儿科住院病历模板
儿科住院病历
中坝镇卫生院儿科住院病历
床号：住院号：
姓名：性别：年龄：岁月民族籍贯：
主址：。
采集日期：
入院日期：年月日病史陈述者：可靠度：
主诉：。
现病史：
生产史：
喂养史：
生长发育史：
接种史：
传染病接触史：
疾病史：
体格检查
T: P: R: W:
神志：精神：。
呼吸：次/分深浅均暂停秒呼吸困难
唇指趾发绀鼻翼喘息三凹征
头颅：畸形，枕骨前囟门×㎝眼睑
结膜巩膜角膜瞳孔：
对光反射外耳道：口腔黏膜
咽部扁桃体。
颈部：。
胸部：对称肋串珠赫氏沟
心：。
肺：
腹：。
肝在肋下㎝脾在肋下㎝
四肢关节：。
生理反射：
病理反射：
其他：
辅助检查：
入院诊断：1、
2、
医师：。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板患者姓名，性别，年龄，岁。
就诊日期，20 年月日。
主诉，（患者或家属主诉病情）。
现病史，（包括病程、起病原因、症状表现、治疗经过等）。
既往史，（包括过往疾病、手术、外伤、输血史等）。
个人史，（包括生活习惯、饮食、睡眠、体育锻炼等）。
家族史，（包括家族遗传病史、传染病史等）。
体格检查，（包括一般情况、生命体征、系统检查等）。
辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。
初步诊断，（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断）。
治疗方案，（包括药物治疗、非药物治疗等）。
注意事项，（包括饮食、起居、避免接触病原体等）。
随访计划，（包括复诊时间、随访内容等）。
医生签名：日期：儿科完整病历模板。
患者姓名，小明性别，男年龄，8岁。
就诊日期，20年10月15日。
主诉，患者发热、咳嗽、咳痰5天。
现病史，患者5天前出现发热、咳嗽、咳痰症状，伴有食欲不振，精神萎靡，无明显诱因。
家长自行给予退热药物治疗，症状缓解。
昨晚患者出现气促、咳嗽加重，家长带患儿就诊。
既往史，无。
个人史，饮食可，睡眠尚可，平时体育锻炼不足。
家族史，无传染病史。
体格检查，患儿神志欠佳，面色苍白，呼吸急促，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心率100次/分，心律齐，无杂音。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×109/L，中性粒细胞比例80%；胸部X光，双肺可见多发斑片状阴影。
初步诊断，急性支气管炎。
治疗方案，1. 对症治疗，退热、止咳、祛痰；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素；3. 加强营养，多饮水。
注意事项，避免接触病毒，多喝水，多休息。
随访计划，3天后复诊。
医生签名，日期，20年10月15日。
以上是儿科完整病历模板，希望对您有所帮助。
祝患者早日康复！。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
黄平县人民医院儿科住院病历
姓名：性别：出生年月：年龄：民族：籍贯：家庭住址：入院日期：父亲姓名职业及单位：母亲姓名职业及单位：病史陈述者：可靠程度：主诉：现病史：个人史：生产史：胎次：产次：胎龄顺产：难产：在家生产：产院生产：出生体重：生产经过：新生儿期状况：喂养史：母乳喂养：断奶年龄：辅助食品：饮食习惯：生长发育史：开始会抬头：笑：坐：爬：走路：喊人：出牙：学习成绩：预防接种：乙肝疫苗：卡介苗：麻疹疫苗：白百破三联：脊髓灰质炎疫苗：流脑疫苗：乙脑疫苗：其他：过敏史：月经史：既往史：过去患过的哪些急性传染病：患过的其他疾病：外伤手术史：输血史：家族史：母亲年龄：岁，健康状况：父亲年龄：岁，健康状况：妊娠次数及结局：兄弟姐妹的健康状况：家庭中的传染病及遗传病情况：体格检查一般测量：体温：呼吸：脉搏：血压：体重：头围：胸围：身高：一般情况：发育：营养：病容：体位：意识：精神状态：合作：皮肤：颜色：弹性：水肿：皮下脂肪：皮疹：其他：浅表淋巴结：头部：外形：头发：颅骨软化：前囱：眼：眼睑：结膜：巩膜：角膜：瞳孔：瞳孔对光反射：耳：外形: 乳突：鼻：外形: 鼻扇：鼻中隔：副鼻窦压痛：口腔：口唇：口腔黏膜：舌：牙齿：牙龈：咽：扁桃体：其他：颈部：颈亢：气管位置：甲状腺：颈静脉：胸部：外形：三凹征：肺：呼吸动度：语颤：叩诊音：呼吸音：罗音：心脏：心前区：震颤：心界大小：心率：次/分, 心律：心音：杂音：（部位性质强度）血管：周围血管征：血管杂音：腹部：外形：蠕动波：腹壁紧张度：压痛: 反跳痛：MPHY`S征包块: （部位大小疼痛）肝脏：脾脏：A线B线C线肠鸣音：______________ 神经反射：膝腱反射：腹壁反射：提睾反射：布鲁金斯基征：克尼格征：巴彬斯基征：肛门、外生殖器：其他：_________________________________辅助检查初步诊断：医师签名：日期：。
儿科住院病历模板
儿科住院病历模板***********医院住院病历患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名: 家长姓名：性别: 家长联系方式：年龄: 病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
儿科住院病历
儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
儿科完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。
尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。
无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。
于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
为进一步诊治收入我院。
患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。
既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。
儿科入院记录书写模板
儿科入院记录书写模板
儿科入院记录是记录患者患病情况和身体状况的重要文件，以下是其书写模板：
1. 患者基本信息：
* 姓名、性别、年龄、出生日期、体重、身高、联系电话、家长姓名等。
* 如有特殊情况，如遗传病史、过敏史等，应一并记录。
2. 患病信息：
* 主诉：患者的主要症状和持续时间，包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。
* 病史：患者的患病史，如先天性心脏病、哮喘等，以及之前的治疗情况和效果。
* 体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤颜色、口唇颜色、皮疹、水肿等表现。
3. 检查和诊断：
* 实验室检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等，以及检查结果和初步诊断。
* 其他检查：如心电图、超声波检查等，如有异常应详细记录。
* 诊断：根据上述检查结果和医生判断，确定患者的疾病诊断。
4. 治疗方案：
* 治疗方法：包括药物治疗、手术治疗等方法，以及剂量和给药途径等。
* 护理方案：包括饮食、休息等方面的建议，以及病情观察和记录的要求。
5. 其他信息：
* 家庭情况：包括家庭成员的姓名、年龄、职业等，以及家庭住址和联系方式等。
* 其他信息：如患者的社会背景、生活习惯等，以及医生的建议和注意事项等。
在书写儿科入院记录时，应准确记录患者的患病情况和身体状况，同时注意保护患者的隐私和个人信息。
同时，医生应认真观察患者的病情变化，及时调整治疗方案和护理措施，确保患者的健康和安全。
儿科完整病历书写模板范文
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
儿 科 入 院 记 录(表格式模板)
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
最后诊断：
1、2、
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
颈动脉搏动:正常( )增强( )；颈静脉:正常( )充盈( )；肝颈回流征：阴性( )阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )
气管：居中( )偏斜(左侧右侧)凹陷( )软化( )。
7、胸部：（√）
胸廓：正常( )异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( )异常()。三凹征：有( )无( )。
毛发：分布、色泽正常( )稀疏、干燥( )。五官畸形：无( )有()。
眼部
眼窝：正常( )凹陷( )。
眼睑：下垂( )无( )眼睑水肿：有( )无( )。
眼泪：较多( )少( )无( )。
眼球：正常( )突出( )眼球运动：正常( )震颤( )斜视( )斗鸡眼( )。
结膜：正常( )充血( )苍白( )滤泡( )。巩膜：正常( )黄染。
口腔：
气味：正常( )异常( )张口呼吸：有( )无( )口唇发绀：有( )无( )
粘膜：正常( )异常(充血疱疹溃疡鹅口疮)囊肿：有( )无( )
腮腺管开口：正常( )红肿( )脓性分泌物( )上腭：正常( )腭裂( )。
舌苔：正常( )异常(），伸舌：居中( )偏向（左侧右侧）。
牙龈：正常( )异常(充血肿胀化脓)。
1、生命指征：
体温：℃，呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：／mmHg，
体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。
2、一般况：（√）
体格发育：良好( )一般( )较差( )。营养状况：良好( )一般( )较差( )。
儿科入院记录书写模板
儿科入院记录书写模板儿科入院记录书写模板标题：儿科入院记录病历号：XXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日一、主要诊断：根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为：(主要诊断名称)。
二、入院原因：患儿因(入院原因)而入院治疗。
详细描述入院前的症状和病情发展情况。
三、现病史：1. 原发病程及治疗情况：包括疾病的起始时间、病情发展以及接受的治疗手段和药物使用情况。
2. 目前病情：描述患儿入院时的主要症状、体征及相关问题。
四、既往史：1. 个人史：包括患儿的出生史、生长发育史、喂养史等。
2. 家族史：包括患儿父母及近亲的相关疾病史。
3. 过敏史：包括患儿是否有药物、食物或其他过敏史。
五、体格检查：详细描述患儿的体格检查结果，包括：体温、心率、呼吸频率、血压、身高、体重、头颅、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、腹部、四肢、皮肤、神经系统等方面的检查结果。
六、辅助检查：详细描述患儿接受的各项辅助检查结果，包括：血常规、生化指标、尿常规、胸部X光片等检查结果，以及其他必要的特殊检查（例如：脑电图、超声心动图等）结果。
七、诊断依据：1. 根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，提供明确的主要诊断依据。
2. 若有需要的话，也可以列出其他可能的诊断并进行排除。
八、治疗方案：详细描述针对患儿的主要疾病诊断所制定的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等。
同时还需要描述涉及到的饮食、休息、观察和护理措施等方面。
九、预后评估：1. 根据患儿的病情及相应的治疗方案，对患儿的预后进行简要评估，包括预计疾病的病程、预计康复时间以及可能存在的并发症等。
2. 对患儿及家属进行适当的宣导与交流，解答其相关疑惑和问题。
十、特殊情况说明：对于有特殊情况的患儿，如有需要的话，可以对其特殊情况进行详细描述，明确相关的处理方案。
十一、医嘱：根据治疗方案，提供患儿的详细医嘱，包括饮食、活动、康复护理等方面的指导。
十二、患儿和家属教育：对于患儿及其家属，进行相关的健康教育，提供相关的预防和护理的指导。
儿科入院记录病历模板
儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。
入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。
入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。
治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。
医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。
2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。
3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。
4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。
小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。
新生儿科入院记录(表格式模板)
一般情况：（打√或填写)
反应:正常激惹低下全无；神志:正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无;其他特殊哭声_____________________.
皮肤黏膜：（打√或填写)
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）;黄疸(轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹:无有（部位、性质________）；脓疱：无有(部位_________）;湿疹：无有(部位________）;出血点:无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______);脱皮：无有(部位、性质_________）；其他(_______)；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛;水肿:无有(部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______)。
眼部
眼窝：正常（）凹陷（）.眼睑：下垂(）无（)眼睑水肿:有（)无( ).眼泪：较多(）少（)无（）。眼球：正常（）突出（)眼球运动：正常(）震颤（)斜视(）斗鸡眼（）.结膜:正常（）充血( )苍白（）滤泡(）。巩膜:正常( )黄染。角膜：正常（）混浊（)斑痕(）溃疡（）软化（）穿孔(）。瞳孔：直径大小:双侧等大等园（直径mm）不等大（左mm、右mm）.对光反射：灵敏（）迟钝( )消失（）。
羊水：正常过多过少血性浑浊(____度）;其他：____________________________；
胎盆:前置早剥(面积__________）卒中异常梗塞钙化其他:_______________;
母亲用药：(产前4小时内镇静剂或麻醉剂）：药名及剂量___________________________________；
妊娠早期中期晚期（细菌/病毒）感染________________；孕期用药情况:无有（药名__________剂量及时间______________）.接触毒物/放射性物质（种类及时间_________________)。
儿科住院病例
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音 正常 亢进 减弱 消失 气过水声（ 无 有）血管杂音（无 有 ）
生殖器：未查 正常 异常：
肛门直肠：未查 正常 异常：
脊柱四肢：
神经系统：
辅 助 检 查
病 历 摘 要
生长发育史：
预防接种史：
既往史：
家族史：
体 格 检 查
生命体征：T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： / mmHg
气管：正中 偏移（向左 向右）肝颈返流征：阳性 阴性 甲状腺：正常 肿大 度 对称
（左 右）侧为主：弥漫性 结节性：质软 质硬 其他异常：无 有（压痛 震颤 血管杂音） ）
姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号： 住院号：
胸部：胸廓： 正常 异常：
乳房：正常对称 异常：
肺部：视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱）肋间隙：正常 增宽 变窄
II
III
IV
V
注：左锁骨中线距前正中线cm。
听诊：心率 次/分，心律（齐 不齐 绝对不齐） 心音 额外心音
杂音： 心包摩擦音：无 有
周围血管征：无异常血管征 有
腹部：视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音 正常 亢进 减弱 消失 气过水声（ 无 有）血管杂音（无 有 ）
生殖器：未查 正常 异常：
肛门直肠：未查 正常 异常：
主诉：
现病史：
个人史：
喂养史：
生长发育史：
预防接种史：
既往史：
家族史：
体 格 检 查
生命体征：T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： / mmHg
一般情况：发育：正常 不良 超常 营养： 神志： 表情：
儿科完整病历
儿科完整病历患者信息- 姓名： [患者姓名]- 性别： [患者性别]- 年龄： [患者年龄]主述患者于 [日期] 就诊，主诉 [患者主诉的症状]。
症状表现为 [症状的详细描述]。
无明显外伤或事故史。
现病史[患者病程的详细描述]。
曾服用过 [患者曾服用过的药物]，但未见明显好转。
既往史- [患者既往病史]- [患者手术史]- [患者过敏史]家族史- [患者家族成员是否有类似疾病史] 体格检查- 体温： [患者体温]- 呼吸频率： [患者呼吸频率]- 心率： [患者心率]- 血压： [患者血压]- 身高： [患者身高]- 体重： [患者体重]- 一般状况： [患者一般状况的描述] - 皮肤： [患者皮肤状况的描述]- 头部： [患者头部检查的结果]- 眼部： [患者眼部检查的结果]- 鼻咽喉： [患者鼻咽喉检查的结果]- 胸部： [患者胸部检查的结果]- 心脏： [患者心脏检查的结果]- 肺部： [患者肺部检查的结果]- 腹部： [患者腹部检查的结果]- 四肢： [患者四肢检查的结果]- 神经系统： [患者神经系统检查的结果]辅助检查- [患者辅助检查的项目和结果]诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为 [初步诊断]。
治疗方案根据患者的诊断，制定以下治疗方案：- [治疗方案1]- [治疗方案2]- [治疗方案3]注意事项- [患者需要注意的事项]随访计划- [患者的随访计划]以上为儿科完整病历的内容。
根据患者具体情况，可以酌情添加或修改相应的内容。
儿科入院记录
医院
儿科入院记录
代主诉：
现病史：
既往史：与本次疾病相关的病史：
传染病史/传染病接触史：
过敏史：
手术外伤史：
系统性疾病简要回顾：
个人史：出生史：
喂养史：喂养方式，加辅食时间：，开始普食时间：
生长发育史：
接种疫苗史：乙肝、卡介苗、脊灰糖丸、百白破、麻疹、流脑、乙脑，其他：家族史：
以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名（手印）：时间：
体格检查
T ℃；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg (kPa ) ；W kg
一般情况：神志：，精神：，营养：，发育：
皮肤粘膜：色泽：，皮疹：
皮下出血：水肿：
浅表淋巴结：
头颅：头形：，头围： cm，头发：，颅骨软化：前囟：，面色：
眼：
耳、鼻：
口腔：
颈部：
胸部：胸廓：
肺：
心：
腹部：
肛门及外生殖器：
脊柱及四肢：
神经反射：
辅助检查
初步诊断：
医师签名：
年月日入院诊断：
医师签名：
年月日。
儿科病历报告模板范文
儿科病历报告模板范文
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
主诉
患者家长反映孩子出现XXXX症状，于XX日入院治疗。
病史
患者于XXXX年XX月XX日出生，运动、语言等方面与同龄儿童相比一直较为落后。
XXXX年X月X日开始出现XXXX症状，家长带患者到当地的XX医院进行治疗。
经过治疗后症状减轻，但未完全消失。
XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，症状加重，家长带患者到本医院治疗。
检查
体格检查
患者无意识障碍，面色稍显苍白，心率XXX次/分钟，呼吸平稳，血压
XX/XXmmHg。
神经系统检查发现患者XXXX。
实验室检查
•血常规：
•生化指标：
影像学检查
•头颅CT：
•颅脑MR：
诊断
经过检查，患者确诊为XXXX病，同时合并XXX。
治疗
药物治疗
患者住院期间，使用XXXX药物治疗，经过XXX时间，患者症状得到明显改善，并无不良反应。
支持治疗
患者在住院期间，及时治疗症状，维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅等。
出院指导
患者治疗好转，XX日出院。
出院前，医生向患者家长进行健康知识宣教，提
醒注意事项，建议定期随访和复查。
总结
患者XXXX病，经过全面治疗后，症状得到明显改善，健康状况逐渐恢复。
患
者家长应注意合理膳食、良好休息、定期复查等，以维护患者健康。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患者：xx年xx月xx日诊治
一、主诉：xx岁，xx性，xx籍，家庭住址：xx，以头痛为主诉XX天，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧无....
二、体格检查：
气色正常，体温正常，头面无畸形，口周及咽部未见异常，眼结膜未见充血，活动可利，颈部淋巴结未触及，胸廓及腹壁无压痛，肝、脾肿大未见，肠鸣音正常，腹痛未见。
三、诊断：
根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧。
四、治疗：
1.给予抗癫痫药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
2.给予抗炎药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
3.给予适宜的抗生素治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
4.定期监测体温；
5.多饮温水；
6.定期检查血常规，尿常规，血尿酸测定；
7.按临床表现加强营养，防止营养不良及营养损失；
8.注意休息。
五、疗效及回访：
本次治疗得出的结果为：患者xxx是xxx病，症状得到缓解，心理状态得到平衡，需
要定期随访检查，以更好的进行治疗。
六、其他：
按诊疗计划进行治疗，注意观察体征及血药浓度监测，有不良反应及时处理。
七、记录：
本次诊治病历由xx医生签字记录，确认时间：xxxx年xx月xx日。
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无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在， 对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无 红肿及压痛，听力佳。鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜 烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿 龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik's斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开 口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。 颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。 胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。腹式呼吸为主，呼 吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩 擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，两肺对称。听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以 右肺为著。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。心
预防接种史： 按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史： 健康状况 ，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养 不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药 物过敏 ，手术外伤史 。
家族史： 父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭 经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查
T:38.9CP:144次/分R:52次/分Bp: 70/50mmHg Wt:kg
发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温 湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下 脂肪厚1cm,无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅， 前囟平软2.0x2.0cm,毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球
姓名:家长姓名：
性别:家长联系方式：
年龄:病史陈述者：
籍贯：可靠程度：
民族：入院日期：
住址：记录日期：
主诉： 咳嗽三天，发热两天
现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不 易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热， 热峰39.2C,热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头抱克洛、蓝苓口服 液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示 “双肺野中下部小斑片状模糊阴影” ， 拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。 咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜 眠欠安。
个人史：
出生史：G1P1孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar评分10分，无窒息抢救史，新生： 母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后 加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用 拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。叩诊左
浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。心率
144次/分，心音有力， 节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。 桡动脉脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动，无 枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静 脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。触诊腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及 肿块。肝右肋缘下2cm,质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，无波动感，肝 脾区及肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正 常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突 无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。神经系统：四肢肌力、 肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出， 膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppe nheim征阴性，Brudz in ski征阴性。