风险的2型糖尿病患者证据,故推荐根据说明书相关内容使用㊂临床问题11:DPP⁃4i是否可用于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:建议DPP⁃4i用于伴有非酒精性脂肪肝2型糖尿病患者的降糖治疗(2C)㊂证据总结:本指南秘书组完成的1项系统评价表明:与阳性对照药物(格列吡嗪㊁胰岛素和二甲双胍)相比,DPP⁃4i在降低HbA1C水平㊁谷丙转氨酶(ALT)㊁稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA⁃IR)和体重指数(BMI)方面无显著差异㊂证据质量为低等质量㊂推荐说明:对于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者,建议使用DPP⁃4i进行治疗㊂临床问题12:DPP⁃4i联合胰岛素是否可用于1型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂证据总结:未检索到相关的系统评价和RCT证据㊂推荐说明:DPP⁃4i不得单独用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者㊂临床问题13:DPP⁃4i是否可用于妊娠妇女的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书进行使用㊂证据总结:未检索到相关的系统评价及RCT证据㊂推荐说明:由于缺乏在妊娠妇女中开展高质量的㊃054㊃中华内分泌代谢杂志2016年6月第32卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June2016,Vol.32,No.6研究,因此,在妊娠女性中使用DPP⁃4i的安全性未知㊂除明确必须用药外,不推荐在妊娠妇女中使用㊂此外,由于许多药物经乳汁分泌,且部分DPP⁃4i药物在动物实验中被证实可经乳汁分泌,故不推荐在哺乳期内使用㊂临床问题14:DPP⁃4i是否用于儿童的降糖治疗?拟推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂证据总结:未检索到相关的系统评价及RCT证据㊂推荐说明:由于目前暂缺乏在儿童中使用的高质量证据,故不推荐在18岁以下儿童和青少年使用㊂临床问题15:复方制剂(DPP⁃4i和二甲双胍)是否可用于2型糖尿病患者的起始降糖治疗?推荐意见:推荐复方制剂(DPP⁃4i和二甲双胍)用于2型糖尿病患者的起始降糖治疗(1B)㊂证据总结:1项系统评价/meta分析(纳入8个RCT,AMSTAR评分为8分)的结果显示:与二甲双胍单药相比,DPP⁃4i联合二甲双胍可显著降低HbA1C水平(MD=-0.49,95%CI-0.57~-0.4)及餐后血糖水平(MD=-0.80,95%CI-0.87~-0.74),但在低血糖事件(RR=1.04,95%CI0.72~1.50)和心血管事件(RR=0.54,95%CI0.25~1.19)方面无差异[8]㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:对于HbA1C>7.5%的首次治疗患者,推荐使用复方制剂(DPP⁃4i和二甲双胍)进行起始治疗㊂二㊁GLP⁃1RA临床问题16:GLP⁃1RA是否可作为2型糖尿病患者的一线治疗选择之一?推荐意见:无明确推荐意见㊂证据总结:未检索到GLP⁃1RA用于2型糖尿病患者一线治疗的系统评价/meta分析㊂有2项在中国人群中开展的RCTs㊂1项RCT纳入416例新诊断的2型糖尿病患者(年龄:30~70岁;HbA1C:7.0%~ 10.0%;BMI:20~35kg/m2),结果显示:与基础胰岛素相比,GLP⁃1RA可显著减轻体重[艾塞那肽:(-3.5±0.4)kg,胰岛素:(1.0±0.3)kg;P<0.01],但在降低HbA1C水平(MD=0.2,95%CI-0.46~0.06)和低血糖事件方面无差异;与噻唑烷二酮类相比:GLP⁃1RA 可显著降低HbA1C水平(MD=-0.37,95%CI-0.63~ -0.12)和体重[艾塞那肽:(-3.5±0.4)kg,噻唑烷二酮类:(0±0.4)kg;P<0.01],在低血糖事件方面无差异[21]㊂另外1项RCT纳入59例新诊断肥胖的2型糖尿病患者[年龄(50±8.6)岁,BMI(30.2±1.6)kg/m2,HbA1C(8.2±1.2)%],结果显示:与二甲双胍相比, GLP⁃1RA可显著降低HbA1C水平(艾塞那肽:(-2.10±1.79)%,二甲双胍:(-1.66±1.38)%;P<0.05]和体重[艾塞那肽:(-5.8±3.66)kg,二甲双胍:(-3.81±1.38kg);P<0.01],但在减少低血糖事件方面无差异[22]㊂推荐说明:对于GLP⁃1RA是否可作为2型糖尿病患者的一线治疗选择,由于证据较少,仍存在争议㊂对于肥胖的2型糖尿病患者,与二甲双胍相比,GLP⁃1RA 可显著改善血糖控制和降低患者体重,GLP⁃1RA有可能成为一种选择㊂临床问题17:在单药治疗血糖控制不佳情况下, GLP⁃1RA是否可作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一?推荐意见:推荐GLP⁃1RA作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一(1B)㊂证据总结:1项系统评价/网络meta分析(56个RCTs,AMSTAR评分为9分)显示:与安慰剂相比, GLP⁃1RA可显著降低HbA1C水平(MD=-1.0,95%CI -1.1~-0.8)和体重(MD=-1.8,95%CI-2.9~ -0.8),并未增加低血糖事件㊂与磺脲类相比,GLP⁃1RA可显著降低HbA1C水平(MD=-1.0,95%CI -1.1~-0.8)㊁体重(MD=-3.9,95%CI-5.0~ -2.9)和低血糖事件(OR=0.1,95%CI0.1~0.3)㊂与噻唑烷二酮类相比,GLP⁃1RA可降低HbA1C水平(MD=-0.2,95%CI-0.4~-0.0)和体重(MD= -4.5,95%CI-5.6~-3.4),但在低血糖事件方面无差异[9]㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:由于GLP⁃1RA具有较好控制血糖和降低体重的作用,在单药治疗血糖控制不佳的情况下,推荐GLP⁃1RA作为2型糖尿病患者的二线治疗选择㊂临床问题18:在二线治疗控制不佳情况下,GLP⁃1RA是否可作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一?推荐意见:推荐GLP⁃1RA作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一(1B)㊂证据总结:1项系统评价/网络meta分析(24个RCTs,AMSTAR评分为9分)结果显示:在二甲双胍联合磺脲类的基础上,与安慰剂相比,GLP⁃1RA可显著降低HbA1C水平(MD=-0.7,95%CI-1.0~-0.4)和体重(MD=-1.6,95%CI-2.8~-0.4),但可增加低血糖事件(OR=2.07,95%CI1.54~2.77);与基础胰岛素相比,GLP⁃1RA可显著降低体重(MD=-3.5, 95%CI-4.6~-2.3),但在降低HbA1C水平和低血糖事件方面无差异;与预混胰岛素相比,GLP⁃1RA可显㊃154㊃中华内分泌代谢杂志2016年6月第32卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June2016,Vol.32,No.6著降低体重(MD=-4.9,95%CI-6.1~-3.7),但在降低HbA1C水平和低血糖事件方面无差异[11]㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:由于GLP⁃1RA具有较好的血糖控制效果,在二线治疗时血糖仍控制不佳的患者,推荐GLP⁃1RA作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一㊂临床问题19:GLP⁃1RA联合基础胰岛素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:推荐GLP⁃1RA联合基础胰岛素用于2型糖尿病患者的降糖治疗(1B)㊂证据总结:1项系统评价/meta分析(15个RCTs, AMSTAR评分为10分)的结果显示:与基础胰岛素+其他降糖药物相比,GLP⁃1RA联合基础胰岛素可显著降低HbA1C水平(MD=-0.44,95%CI-0.60~-0.29)和体重(MD=-3.22,95%CI-4.90~-1.54),但并未增加低血糖事件;与基础联合餐时胰岛素相比,GLP⁃1RA联合基础胰岛素可显著降低HbA1C水平(MD= -0.10,95%CI-0.17~-0.02)和体重(MD=-5.66, 95%CI-9.80~-1.51),且可减少低血糖事件(OR= 0.67,95%CI0.56~0.80)[23]㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:2型糖尿病患者当使用基础胰岛素进行治疗,HbA1C水平仍控制不佳时,可添加GLP⁃1RA进行联合治疗,并根据HbA1C水平,调整胰岛素的剂量㊂临床问题20:GLP⁃1RA是否可用于65岁以上的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见㊂证据总结:未检索到关于GLP⁃1RA用于65岁以上的2型糖尿病患者的系统性评价或者meta分析㊂1项评价利拉鲁肽用于65岁以上2型糖尿病患者(552例患者)的合并分析结果显示:与安慰剂相比,利拉鲁肽2个剂量组均可显著降低HbA1C水平(1.8mg: MD=-0.91,95%CI-1.12~-0.69;1.2mg:MD= -0.87,95%CI-1.11~-0.64),但仅有1.8mg剂量组相较于安慰剂可显著降低体重;同时未发现利拉鲁肽可显著增加低血糖事件(OR=1.21,95%CI0.57~ 2.56)[24]㊂推荐说明:对于65岁以上的2型糖尿病患者, GLP⁃1RA是否可应用,无明确推荐意见㊂临床问题21:GLP⁃1RA是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:建议GLP⁃1RA用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗(2B)㊂证据总结:本指南秘书组完成的1项系统评价(20个RCT)的meta分析结果显示:与安慰剂相比,GLP⁃1RA可显著降低HbA1C水平(MD=-0.90,95% CI-1.04~-0.90)和体重(MD=-1.35,95%CI -1.75~-0.95),但可增加低血糖事件(OR=2.24, 95%CI1.21~4.16);与胰岛素相比,GLP⁃1RA可以显著降低体重(MD=-5.09,95%CI-6.28~-3.91)及低血糖事件(OR=0.46,95%CI0.27~0.87),在降低HbA1C水平方面无差异;与DPP⁃4i相比,GLP⁃1RA可以显著降低HbA1C水平(MD=-0.35,95%CI-0.65~ -0.04)及体重(MD=-1.27,95%CI-1.56~-0.98),在低血糖事件方面无差异㊂证据质量为中等质量㊂推荐说明:由于GLP⁃1RA可显著降低患者体重,对于超重/肥胖的2型糖尿病患者,建议GLP⁃1RA用于超重/肥胖患者的降糖治疗㊂临床问题22:GLP⁃1RA是否可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见㊂证据总结:未检索关于GLP⁃1RA用于伴有心血管疾病或心血管事件风险2型糖尿病患者的系统性评价或meta分析㊂1项RCT(6068例患者)评价lixisentide (一种GLP⁃1RA)的结果显示:与安慰剂相比,GLP⁃1RA并未增加全因死亡率㊁心血管死亡率㊁因心衰而住院㊁非致死性心肌梗死㊁非致死性卒中和不稳定型心绞痛的风险[25]㊂推荐说明:目前由于证据不足,无明确推荐意见㊂临床问题23:GLP⁃1RA是否可用于伴有肝功能不全的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂推荐说明:目前由于缺乏GLP⁃1RA在肝功能不全患者中的证据,故推荐根据说明书进行使用㊂临床问题24:GLP⁃1RA是否可用于肾功能不全的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂推荐说明:由于缺乏DPP⁃4i在肾功能不全患者中的证据,故推荐根据说明书情况进行使用㊂临床问题25:GLP1⁃RA是否可用于伴有胰腺炎或风险的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂证据总结:未检索到GLP⁃1RA用于伴有胰腺炎或风险的2型糖尿病患者降糖治疗的meta分析㊂1项系统评价/meta分析的结果显示GLP⁃1RA并未显著增加胰腺炎的风险[19]㊂1项利用真实世界数据的观察性㊃254㊃中华内分泌代谢杂志2016年6月第32卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June2016,Vol.32,No.6研究的meta分析结果显示:GLP⁃1RA并未增加胰腺炎风险(OR=1.03,95%CI0.87~1.20)[20]㊂推荐说明:目前由于尚缺乏DPP⁃4i用于胰腺炎或风险的2型糖尿病患者证据,故推荐根据说明书进行使用㊂临床问题26:GLP⁃1RA是否可用于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:建议GLP⁃1RA用于伴有非酒精性脂肪肝2型糖尿病患者的降糖治疗(2C)㊂证据总结:本指南秘书组完成的1项系统评价表明:与对照组(安慰剂㊁胰岛素和二甲双胍)相比,GLP⁃1RA可显著降低BMI值(MD=-2.09,95%CI-3.00~ -1.17)和ALT水平(MD=-15.49,95%CI-27.68~ -3.29),但在降低HbA1C水平和HOMA⁃IR方面无显著差异㊂证据质量为低质量㊂推荐说明:对于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者,GLP⁃1RA可降低BMI和ALT水平,建议使用GLP⁃1RA进行治疗㊂临床问题27:GLP⁃1RA联合胰岛素是否可用于1型糖尿病患者的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂证据总结:未检索到相关的系统评价和RCT证据㊂推荐说明:GLP⁃1RA不可替代胰岛素,不得单独用于1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗㊂临床问题28:GLP⁃1RA是否可用于妊娠妇女的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书进行使用㊂证据总结:未检索到相关的系统评价及RCT证据㊂推荐说明:由于缺乏在妊娠妇女中开展高质量的研究,因此,在妊娠女性中使用GLP⁃1RA的安全性未知㊂除明确必须用药外,不推荐在妊娠妇女中使用㊂此外,由于许多药物经乳汁分泌,且部分GLP⁃1RA药物在动物实验中被证实可经乳汁分泌,不推荐在哺乳期内使用㊂临床问题29:GLP⁃1RA是否用于儿童的降糖治疗?推荐意见:无明确推荐意见,建议参照药品说明书㊂证据总结:未检索到相关的系统评价及RCT㊂推荐说明:由于目前暂缺乏在儿童中使用证据,说明书中不推荐GLP⁃1RA用于18岁以下儿童和青少年㊂ 基于肠促胰素治疗药物临床应用的快速建议指南”指导委员会(按姓氏拼音顺序排列):洪天配㊁母义明㊁宁光㊁杨克虎㊁翟所迪㊁赵志刚㊁朱珠;指南专家组(按姓氏拼音顺序排列):陈爱荣㊁陈华庭㊁陈璐璐㊁陈耀龙㊁单忠燕㊁纪立伟㊁金海英㊁李强㊁李焱㊁秦贵军㊁孙春华㊁童南伟㊁王汝龙㊁王卫庆㊁吴久鸿㊁邢小平㊁肇丽梅㊁赵荣生㊁詹思延;指南秘书组(按姓氏拼音顺序排列):陈康㊁胡琴㊁门鹏㊁唐惠林㊁王天晟㊁徐锦龙㊂参　考　文　献[1]陆菊明.基于肠促胰素治疗药物在中国或亚洲患者中的应用比较[J].中国糖尿病杂志,2014,22(5):476⁃480.DOI:10.3969/ j.issn.1006⁃6187.2014.05.027.[2]Nauck M,Stöckmann F,Ebert R,et al.Reduced incretin effect in type2(non⁃insulin⁃dependent)diabetes[J].Diabetologia,1986,29(1): 46⁃52.[3]雷闽湘.2型糖尿病治疗新策略:基于肠促胰素的治疗[J].国际内分泌代谢杂志,2009,29(6):370⁃373.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673⁃4157.2009.06.003.[4]American Diabetes Association.Approaches to Glycemic Treatment[J].Diabetes Care,2015,38(Suppl):S41⁃S48.DOI:10.2337/ dc16⁃S010.[5]Handelsman Y,Bloomgarden ZT,Grunberger G,et al.Americanassociation of clinical endocrinologists and american college of endocrinology⁃clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan⁃2015[J].Endocr Pract,2015,21 Suppl1:1⁃87.DOI:10.4158/EP15672.GL.[6]Amiel SA,Pursey N,Higgins B,et al.Diagnosis and management oftype1diabetes in adults:summary of updated NICE guidance[J].BMJ,2015,351:h4188.[7]中华医学会糖尿病学分会.基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识[J].中华糖尿病杂志,2014,6(1):14⁃20.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674⁃5809.2014.01.004.[8]Wu D,Li L,Liu C.Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase⁃4inhibitors and metformin as initial combination therapy and as monotherapy in patients with type2diabetes mellitus:a meta⁃analysis [J].Diabetes Obes Metab,2014,16(1):30⁃37.DOI:10.1111/ dom.12174.[9]Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.Second⁃linepharmacotherapy for type2diabetes Update[R].Ottawa:The Agency,2013.(CADTH optimal use report;vol.3,no.1a). [10]Geng J,Yu H,Mao Y,et al.Cost effectiveness of dipeptidyl peptidase⁃4inhibitors for type2diabetes[J].Pharmacoeconomics,2015,33(6):581⁃597.DOI:10.1007/s40273⁃015⁃0266⁃y. [11]Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.Third⁃linepharmacotherapy for type2diabetes Update[R].Ottawa:The Agency,2013.(CADTH optimal use report;vol.3,no.1b). [12]Canadian Agency for Drugs and Technologies in binationuse of insulin and incretins in type2diabetes[R].Ottawa:The Agency,2013.(CADTH optimal use report;vol.3,no.1c). [13]Pattzi HM,Pitale S,Alpizar M,et al.Dutogliptin,a selective DPP4inhibitor,improves glycaemic control in patients with type2diabetes:a 12⁃week,double⁃blind,randomized,placebo⁃controlled,multicentre trial[J].Diabetes Obes Metab,2010,12(4):348⁃355.DOI:10.1111/j.1463⁃1326.2010.01195.x.[14]Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type2Diabetes[J].N Engl J Med,2015,373(6):586.DOI:10.1056/ NEJMx150029.[15]White WB,Cannon CP,Heller SR,et al.Alogliptin after acute㊃354㊃中华内分泌代谢杂志2016年6月第32卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June2016,Vol.32,No.6coronary syndrome in patients with type2diabetes[J].N Engl J Med, 2013,369(14):1327⁃1335.DOI:10.1056/NEJMoa1305889. [16]Scirica BM,Bhatt DL,Braunwald E,et al.Saxagliptin andcardiovascular outcomes in patients with type2diabetes mellitus[J].N Engl J Med,2013,369(14):1317⁃1326.DOI:10.1056/ NEJMoa1307684.[17]Fu AZ,Johnston SS,Ghannam A,et al.Association BetweenHospitalization for Heart Failure and Dipeptidyl Peptidase⁃4Inhibitors in Patients With Type2Diabetes:An Observational Study[J].Diabetes Care,2016,DOI:10.2337/dc15⁃0764.[18]Cheng D,Fei Y,Liu Y,et al.Efficacy and safety of dipeptidylpeptidase⁃4inhibitors in type2diabetes mellitus patients with moderate to severe renal impairment:a systematic review and meta⁃analysis [J].PLoS One,2014,9(10):e111543.DOI:10.1371/journal.pone.0111543.[19]Li L,Shen J,Bala MM,et al.Incretin treatment and risk of pancreatitisin patients with type2diabetes mellitus:systematic review and meta⁃analysis of randomised and non⁃randomised studies[J].BMJ,2014, 348:g2366.[20]Wang T,Wang F,Gou Z,et ing real⁃world data to evaluate theassociation of incretin⁃based therapies with risk of acute pancreatitis:a meta⁃analysis of1,324,515patients from observational studies [J].Diabetes Obes Metab,2015,17(1):32⁃41.DOI:10.1111/ dom.12386.[21]Xu W,Bi Y,Sun Z,et parison of the effects on glycaemiccontrol andβ⁃cell function in newly diagnosed type2diabetes patients of treatment with exenatide,insulin or pioglitazone:a multicentre randomized parallel⁃group trial(the CONFIDENCE study)[J].J Intern Med,2015,277(1):137⁃150.DOI:10.1111/joim.12293.2015, 277(1):137⁃150.DOI:10.1111/joim.12293.[22]Yuan GH,Song WL,Huang YY,et al.Efficacy and tolerability ofexenatide monotherapy in obese patients with newly diagnosed type2 diabetes:a randomized,26weeks metformin⁃controlled,parallel⁃group study[J].Chin Med J(Engl),2012,125(15):2677⁃2681. [23]Eng C,Kramer CK,Zinman B,et al.Glucagon⁃like peptide⁃1receptoragonist and basal insulin combination treatment for the management of type2diabetes:a systematic review and meta⁃analysis[J].Lancet, 2014,384(9961):2228⁃2234.DOI:10.1016/S0140⁃6736(14) 61335⁃0.[24]Bode BW,Brett J,Falahati A,et parison of the efficacy andtolerability profile of liraglutide,a once⁃daily human GLP⁃1analog,in patients with type2diabetes≥65and<65years of age:a pooled analysis from phase III studies[J].Am J Geriatr Pharmacother,2011,9(6): 423⁃433.DOI:10.1016/j.amjopharm.2011.09.007. [25]Pfeffer MA,Claggett B,Diaz R,et al.Lixisenatide in Patients withType2Diabetes and Acute Coronary Syndrome[J].N Engl J Med, 2015,373(23):2247⁃2257.DOI:10.1056/NEJMoa1509225.(收稿日期:2015⁃11⁃22)(本文编辑:朱梅华)㊃454㊃中华内分泌代谢杂志2016年6月第32卷第6期　Chin J Endocrinol Metab,June2016,Vol.32,No.6。