如何记录一份合格心电图

使用六 导联及十二导联等有1分钟节律导联功能的心电图机 记录心电图，记录完12导联心电图后，同样要对有早搏或显著心 律不齐，文氏型窦房或房室传导阻滞，P-P、R-R不整、P-R不等 的患者，或临床诊断心律失常者，常规记录1分钟P波清晰导联的 节律导联。 保证得到有利于诊断的合格心电图。
2、操作时注意事项： 记录心电图时患者需要平卧位，如因病情不能平
的大扑动波频率4.1个/s，算什么？
图2 接听电话时三通道动态心电图。矮小振动波频率约25次/秒，在语音声 波频率范围内，大扑动波频率仅6个/秒，节律不整齐，呈间歇性出现，间歇波时 程不等，是什么干扰？考虑语音字节（讲话吐每一个字）通过话机发放声波干扰。
（物体每秒振动的次数-Hz，也就是声波每秒的疏密循环次数。一般语音 声波频率一般在20Hz至3400Hz）
不正确划分P-QRS-T波，或者根本不进行人工 划分P-QRS-T波，这样得出的心电图或向量图数据及 向量图的形态会有很大差异，以致造成误诊。
常见问题：额面电轴、P-R间期、QRS时限、电 压等数据不准确，向量图起止向量方位、时限等不准 确。
图13-1 QRS划分不准确-1： 网上交流的一幅图。
图13-2
图16-1 女13岁，反复宽QRS心动过速发作六、七 年。经向量图确诊为逆传型房室折返性心动过速。
（部分宽QRS心动过速胸导联QRS一致向下不排除有这种情况）
图16-2 复查心电图与既往心电图一致，并发现原出诊 记录心电图的电极印记比正常位置放低了1个半肋间。
3） 附加导联
常用附加导联：
a、急性心肌梗死及可疑急性心肌梗死原则上应做 包括6个附加导联在内的18导联心电图，以防漏诊。
6个附加导联为：V7-V9及V3R-V5R。放置V7～ V9导联时一般采取右侧卧位安装电极，然后慢慢转平 卧，尽量不要侧卧位记录心电图。必要时在电极上方 垫薄枕头或垫一卷毛巾。
b、心律失常附加导联：尽量取P波清晰的长节律 导联记录10-15秒（单导联、三导联机）或1分钟节律 导联等。
c、其它附加导联，如加做上1或2肋间V1-V6导联 心电图——高侧壁心肌梗死、不典型的Brugada波、非 典型的右束支阻滞；加做下一肋间V1-V6导联——肺 气肿和/或其它不明原因致V1V2呈QS型时。
图5 心绞痛还是体位改变造成的干扰？——来自YY课堂王老师课件。
图6 走纸不正常——夹纸
图7 走纸不正常——夹纸。图片来自墨宝宝小儿QQ群 讨论的图片。
图8 多数导联T波至T-P段间形态怪异——电极接触不良？
图9-1 心电图基 线明显不稳。—— 考虑肌颤与肢体活 动造成的干扰。 ——网上交流图片
图13-5 右侧面面向量图-划分QRS起点不准确。
图13-6 胸导联心电图符合典型的B型预激特征，预激向量至少 60ms。向量图的预激时限与QRS环时限都与心电图有明显差别， 没有体现预激的向量图特征。
图14-1 QRS划分不准确-2，导致QRS环起始向量异常。 （网上求助的向量图——横面向量图）
图3-1 非交流电干扰— 网上交流的动态心电图 截图。
图3-2 非交流电干扰——网上交流的动态心电图截图。本图 正常QRS频率约80次/分，大扑动波频率为4.5个/s，270次/分， 大扑动波频率与前两个图基本接近，但时程接近17秒，似乎与
间断的电话铃声长度不符，也比连续语音时程长。算什么？
图4 不明原因的干扰-环境规则的电脉冲干扰？——来自YY课堂
图片错了，误人弟子，只能以图论 图，提出某种可能或诉其重新记录；对于门诊、病房 的常规心电图，不合格还会导致误诊、误治，甚至产 生不必要的医疗纠纷，应该引起每一位心电工作者重 视。
心电图不合格或不符合诊断要求最常见的原因：
一、伪差或干扰
图12 -1 这是网上个人求助图——共三份同一段时间前后连续 记录的心电图。-14：53：52（秒）
图12 -2 这是网上个人求助图-14：54：33（秒）
图12 -3 这是网上个人求助图-14：55：11（秒）
人工划分P-QRS-T波问题
随着心电工作站的广泛应用 ，使用心电工作站 做心电图、向量图的医院越来越多，但有不少心电操 作人员对P-QRS-T波的划分不重视，这是一个值得每 个操作人员重视的问题。
有早搏或显著心律不齐，文氏型窦房或房室传导阻滞，P-P 、R-R不整、P-R不等，或临床诊断心律失常者，记录12导联心 电图结束后在P波清晰的导联（一般在II或V1导联）记录10-15秒 附加延长图（也可以在第一次出现早搏的导联做延长记录），如
属于文氏型传导阻滞一般要求记录完整的2-3个文氏周期。包括 使用自动记录的三导联心电图机。
右侧面QRS环。。
图13-3 额面向量图离心支泪点较密集。正交心电图P-R约0.10s，QRS似有预激 波，但向量图能确定预激吗？数据上的QRS环时限比心电图少14ms（ Z轴划分 QRS时延后所致），QRS环起始处泪点密集时限仅22ms，Z轴划分QRS时延后。
图13-4 横面向量图-划分QRS起点不准确。
1）肢导联导联及电极放置
（1）3个标准导联
I ： 左上肢接正极，右上肢接负极。
II ： 左下肢接正极，右上肢接负极。
III： 左下肢接正极，左上肢接负极。

（2） 3个加压单极肢导联——
aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。
aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。
aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。
2、皮肤准备：适当清洁电极接触处皮肤，胸部有 胸毛明显者最好剃去。一般使用50-75%的酒精涂抹要 放置电极处皮肤，电极放置完后，要观察示波屏膜， 基线平稳后才开始记录心电图。如发现基线、波形异 常或交流电干扰时 ，通常需要重新处理相关导联电极 接触处皮肤，并诉病人尽量放松不动。
3、电极安装有关问题
图15-3 上下肢接错实例图
2）6个胸导联 负极接中心电端，正极分别按下列方法 连接。
V1导联 正极放在第四肋间胸骨旁右缘。 V2导联 正极放在第四肋间胸骨旁左缘。 V3导联 正极放在V2～V4导联连线中点。 V4导联 正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。 V5导联 正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。 V6导联 正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。 胸导联电极放置部位较容易记住，最常见的问题是 放置电极位置不准确——如V1、V2离得太远，V5V6导 联常不到位。其次，肋间不准确，多见低一个肋间或高 一个肋间。
图9-2 宽QRS心动过速发作。频率236次/分。
图9-3 窄QRS心动过速发作。频率229次/分。
图10 这是网上交流的动态心电图（丁香园？）。楼主给出的提示 是监测胸痛发作时心电图。为此，网友争论不休。是否是这个原因 引起或电极接触不良？
图11 这是网上交流的工作站心电图。 考虑肢导联电极接触不良？
如何记录一份合格心电图

如何记录得一份合格的心电图是所有心电图医师 与临床医师必须具备的基本技能之一。能否记录好每 一份心电图则是专业技能高低的依据之一，也是责任 心与事业心强弱体现。目前，有关心电图专业网站、 心电图QQ群或发到我QQ邮箱的求助心电图，严格来 说，约1/3的图片不合格，特别是基层年轻心电图医生 的求助图，部分高年资心电图医师、临床医师贴出的 求助心电图也常见不合格。
① 病人与环境因素造成的干扰或伪差。如做心电图时患者 有抽缩、肌颤、肢体与头部活动、讲话等；其次，周围环境高 频或低频的电磁波干扰、电话、手机发射声波电脉冲等干扰。
②操作者太随意造成的伪差。 皮肤准备不好，特别是心电 监护方面；电极接触不良及导联连接错误（左右手反接、上下 肢或左右胸反接）；放置电极后没有认真观察示波，波形不够 稳定就记录心电图。

问题：常常见到电极接触不良，偶见左右手反
接，甚至上下肢接错、左右胸电极接错。
图15 -1 出诊记录心电图。P波在II、III、aVF导联是倒置的，aVR、aVL导 联正向，主导心律像房室交界区或心房下部心律。aVR导联的QRS波像显著右室 大特征，但Q波时限太窄了，且电轴不是右偏，反而显著左偏，胸导联也没有右
卧者可取半卧位记录，并在描记完的心电图上标明描 图时的体位（半卧位坐位和立位）。
安放电极时充分暴露电极放置部位。然后一边使 用50-75%的酒精抹搽电极放置的部位的皮肤，一边放 置相应的电极。
电极放置完毕后不要忘记交待受检者全身放松， 特别是不要活动四肢、与头部，保持平静呼吸，同时 观察荧屏上的心电图曲线，当没有交流电干扰波与基 线平稳后开始依次记录12导联心电图。
图14-2 QRS划分不准确-2，导致起始向量图异常——横 面QRS环该向前的初始向量转为向后，出现类似梗死向量。 在实际横面心电图上也没有异常QRS波。
三、记录心电图具体要求
1、环境要求——科室的事
心电图诊床要求：宽75-80CM,长200CM。
周围环境：心电图室尽量不要与理疗、放射科等 使用高压、高频电流器械的科室相邻与上下楼层；其 电源线路尽量避开各种电缆、电话线路；也不要与电 炉、冰箱的生活用品共用一个插座；门诊与病房固定 使用的心电图机要连接可靠地线；室内温度16-26度。
室大的特征。aVL电压高，而I导联呈极度低电压，都不好解释。
图15-2 重新出诊记录的心电图
上下肢电极放错错出在哪里？
究其原因是：左右手电极分别与两下肢电极互换 了，或者左右手电极一起接到左下肢上。后者可能性 最大。
四肢电极在心电图机里连接是固定的，右手与右 脚互换，左手与左脚互换。这样做I导联心电图就是左 脚与右脚间的心电图。右脚与左脚是爱氏三角的下角 一侧，距离心脏一样远，电位差几乎等于0，所以I导 联的QRS波电压很矮，几乎在等电位线上，P波、T波 更无法分辨。这是两个下肢电极放在一个肢体上（电 极板不相接触情况下）或两个下肢电极互换对心电图 没有明显影响的理论依据。