2016-7护理质量考核通报
2016临床护理质量评价标准
10
查看3名患者，一处不符合要求扣1分
危重患者各项治疗，护理措施落实到位，措施有效，关注患者心理状况，手术患者手术交谈记录单填写完整正确，按要求及时完成术前准备（皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等），术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施，体现专科特点及个体化护理。
临床护理质量评分标准（2016）
卧位舒适，符合病房要求，意识不清或模糊患者应使用床档，定时协助患者翻身，床上移动及有效咳嗽。约束具，种类、约束部位、约束时间，记录开始，放松及结束时间，评估约束部位皮肤，血液循环情况，约束期间满足患者喝水、进食、入册等要求，长期卧床患者保持肢体功能位置。
临床护理质量评分标准（2016）
2、高危患者入院有风险评估并记录，病情变化动态评估，评估结果符合患者病情，床头有风险警示标识，预防措施落实到位，风险发生后华师处理方法正确。
3
3
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
落实治疗饮食，注意手术、待检患者倡导准备，床头卡饮食种类与医嘱一致，患者患者知晓合理安排进餐时间及种类
临床护理质量评分标准（2016）
9、协助卧床患者床上使用便器，失禁患者采取相应措施
3
2
实地查看3名卧床患者，一处不符合要求扣1分
失禁患者采取相应措施，如留置尿管、尿套或接尿器等
3
2
实地查看，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。
临床护理质量评分标准（2016）
基础护理质量
2
20
临床护理质量评分标准（2016）
1、晨晚间护理到位
3
3
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
床铺清洁、平整、干燥、无污渍、无杂物。床单位符合病情要求。
临床护理质量评分标准（2016）
完整word版,2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析
2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析2016年共发生护理不良事件236起，含指标294起（手术相关肺部感染7起，导管相关性血流感染7起，尿管相关性泌尿系感染44起）。
其中发生最多的护理不良事件是跌倒/坠床43起，其次是输血反应和非计划性拔管均为40起，第三是给药错误22起；全年发生护理不良事件最多的科室是内一六科25起，其次内二五科和化六区18起，第三是外五科和儿科17起；未发生护理不良事件的科室是血液净化科、供应室；本年度护理不良事件损害分级：Ⅰ级事件2起，Ⅱ级事件7起，Ⅲ级事件208起，Ⅳ级事件19起。
现对2016年护理不良事件和质量指标分析如下：一、指标统计（一）护理不良事件分类1、2016年护理不良事件分类2、2016年护理不良事件各个季度分类对比24681012141618跌倒非计划性拔管输血反应医源性皮损物品过期失禁性皮炎药物外渗给药错误输液反应足下垂压疮走失自杀标本错误其他第一季度第二季度第三季度第四季度（二）2016年与2015年、2014年护理不良事件对比 1、总数比较2、分类对比5101520253035404550跌倒/坠床非计划性拔管输血反应医源性皮损物品过期失禁性皮炎药物外渗给药错误输液反应足下垂院内压疮走失自杀标本错误其他2014年2015年2016年（三）2016年各科室护理不良事件发生情况51015202530内一六内二五内三内四中医儿科综合I C U 门诊急诊外一六外二外三外四外五妇产眼耳鼻喉口手术室化疗一区化疗二区化疗三区化疗四区化疗五区化疗六区化疗七区中西医结合放疗一区放疗二区放疗三区放疗门诊（四）护理不良事件损害分级情况 1、2016年护理不良事件损害分级2、 2016年与2015年、2014年对比53197126219619272081950100150200250Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级2014年2015年2016年二、指标小结1、2016年共发生护理不良事件236起，比2015年增加13起，增幅为5.51%；大部分指标呈上升趋势，个别指标下降或未发生。
护理质量督查通报
临泉县人民医院护理质量督查内容通报（第29期）一、多部门联合督查二、护理质量督查反馈三、全院压疮质量督查四、门诊护理质量督查五、护士手机督查六、周末护士长护理质量督查七、护理信息护理部2017-8-7一、多部门联合督查护理质量督查时间：2017年8月3日07:30-09:30督查人员：刘霞刘冬梅张春影骨脊柱：早交班1、小会议室一台胶片机，电线未处理乱扔在地上，另外两盒未用胶片在地上随意放着。
2、夜班与责任护士交班太简单，没有交接出交班事项。
3、夜班护士床头交接班，责任护士不参加，是另一个其他责任区护士。
护理文书：1、54床健康教育路径单手术当日、术前各项均未打钩（8月2日已手术）。
2、全科室均无当天夜班上半夜护理巡视记录，护士讲用过的都扔了。
护理安全：1、46床○1病人带有尿管、伤口引流管，无防导管脱落警示牌。
○2留置针肝素帽内有回血。
③病人正在吸氧，无吸氧时间、流量记录。
2、50床病人手机在床头总承上充电。
3、55床○1病人带有尿管、伤口引流管，无防导管脱落警示牌。
○2病人手机在床头总承上充电。
优质护理：1、29床赵李氏7月30日入院，手指甲脏。
病房管理：1、每个病房间门后一堆垃圾。
2、13床张高氏○1床尾下面栏杆上搭一件病员裤子。
○2早上晨间护理工作不细致。
③留置针标示无时间，贴膜下针梗内回血。
3、31床手机在床头总承上充电，无健康教育路径单。
教学管理：1、所有业务学习、护理查房、病历讨论均没有影像资料。
2、科室所有人员操作技能培训记录均无记录。
3、科室业务学习只有专科小组培训记录，无科内分层培训学习记录。
4、2月15日护理查房无具体时间。
5、7月20日护理查房无具体时间。
二、护理质量督查反馈督查时间：2017年8月3日 09：30--11:00督查人员：刘霞刘冬梅张春影今日护理部对南区普内科、胸外科、神经外科、神经外科监护室护理质量督查内容进行反馈，其中，神经外科监护室护理质量督查的内容已全部整改。
月护理质量检查记录
彭 霁
江海红
5。31
科室
质量
管理
1。有的护士长台账完成不及时、不完整。
2。科室学习缺少考核。
3。各项规章制度落实执行不到位。
1。各科完善科内学习培训考核和台账，要求20号前全部落实到位。护理部检查督促并在护士长会议上公布结果
2.落实各项工作制度,执行情况与各人绩效考核挂钩。
6.3
关爱患者安全护理安全月活动
专项检查记录
详细见关爱患者安全护理安全月活动专项检查记录
1。各科室继续进行护理安全隐患排查，对科内发生的差错要有专题分析讨论。
2.继续加强护理技能训练培训。
3.护士长进一步完善各种台账记录.
顾霞云
许 燕
龚林芳
潘荣荣
5。31
急救药品物品
1.部分科室药物近效期没有标识
2.部分护士对对急救物品使用不够熟练
2.护士主动做好生活护理工作，床位分管责任到人
顾霞云
彭 霁
黄学华
夏杭娟
4.09
消毒
隔离
1.少部分无菌溶液使用没有开启时间，个别科室穿刺针头、引流袋过期
2.少数进入手术室人员衣着不规范，观看手术不戴口罩
3.病区处置室平时有生活用品
4。紫外线灯管有灰尘
1.手术室对进入手术室人员加强管理，特别是无菌观念要加强。
许 燕
潘荣荣
2013年5月护理质量检查记录
日期
检 查
内 容
检查结果
改进措施
检查人签 名
5.31
消毒隔离质量管理专项检查记录
详细见消毒隔离质量管理专项检查记录
4.存在问题的科室立即整改。
5.加强对消毒浓度的监测,保证消毒液的效果。
护理质量与安全会议记录
护理质量与安全会议记录会议记录：护理质量与安全管理委员会会议2016年7月12日下午，中会议室召开了2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议。
会议由XXX主持，XX 副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。
会议主题是加强护理质量管理，保证护理安全。
一、科室护士长述职一）外一科护士长：护士长负责科室全面质量管理，重点加强围手术期患者和安全用药的管理。
QCC项目完成了“提高对患者疼痛正确评估率”。
存在问题是陪护椅管理和人员问题。
下一步计划是“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”，加强围手术时期病人护理管理。
二）外二科护士长：科室护士人人参与护理管理，护士长总负责。
上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等。
存在问题是健康教育不到位。
计划做好护理查房，通过典型病例查房提高护理专业水平。
QCC项目是降低输液患者静脉炎发生率。
三）外三科护士长：围绕安全共建行动加强安全管理，规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等。
存在问题是护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强。
计划是QCC项目，提高留置针的使用时间，提高护士预见性观察能力，加强用药管理。
液体核对分则是：摆药30%、加一药30%，执行者40%。
四）内四科护士长：加强责任制整体护理管理和用药管理，方式是人人参与、研究标准。
QCC项目是降低留置胃管非计划性拔管率。
存在问题是个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高，尤其是复岗人员的培训。
措施是医生讲解辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力。
计划是提高健康教育有效率，打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。
五）内五科护士长：加强礼仪培训、护理常规研究、6S管理、患者满意度提高。
于3月20日实行护士站前移，加强责任护士工作质量监管。
医院护理质量检查反馈情况
医院护理质量检查反馈情况2016.4护理部检查反馈一、存在问题：1、个别护士对职责背诵不流利。
2、个别护士不了解病人的诊断，治疗情况。
3、操纵输液消毒不规范，戴无菌手套离治疗桌近。
4、使用过的输液器，输液瓶存放在治疗室。
5、办公室办公桌乱。
6、卫生间卫生差。
7、床单位不清洁，有污迹。
8、个别病人无床头卡。
9、治疗室注射器使用后无及时处理。
二、整改措施：1、针对以上存在问题，要求责任人及时整改。
2、加强业务知识学习，科室定期组织低年资护士学习岗位职责、核心制度。
要求护士应全面掌握，调动护士的学习气氛，护士长、护理部不定时下科室抽考，不竭巩固，加深记忆。
2、科室组织操纵技术的训练，不竭抽考，增强护士的心理素质。
使护士熟练掌握技术操纵规程。
3、护士长加强监督和指导卫生员搞好本科室的环境卫生工作，要求工友见脏就擦拭。
4、加强护士的责任心，认真做好晨晚间护理，坚持病人的床单位整齐，清洁，发现污迹应及时更换。
5、使用过的一次性输液器，输液瓶应存放在处置室，不克不及再回流到治疗室。
使用过的注射器应及时处理。
6、加强护士的责任心，坚持科室的整齐，清洁，执行医嘱护士应对新入院病人及时筹划护理一览表和床头卡，出院时应及时收回床头卡。
2016、4特一级护理、病房管理检查反馈一、存在问题：1、床单脏无及时更换。
2、被套口，枕套口无背门。
3、床头柜，床头物品多，乱，无及时清洁。
4、床头卡无及时挂上或填项目不敷完整。
5、出院未及时收回床头卡。
二、整改措施：1、把存在问题及时反馈各科护士长及责任护士，要求其马上整改。
2、各班次各司其责，认真把工作做好，如医嘱班应及时把床头卡项目填写完整后及时挂上，出院时收回床头卡。
3、加强病房管理，强调晨晚间护理，护士应与病人或家属沟通，讲解坚持病室整洁和病区宁静的重要性，让病人家属自觉遵守医院的规章制度。
并加强基础护理。
4、坚持各病区，清洁，卫生，舒适。
2016、4二、三级护理检查反馈一、存在问题：1、床旁桌有灰尘。
2017护理_质量汇总分析持续改进报告
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、上半年护理质量汇总情况表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况检查项目评价内容方法实测值（实际合格率）目标值（分）达标情况病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元98分90 达标护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理99% 100% 未达标院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元98分100 未达标护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属80名98% 90% 达标临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元，共114名在院患者98分90 达标护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历140份98% 90 达标护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126人次参考95分90 达标特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）96分90 达标优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90 达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99% 100%值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97% 100%输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6% 100%给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97% 100%医院药品管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%管道滑脱管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。
【最新精选】2016年护理部一季度护理质量检查通报
2011年护理部一季度护理质量检查通报201各科室：根据全年工作计划安排，护理部于2011年4月7日－4月9日组织院护理质量管理委员会成员，对全院各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、整体护理模式病房、护理人员岗位职责执行情况及护理人员仪表仪容等，进行了全面检查，并抽取各护理单元出院及运行病例各5份，发放住院患者满意度调查表40份，广泛征求住院患者对医院护理工作的意见，全院满意度占90.12%，现将检查中存在的问题通报如下：共性问题：一、护理文书书写1、文书记录内容简单，缺乏内涵，护理文书书写格式不统一。
2、字迹不清，涂改较多。
二、各科对三基三严重视程度不够，培训不扎实个性问题：1、管理组：主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。
各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，但内涵有待加强。
根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患：护理记录单与体温单生命体征不符；治疗班为了方便，违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用；药品混放；急救药品过期；个别科室仍在使用甲醛熏箱；器械消毒不规范等。
护办室、治疗室、换药室基本达到整齐清洁，护理标识醒目，护理人员衣帽整齐、挂牌上岗、精神面貌好。
2、护理文书组整体护理、护理文书书写：护理文书整齐、书写规范，护理记录准确、及时，有上级护士签字，且在护理记录单上有体现。
护理计划制定及时措施具体，健康教育落实较好，病人了解责任护士，了解相关疾病知识，出入量记录准确。
存在问题:内科：（1）体温单有漏项如大小便、血压、留置导尿无标志等。
（2）交班报告有涂改，字迹不整齐，个别有漏项，护理记录单签字潦草、页码错误。
（3）病历质量：①运行病历：屈张伟，住院号36071，白班护理单有涂改，无小结，教育计划单病人未打勾。
护理质量与安全会议记录
2016年第一次护理质量与安全管理委员会会议记录2016年7月12日下午在中会议室召开2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议，会议由XXX主人主持，XX副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。
会议主题：加强护理质量管理，保证护理安全。
一、科室护士长对2016年上半年护理质量管理工作进行述职。
（一）外一科护士长：1、护士长负责科室全面质量管理，重点加强围手术期患者和安全用药的管理；2、QCC：完成“提高对患者疼痛正确评估率”；3、存在问题是陪护椅管理和人员问题；4、下一步计划“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”，加强围手术时期病人护理管理。
（二）外二科护士长：1、科室护士人人参与护理管理，护士长总负责。
上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等；2、存在问题是健康教育不到位；3、计划做好护理查房，通过典型病例查房提高护理专业水平，QCC：降低输液患者静脉炎发生率。
（三）外三科护士长：1、围绕安全共建行动加强安全管理，规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等；2、存在问题：护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强；3、计划：QCC提高提高留置针的使用时间，提高护士预见性观察能力，加强用药管理，液体核对分则：摆药30%、加一药30%，执行者40%。
（四）内四科护士长：1、加强责任制整体护理管理和用药管理，方式是人人参与、学习标准。
QCC降低留置胃管非计划性拔管率；2、存在问题：个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高、尤其是复岗人员的培训。
3、措施：医生讲辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力；4、计划：提高健康教育有效率，打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。
（五）内五科护士长：1、礼仪培训、护理常规学习、6S管理、患者满意度提高、3月20日实行护士站前移、加强责任护士工作质量监管。
护理质量与安全月报表
护理质量与安全月报表护理部2019.6.26目录2019 年6 月份护理质量与安全月报本月重点做了以下几项工作：①进行了护理人力资源紧急调配应急预案演练。
②督导护理查房工作。
督导护理疑难病历讨论工作的落实。
③进行了N0—N1 级护理人员理论考核。
④满意度调查工作。
⑤举办了N0—N1 级护理人员及护士长培训：护理会诊制度、病房管理制度、护士岗位绩效管理、优质护理服务的目标与内涵。
⑥分别对心血管内科、儿科科进行了心衰患者的护理的查房和急性上呼吸道感染患者的护理查房，两个科室准备充分，护理人员专科知识掌握扎实，取得了较好的查房效果。
⑦在3 号楼4 楼示教室对N0 级护士进行培训与考核《静脉输液技术》，N2 级护士及机动库护士培训考核《输液泵操作技术》。
一、 6 月份护理二级质控考核质量统计分析6 月份护理二级质控考核组对病区管理质量、跌倒/坠床质量控制、压疮护理质量、护理安全管理质量、静脉输液护理质量、临床护理质量、糖尿病护理质量、安全输血护理质量、急救安全管理质量、护士行为护理质量、护士长工作质量、消毒隔离管理质量、围术期护理质量、电子文书质量、特殊科室。
分别进行了考核。
依据考核结果按照问题发生频次合计本月问题较多的是护理安全管理质量、病区管理质量、消毒隔离管理质量。
应用管理工具柏拉图对护理安全管理质量、病区管理质量进行了统计学分析，结果显示见图表 1、2。
对 6 月份发生的 10 例护理不良事件层别图进行了分析，结果见图表 3。
附表 1：6 月份护理安全管理工作质量考核汇总表（问题发生频次）项目问题发生频次构成比% 累计百分比% 药品安全管理10754.87%54.87%职业防护3015.38%70.25%风险防范2512.82%83.07%身份识别2211.28%94.35%护理会诊9 4.62%98.97%应急预案2 1.03%100%合计195附图 1： 6 月份护理安全管理工作质量柏拉图附表 2：6 月份病区护理质量考核汇总表（问题发生频次）项目发生频次构成比累计百分比病房资料管理43 42.16% 42.16% 病房管理26 25.49% 67.65% 物品管理12 11.76% 79.41% 护士长管理11 10.79% 90.20% 陪护管理10 9.80% 100% 合计102附图 2：6 月份病区护理质量管理柏拉图附表 3：6 月份护理不良事件分类汇总项目例数百分比累计百分比管路事件 3 30% 30%压疮事件 2 20% 50%药物事件 1 10% 60% 跌倒 1 10% 70%坠床事件 1 10% 80% 术中防护事件 1 10% 90%合计10附图 3：6 月份不良事件柏拉图附图 4：护理不良事件层别图责任护士对患者危险因素评估不到位管路自拔责任护士经验欠缺，观察不及时患者意识模糊，未采用约束措施责任护士及新入职护士对患者危险因素评估不到位管路事件透析管断开责任护士宣教不到位患者遵医行为差责任护士对患者危险因素评估不到位导管误夹闭责任护士责任心不强，交接班不认真责任护士缺乏管道护理知识术中保 护措施事件未使用 眼保护膜日常培训不到位，术中患者保护措施 护士长监管不到位责任护士责任心不强，安全隐患意识差责任护士对患者高风险因素评估不全面坠床事 件 坠床事 件责任护士对躁动患者缺乏风险防范意识患者家属对风险防范措施重视不足，防范意识差， 陪护与病人住一张床，且未使用床档责任护士对患者及家属宣教不够。
护理质量与安全会议记录
质量与安全管理委员会会议记录2016年7月12日下午在中会议室召开2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议，会议由XXX主人主持，XX副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。
会议主题：加强护理质量管理，保证护理安全。
一、科室护士长对2016年上半年护理质量管理工作进行述职。
（一）外一科护士长：1、护士长负责科室全面质量管理，重点加强围手术期患者和安全用药的管理；2、QCC：完成“提高对患者疼痛正确评估率”；3、存在问题是陪护椅管理和人员问题；4、下一步计划“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”，加强围手术时期病人护理管理。
（二）外二科护士长：1、科室护士人人参与护理管理，护士长总负责。
上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等；2、存在问题是健康教育不到位；3、计划做好护理查房，通过典型病例查房提高护理专业水平，QCC：降低输液患者静脉炎发生率。
（三）外三科护士长：1、围绕安全共建行动加强安全管理，规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等；2、存在问题：护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强；3、计划：QCC提高提高留置针的使用时间，提高护士预见性观察能力，加强用药管理，液体核对分则：摆药30%、加一药30%，执行者40%。
（四）内四科护士长：1、加强责任制整体护理管理和用药管理，方式是人人参与、学习标准。
QCC降低留置胃管非计划性拔管率；2、存在问题：个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高、尤其是复岗人员的培训。
3、措施：医生讲辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力；4、计划：提高健康教育有效率，打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。
（五）内五科护士长：1、礼仪培训、护理常规学习、6S管理、患者满意度提高、3月20日实行护士站前移、加强责任护士工作质量监管。
护理质量督查通报
临泉县人民医院护理质量督查内容通报（第33期）一、多部门联合督查二、护理质量随机督查三、护理质量督查反馈四、门诊护理质量督查五、优质护理服务满意度调查六、护士手机督查七、周末护士长护理质量督查八、护理信息护理部2017-9-4一、多部门联合督查督查时间：2017年8月30日07:30督查人员：刘霞刘冬梅卢小燕李静孙俊婷胸外科：病房管理：1、备用液体摆放较乱。
2、6床 8月26日已出院，病房无人，巡视单未收回，卫生间灯在亮着。
3、36床陪护椅未拉起。
4、55床朱兰英护理巡视单夜间无巡视记录。
优质护理：1、责任护士对患者住院期各项宣教不到位。
护理安全：1、早交班时间，护士都在办公室交班，只有两名实习生在病房排皮条。
2、两个护士在给28床患者翻身，未保护胸腔闭式引流管，拉的很紧；无防坠床、防压疮警示牌。
3、32床骨盆骨折，未挂防压疮警示牌；病人带有尿管、吸氧管，无防导管脱落牌。
4、多位病人带有胸腔闭式引流管，床头电子提示牌安全警示均为无。
护理文书：1、28床李国运○18月27日20:50护理记录：床边行双侧胸廊皮下气体切排术，术后皮下积气明显减少，后未再观察记录皮下积气情况。
○28月27日手术，术后各项均未再评估（ADL跌倒、坠床、压疮、管道、疼痛等）2、8月29日执行单：①7床刘士仁克林霉素静滴Bid,只有一次执行签字。
②32床周民玲新增医嘱均为手写添加。
教学管理：1、实习生提问记录本只记录到8月2日。
（要求每周至少提问一次并有记录）2、分层培训手册7月5日业务学习笔记未记录。
（郭湘荣）3、分层培训手册所有护士操作考试成绩均未记录。
督查时间：2017年9月1日07:30督查人员：刘霞张春影卢小燕李静孙俊婷康复科：急救管理：治疗室一方盘的急救盒内无砂轮。
护理文书：1、危急值记录本：2017年共记录6次，5次收检时间涂改。
2、10床姚桂荣住院一览表上标示病人脂肪乳过敏，体温单过敏栏空项。
3、17床姜彪体温单8月26日19:00 体温38.2℃，8月27日19:00漏记体温情况。
护理质控分析及整改措施2016
护理质控分析及整改措施20162016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下:一、上半年护理质量汇总情况表1上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率;与2015年相比基本持平的有:消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。
(一)、病房管理1一季度、二季度病区管理规范率比较上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题:1、床头柜未做到一用一消毒;2、床头卡填写欠规范，有缺失现象;3、加药未签名及时间。
整改措施:1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。
2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。
3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还要注明时间及姓名。
(二)护理安全一、二季度急救药品、器械合格率季度比较护理安全未达目标值，主要存在问题:急救车内少数物品不在备用状态;急救药品、物品登记本未及时登记;少数药品、物品过期。
整改措施:1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2、急救药品物品护士长要定期核对及签名。
(三)、院内感染一、二季度消毒隔离合格率季度比较消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题:紫外线消毒时间登记错误;紫外线强度监测指示卡未记录;棉签使用及配2药未注明时间。
三季度护理文书质量检查反馈
三季度护理文书质量检查情况反馈一、检查时间:201６年７月２2日二、检查人员:焦兰君、周薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王芳、李明燕、元云娇、张章三、检查结果：四、存在问题:脑病二科：1.１８床陈绪霞入院体温3７.５℃,未监测四次体温，未监测３天。
2.29床刘敬良病危患者，6月27日1７：00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物１00ml未写在出量栏内。
糖尿病科：3３床刘任武病重患者,７月９号8:2４开出入水量,三测单未具体到时间。
心血管病一科:1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。
2.19：00入院患者应写在P班栏交班。
儿科：1．40床周李沛、8０床张玉祥入院评估单未完善。
2.７２床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。
颈肩腰腿痛科：9１床陈新保患者体重73kg,三测单换页体重７kｇ。
８0戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。
血液肺病科：６5床刘家树晚班2０：0０入院未按规定写在P班交班本。
无中医诊断。
肾病风湿科:２７床彭瑶清病重患者,护理文书记录中多次出现指导。
脾胃病科：７月１2日12床舒正国转出无诊断。
肿瘤一科:1７床李先军危重记录单有涂改。
急诊科：、交班志出入院未写时间，6-２5交班志诊断有涂改。
放疗科; 交班志无中医诊断、交班志有涂改。
中医肿瘤科：１.7床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。
2．１３床杨杨三测单翻页无体重血压。
3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。
脑病一科:1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9：00未在三测单上填写大、小便。
２.J６方萍测血压QＤ，应在三测单体现。
3.5床，李更可入院时间，中医诊断（证型），舌苔,医疗费用栏未勾选,护士长未签名肛肠科：1９床李永红：入院三测单未写大、小便。
外科:１.5床费春香:三测单术后第七天未写。
2.8床万里平：三测单氨基酸阳性,医生病志未体现。
五官科:１.1１床李辉霞：入院三测单PNC阳性与医生病志不符。
2016年护理部质量监测指标11项
5
住院患者压疮发生率（‰）
所有住院期间发生压疮的患者，不包括手术中发生的压疮患者
住院患者压疮发生率
＝ ×1000‰
指标下降
6
.住院患者跌倒发生率（%）
所有住院患者
住院患者跌倒发生率＝ ×100%
指标下降
7
排便失禁患者失禁性皮炎发生率（‰）
□尿失禁
□大便失禁
所有排便失禁患者
排便失禁患者失禁性皮炎发生率
3
输液反应发生率
所有输液治疗的患者
输液反应发生率
＝ ×100%
或标或例次下降
4
非计划拔管发生率（‰）或例次
□胃管
□气管插管
□PICC
□CVC
□引流管
□尿管
所有置管（胃管、气管插管、中心静脉置管、尿管、引流管）的患者
非计划拔管发生率＝ ×1000‰
或单位时间内置管病人非计划拔管例次
2016年护理部质量监测指标
序号
指标名称
选择对象
计算公式
改善标准
备注
1
高危药物外渗的发生率或例次
所有使用高危药物的患者
高危药物外渗发生率
＝
或单位时间内使用高危药物发生外渗的患者例次
指标或例次下降
2
输血反应发生率
所有输血治疗的患者
输血反应发生率
＝ ×100%
或单位时间内发生输血反应的住院患者例次
指标或例次下降
＝ ×1000‰
指标下降
8
患者走失发生率
所有住院的患者
患者走失发生率＝ ×100%
9
使用药物错误的发生例数（例）
所有住院患者
单位时间内护士执行用药医嘱错误的发生例数
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双流区西航港社区卫生服务中心
2016年7月护理质量考核情况通报
护理部按照《双流区西航港社区卫生服务中心综合目标考核方案》及《护理质量考核标准》组织质控组成员对各护理单元进行了护理质量考评，考评情况如下：
项目内科儿科康复科门诊部
护士长行政管理质量（合格≥90%）存在问题：无半年工作进行
总结及分析。
抢救车管理质
量未达标。
未发现问题。
存在问题：抢救车管理质量
未达标。
存在问题：抢救车管理质量未达标。
质量评价得分：94分
□合格□不合格得分：100分
□合格□不合格
得分：100分
□合格□不合格
得分：98分
□合格□不合格
病区环境管理质量（合格≥90%）未发现问题。
未发现问题。
存在问题：轮椅无维护记
录、无可移动病床
存在问题：病房无呼叫系统。
质量评价得分：47分
□合格□不合格得分：47分
□合格□不合格
得分：49分
□合格□不合格
得分：49 分
□合格□不合格
患者身份识别与沟通管理（合格≥90%）存在问题：21106周桃护士
操作后未再次核对信息。
未发现问题。
存在问题。
无转科/转诊患
者病情小结，无自查、讲
评、总结、改进与记录
存在问题：个别病员输液时无腕带。
质量评价得分：97分
□合格□不合格得分：92分
□合格□不合格
得分：100分
□合格□不合格
得分：95分
□合格□不合格
安全用药管理质量（合格≥90%）存在问题：冰箱内高危药品
无警示标示，冰箱温度不符
合药品存放要求。
存在问题：20709 李靖淞护士在配
制药物时，未严格检查药品质量；治
疗一室内液体有混装的现象。
存在问题：换药室酒精无开
启时间。
抢救车内50%葡萄糖
注射液用后未及时补充
质量评价得分：98分
□合格□不合格得分：97分
□合格□不合格
得分：99分
□合格□不合格
得分：96分
□合格□不合格
抢救车管理质量（合格≥(90%）存在问题:一次性胃管开口
器过期，抢救器材完好率未
达100%。
存在问题：科室人员对抢救药品的常
用名和化学名及药品的用法用量作
用掌握不到位。
存在问题。
50%葡萄糖注射液
用后未及时补充，护士对抢
救药品名称，用法，用量不
熟悉。
应急灯光线不充足。
存在问题。
个别物品存在过期现象。
抢
救药品、物品完好率未达到100%。
质量评价得分:47分
□合格□不合格得分：49分
□合格□不合格
得分：50分
□合格□不合格
得分：50分
□合格□不合格
手卫生管理（合格≥90%分）存在问题：护士操作前后未
洗手未发现问题。
存在问题：接触病人后未洗
手。
未发现问题。
质量评价得分：44分
□合格□不合格得分：43分
□合格□不合格
得分：44分
□合格□不合格
得分：44分
□合格□不合格
分级护理管理（合格≥90%）一级护理管理 6.无21134 杨庆元床单元
欠整洁，21047许道德患者
家属不知晓药物的目的及
注意事项。
无无无
质量评价得分：96分
□合格□不合格
无无无
二、三级护理管存在问题：21116 张银春
患者不知药物注意事项。
存在问题：20135 张响护士医嘱签
字不及时。
门诊护理质
量存在问题
（合格≥90
分）
质量评价得分：95分
□合格□不合格
得分：96分
□合格□不合格
得分：97分
□合格□不合格
得分：97分
□合格□不合格
护理文件书写质量（合格≥90%）存在问题：21121 罗建军
皮试未双人签字，21134杨
庆元出入量统计不正确，医
嘱未及时签字确认。
存在问题：26床罗晨菲药物治疗
皮试同意书有涂改，29床青山露
医嘱单上护士未签字，住院患者首次
护理评估单未填写完整，。
存在问题：21098李云庆护
理计划单有涂改。
个别病员处理医嘱不及时，签字不及时。
质量评价得分：96分
□合格□不合格得分：97分
□合格□不合格
得分：99.5分
□合格□不合格
无
常规物品消毒隔管理质量（合格≥90%）存在问题：护士操作前后未
洗手，使用中的湿化瓶未标
示，消毒灭菌合格率不达
100%。
存在问题：无菌盘铺盘时间是2016
年7月28日，抢救室的吸痰瓶是干
燥存放备用，但是消毒更换时间是7
月25日，未做到一周更换两次，盛
装砂轮的杯也未做到一周更换两次，
0.9%100ml开启，却未标示开启时间
及开启人姓名。
存在问题：换药室酒精无开
启时间。
接触病人后未洗手。
未发现问题。
质量评价得分：91分
□合格□不合格得分：91分
□合格□不合格
得分：100分
□合格□不合格
得分：100分
□合格□不合格
住院患者跌倒/坠床管理质量（合格≥90%分）1.存在问题:患者及家属不
知晓跌倒/坠床的相关知
识。
2.存在问题：2床付琬君未拉上床
档。
未发现问题。
21098李云庆
跌倒/坠床评估不准确。
无
质量评价得分：45分
□合格□不合格得分：45分
□合格□不合格
得分：50分
□合格□不合格
无
住院患者压疮管理质量（合
格≥90%）
未发现问题。
21047许道德未发现问题。
未发现问题。
无
无高风险警示标示。
质量评价得分：50分
□合格□不合格得分：50分
□合格□不合格
得分：50分
□合格□不合格
无
优质护理质量（合格≥90%）存在问题：21119杨晓莉患
者不知晓自己的责任护士。
存在问题：19503 罗雨菡患儿家属
不知科室护士长。
无
质量评价得分：93分
□合格□不合格得分：93分
□合格□不合格
得分：97分
□合格□不合格
无
质量评价得分：46分
□合格□不合格得分：46分
□合格□不合格
得分：46分
□合格□不合格
得分：46分
□合格□不合格
导管护理质量
（合格≥90%）
存在问题：未发现问题。
未发现问题。
未发现问题。
质量评价得分：44分
□合格□不合格得分：47分
□合格□不合格
得分：47分
□合格□不合格
得分：47分
□合格□不合格
护理技术操作（合格≥90%）静脉输液流程欠规范,护士
操作前后未洗手,护士操作
后未再次核对信息。
静脉输液流程欠规范。
护士在配制
药物时，未严格检查药品质量。
静脉输液流程欠规范。
个别病员输液时
无腕带。
质量评价得分：94.8分
□合格□不合格得分：96.3分
□合格□不合格
得分：95.8分
□合格□不合格
得分：94.3分
□合格□不合格
患者满意度
（合格率≥90%）得分：98.4%
□合格□不合格
得分：98.8%
□合格□不合格
得分：100 %
□合格□不合格
得分：98.8%
□合格□不合格
护理部质控组：何天芬文玄周洁邬广丽刘芳芳护理部主任：何天芬通报时间：2016年5月 27日。