脑梗塞的护理查房

护理评价：2016-03-06患者在口服药物控制下，维持在正常水平。
2. 有摔倒的危险
护理结局：预防摔倒行为 （1909）
与神经功能受损致肌力和耐力下降有关
定义：个人或家庭照顾者采取行动，尽量减少个人环境中可能导致摔倒的危险因素。
度量尺度m----1=从未显示 2=极少显示 3=有时显示 4=经常显示 5=始终显示 指标：190910穿合适的鞋子 190901正确应用辅助装置 190902活动时提供帮助 190919应用安全的转移方法 开始时 ：3 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：5
主 诉：头晕3天
现病史：患者3天前为明显诱因出现头晕，为持续性，阵发 性加重，头晕加重时有视物旋转，无恶心呕吐，无 肢体偏瘫，未予重视。1天前，头晕加重，伴恶心 呕吐，呕吐物为胃内容物，今为进一步系统治疗来
入住我院。
查 体：T :36.2 P: 54 R:18 Bp :194/84mmHg 神志清楚， 言语不利，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm， 对光反射存在，伸舌右偏，行走不稳，四肢肌力4级， 肌张力正常。
LACI
病
因
分
一、临床分型（OCSP）标准：
型
完全前循环梗死、部分前循环梗死、 后循环梗死、腔隙性梗死 二、病因分型（TOAST）标准：
大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉栓塞型、
其他病因型、不明原因型 三、依据局部脑组织发生缺血坏死的机制分为： 脑血栓形成（cerebral thrombosis） 脑栓塞（cerebral embolism）
4. 焦虑
与担心自身健康状况及疾病预后有关
护理结局: 焦虑水平（1211）
定义：不明原因的恐惧、紧张或不适表现的严重程度。 度量尺度n ----1=极重度 2=重度 3=中度 4=轻度 5=无 指 标 ：121117说感到焦虑 121108易激惹 121119血压升高 121129睡眠型态紊乱 开始时 ：1 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：3
肌力分级标准
分 级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 描 完全瘫痪，肌力完全丧失。 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。 可移动位置但不能抬起。 肢体能抬离但不能对抗阻力。 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 肌力正常。 述
相关资料
既往史：既往有高血压病史10余年，最高180/100mmHg，
平素自服药物控制（具体不详），血压控制不佳，
实验室阳性检查
02-29 总胆固醇： 6.31 mmol/L ↑（3.1-5.7）
血钾：
血钠：
3.32 mmol/L ↓（3.5-5.3）
136.1 mmol/L↓（137-147）； 13.5×10^9/L ↑ 3.33 mmol/L ↓ 138.5 mmol/L
03-02
WBC ： 血钾： 血钠：
的方法，减少或去除导致害怕或焦虑的刺激，适当时使用转移注意力的方法。
5. 吞咽障碍 与上运动神经元受损引起的肌肉麻痹或轻瘫有关
护理结局：
1.预防误吸 （1918） 定义：防止液体和固体物质进入肺部的个人行动。 度量尺度m----1=从未显示 2=极少显示 3=有时显示 4=经常显示 5=始终显示 指 标 : 191802避免危险因素 191804依据吞咽能力选择食物 191805必要时在进食或饮水时采取侧卧位 191806选择适当质地的食物或饮料 开始时 ：3 2.吞咽状态 （1010） 定义：液体和（或）固体从口腔到胃安全通过。 度量尺度a----1=极度受损 2=重度受损 3=中度受损 4=轻度受损 5=没有受损 指 标 : 101002控制口腔分泌物 101004咀嚼能力 101010适时的吞咽反射 101018吞咽测试的结果 开始时 ：4 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：1 预期目标 ：5 结局/ 出院时 ：5
2016-03-01
2016-03-02 13. 清理呼吸道无效 14. 完全性尿失禁 15. PC: 动脉瘤破裂出血
8. 穿衣/修饰自理缺陷
9. 沐浴/卫生自理缺陷 10. 如厕自理缺陷
11. PC: 深部静脉血栓形成
12. 语言沟通障碍
16. 有皮肤完整性受损的危险
17. 照顾者角色紧张
1. 潜在并发症：高血压
影像检查
2016-02-27 多发脑梗塞，部分软 化灶形成
2016-03-01 多发脑梗塞，两侧 小脑半球、脑干新 鲜梗塞灶
2016-03-02 头颈部CTA示：多发动 脉管腔狭窄，基底动脉 起始处动脉瘤 （5.6mm×6.4mm)表 现；
护理诊断
2016-02-27 1. 潜在并发症：高血压 2. 有摔倒的危险 3. 知识缺乏 4. 焦虑 6. 便秘 7. PC: 电解质失衡 5. 吞咽障碍 2016-02-29 2016-02-28
临床表现：
•多见于中老年，常伴有高血压、糖尿病、冠心病， 及血脂异 常 等危险因素； •常在安静或睡眠中发病，部分病人起病前有TIA前驱 症状，如
肢体麻木、无力等；
•起病缓慢，症状多在发病后10小时或1-2天达高峰； •以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主 • 部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。
脑梗死的护理查房
神经内科N45 刘村村
目
录
查房目的
1. 学习脑梗死疾病的相关知识
2. 学习标准化护理语言在临床实践中的应用
3. 讨论护理结局的选择及评定的有关问题
疾 病 概 述
脑梗死
定义：
脑梗死是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的 局限性脑组织的缺血性坏死或者软化。
TACI
PACI
POCI
护理措施：
1.减轻焦虑（5820）定义：减少对未确定的预期危险源的害怕、恐惧和担心。 护理活动：运用平静、使人安心的方法。尝试理解病人对于压力的感受。提 供有关疾病诊断、治疗和预后的实际信息。陪伴病人以提高安全感，减轻恐惧， 适当时鼓励家属陪伴病人。专心倾听病人。建立促进信任的氛围。 2.安抚技巧（5880） 定义：降低正在经历剧烈痛苦病人的焦虑程度。 护理活动：鼓励缓慢有目的的深呼吸， 陪伴病人，适当时指导病人降低焦虑
护理目标：患者高血压症状得到有效监测，若出现高血压症状能得到及时发现、处理。 护理措施：
1.药物管理（2380）定义：促进处方药和非处方药的安全和有效使用。
护理活动：判断需要使用的降压药物，并根据医嘱给药。监测降压药物疗效及副作用。 适当时与医生一起促进用药的改变。适当时教会病人/家属用药方法、 预期效果及副作用。 2.卫教：医嘱饮食（5614）定义：促使病人正确遵循医嘱饮食。 护理活动：解释使用低盐低脂饮食（医嘱饮食）的目的。教导病人允许和禁止 摄入的食物。教导病人/家属如何制定适当的饮食计划。观察病人所 选择的食物是否符合医嘱饮食。 3.情绪支持（5270）定义：使有压力的病人安心，向其表示接受并给予鼓励。 护理活动：帮助病人确认/表达焦虑、愤怒、和悲伤等情绪。鼓励病人倾诉或 哭泣以缓解情绪反应。使用表达支持或同情的语言。病人焦虑时陪 伴病人以提供安全保障。
否认其他病史，否认药物及食物过敏史。 心理社会状况： 患者担心病情不断发展，害怕“说不了话，走不成 路”，害怕成为家人的负担，希望医生药到病除....
入院评估：
Barthel 评分75分；跌倒评分70分； Braden评分23分： 疼痛评分0分。
住院经过
02-28 患者自诉饮水、饮食偶有呛咳，给予洼田饮水试验，
住院经过
03-02 患者病情进展迅速，精神萎靡，反应迟钝，言语含糊，只言片语，呼 吸规则，痰液增多，咳嗽乏力；尿失禁，给予保留导尿。左侧肢体肌力4级，
右侧肢体肌力3级，肌张力正常。右侧面部出现肿胀发热，请口腔科会诊。
Barthel评分15分，导管滑脱危险因素评分9分，Braden评分10分。患者下病 危，予以心电监护、吸氧，间断使用保护性约束。治疗上给予降压、抗生素、 祛痰、雾化吸入等药物。家属出现紧张、疲惫、焦躁情绪。 03-05 患者使用双下肢压迫带、肢体超声理疗；右侧面部肿胀较前明显减轻。 03-06 患者神志清楚，精神萎靡，双瞳孔等大等圆 ，直径3.0mm，对光反射 存在，言语含糊，难以辨认。呼吸规则，痰多，咳嗽乏力，间断吸痰。保留 胃管、尿管在位通畅。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级。右侧面部肿胀 消失。全身皮肤完好。家属要求出院，遵医嘱办理出院，建议继续外院治疗。
预期目标 ：5
护理措施：
1.卫教：疾病过程 定义：协助病人了解与特定疾病过程相关的信息。 护理活动：评估病人对特定疾病过程的现有知识， 适当时描述疾病常见的症状和体征， 与病人探讨已采取的应对症状的措施， 适当时叙述疾病过程， 适当时向病人家属提供有关病人疾病进展的信息， 讨论为预防以后并发症和/或控制疾病进程，可能需要改变的生活方式。
3. 知识缺乏
病人/家属缺乏疾病进展的知识
护理结局：知识：疾病过程（1803）
定义：对某一特定疾病过程表示理解的程度。 度量尺度i—-1=无 2=有限 3=中度 4=大量 5=广泛 指标：180302描述特定的疾病过程 180303描述病因或致病因素 180306描述症状和体征 开始时 ：2 180308描述减少疾病进展的方法 结局/ 出院时 ：4
脑栓塞
定义：
又称为栓塞性脑梗死，是指血液中的各种栓子（如心脏内的
附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软
骨或空气等）随血流进入脑动脉阻塞血管，引起该动脉供血 区脑组织缺血性坏死及功能障碍。脑栓塞占脑卒中的15%20%。
脑 栓 塞
临床表现：
• 任何年龄均可发病，以青壮年多见； • 大多数患者伴有风湿性心脏病、心房颤动、大动脉粥样硬
化等栓子来源病史；
• 多在活动中突然发病，常无前驱症状； • 症状在数秒钟到数分钟内达到高峰，多为完全性卒中； • 易复发、出血；
腔隙性脑梗死