一般患者护理记录单
一般患者护理记录单检查评分标准
一般患者护理记录单检查评分标准检查内容应得分扣分标准得分用蓝黑、碳素墨水笔记录，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，修改处签全名，并保持原记录清晰可见 15分笔用错扣0。
2分字迹不清一处扣0．2分书面不洁一处扣0．2分涂改扣5分修改后不签名扣0．2分错别字一页内超过2处扣0。
2分眉栏项目齐全，格式正确，记录后签全名 5分每缺一项扣0。
2分每错二处扣0．2分书写格式不正确扣0．2分未签全名扣0．5分首次护理记录须在当班完成，记录内容要齐全，记录患者主诉、入院、诊断、入科时间、有无既往史、有无过敏史，观察到的症状和体征、主要的治疗原则、护理措施和效果评价，并做好心理护理和入院宣教。
20分首次病程记录不及时扣0．5分书写内容每漏一项扣0．5分记录患者的生命体征与病情不符，每发现一处扣1分未做入院宣教扣0．5分按要求记录书写频次，上下记录要衔接，要体现专科护理特点；病情变化要随时记录；护理措施要落实到病人，有效果评价；分别按时记录患者离院和返院的时间，每班记录。
20分漏记一次病程扣1分上下记录欠衔接扣0．5分未体现专科护理特点扣0．5分病情变化未及时记录扣1分护理措施记录不及时扣0．5分无效果评价扣0．5分离院返院时间未分别记录或记录不及时各扣1分手术病人术前术后记录内容要准确，手术时间与麻醉时间相符，全麻病人要记录清醒时间。
15分每漏记一次扣0．2分手术时间与麻醉时间不符扣0．2分全麻病人无清醒时间扣0．2分记录特殊检查或治疗的项目名称、时间、目的，并向病人告之，以取得病人或家属的配合。
10分记录不及时扣0．2分未做解释扣0．2分产科分娩按要求及时记录产前、产后的观察内容，以及分娩后产妇、婴儿的情况。
5分记录内容每漏一项扣0．5分记录不及时扣0．5分出院小结须在当班完成，书写简明扼要，进行出院指导。
10分未及时记录出院小结扣0。
2分书写内容不全扣0．2分未进行出院指导扣0．2分。
一般护理记录单书写
一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书（七）4小时内完成。
、护理级别；8、硝普钠平卧。
”卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
中国护士网存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。
首次护理记录规范样例17:30患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压：107/75mmHg观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。
入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例210：00患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分，液体余约100ml。
一般护理记录单书写规范
1.1 记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成普通护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录普通护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每 5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录 2 次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3 记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交待等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4 非凡交待内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在普通护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好密切衔接，防止遗漏或者脱节。
手术前一日记录生命体征，术前豫备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过 38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5 记录单要求应遵循客观、真实、 X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6 书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第 1 行，顶格写 T36，打 4 个空格键后记录 P72，挨次类推，第2 行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
一般护理记录单-直肠癌
南京市江宁区中医院一般护理记录单姓名：徐来兄科别:女病区：六床号： 10 住院号：119100 日期时间病情2014-12-05 10：001P: 焦虑:与缺乏疾病相关知识、血压控制不满意有关1I(1): 责任护士介绍住院规章制度。
1I(2): 帮助患者适应病人角色，熟悉住院环境。
1I(3): 鼓励病人多与家人、朋友等沟通交流。
1I(4): 提供安静的休息环境。
1I(5): 介绍疾病相关知识。
1I(6): 做好患者心理护理，保持心情舒畅，积极配合治疗。
1O: 病人的焦虑情绪减轻或消失.2014-12-05 10：002P: 知识缺乏: 缺乏有关术前准备、治疗护理等相关知识2I(1): 知识缺乏2I(2): 根据病人的理解水平，讲解疾病知识及手术方式。
2I(3): 发放健康宣教小卡片。
2O:病人能掌握有关疾病知识，主动配合各项治疗和护理。
2013-11-0508:002014-12-06 08：003P: 潜在并发症：低血糖3I(1): 遵医嘱，定时监测血糖变化3I(2): 与饮食指导，少量多餐3I(3): 告知患者低血糖症状及处理措施，及时告知医护人员。
3O: 患者了解发生发生低血糖的应对措施或不发生低血糖。
2014-12-08 15：004P: 疼痛与手术创伤、引流管刺激有关4I(1): 密切观察疼痛的性质、程度，采取有效的方法缓解疼痛。
4I(2):分散病人注意力，避免精神刺激，保持良好的精神状态，提高对疼痛的耐受力。
4I(3): 遵医嘱给予止痛药物。
4O: 患者疼痛减轻或消失。
2014-12-09 08：005P: 营养失调：低于机体需要量与术后禁食有关5I(1):术后饮食护理：术后饮食护理宜循序渐进。
通气前禁食，通气后可给予流质饮食，如米汤，鸽子汤，黑鱼汤等。
并逐渐向半流质、软饭、普通饮食过渡。
5I(2): 糖尿病饮食护理：高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的善事5O:2014-12-09 10：006P: 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关6I(1): 密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。
手术患者术中护理记录单
入室
查对
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
手术名称
手术日期
入室核对护士
术前
查对
个人卫生（洗澡）更衣、戴帽子良差
备皮、术前用药良差无
引流管固定良差无
饰物、假牙、钱及其他贵重物品良差无
病房带来物品X线片CT片无
术
中
护
理
手术时间：
体位：
静脉穿刺位置：上肢：左、右下肢：左、右颈内静脉
术中使用：电刀、氩气刀、超声刀、止血带
引流管种类：T管、橡皮引流管、胸腔负压引流管、烟卷引流管
入量：输液量：
总量：
出量：尿量：
创伤引流：
其他：
总量：
手术进展情况：顺利尚可不顺利
术中特殊情况及处理：
护理
效果
评价
1、患者入室后精神状况：乐观平静紧张
2、患者术中配合情况：良好一般较差
3、术中物品准备情况：良好一般较差
4、皮肤破损桌上：有无
记录者
分院手术用品清点单
患者姓名：科室：床号：住院号：
手术日期：手术名称：
洗手护士：接班：巡回护士接班
名称
清点数
关腹前
关腹后
名称
清点数
关腹前
关腹后
海绵钳
双头拉钩
直钳
针
弯钳
线
纹氏钳
大纱布
爱利氏钳
腹纱
直角钳
骨科器械
可可钳
花生米钳
持针器
刀柄
剪刀
无齿钳
有齿钳
巾钳
兰尾拉钩
小弯拉钩
大弯拉钩
压肠板
高压灭菌检测：器械：敷料：
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
精神科日常护理记录模板
精神科日常护理记录模板1、患者意识清楚，定向力完整，衣着适时、整齐。
入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。
2、患者诉晚上睡不着，入睡困难，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，睡前保持安静，勿过度兴奋。
3、患者对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。
4、患者入院后注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，予心理安抚，嘱其不用太担心，保证饮食及服药。
5、患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。
6、患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视护士，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。
7、患者在活动室内坐于一处，时无故傻笑，病友间无交往，个人生活需督促料理，服从病区管理，与之交谈时对工作人员问话不予回答。
8、患者神志清，问答切题。
日间均在工作人员视线范围内活动，能与病友相处融洽，与其接触好，交谈时无不适主诉，向其讲解住院的环境及设施，能了解及接受。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
9、患者神志清，与其交谈时不愿深刻透露内心体验，护理上加强疾病知识宣教及生活照顾。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
10、患者多在病区活动，情绪平稳，问话能答，督促下治疗、用餐、二便正常。
11、患者生命体征平稳，日间多在病区活动，喜独处,问话不答,对周围事物不感兴趣,个人卫生督促可自理，三餐自主，遵医嘱给予服药治疗，夜间睡眠可，大小便正常，未诉躯体不适。
12、患者日间多在病区活动，情感淡漠，个人卫生差，问话能答，部分切题，在督促下合理用餐，夜间安静休息，大小便正常，未诉不适。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
一般护理记录单书写
一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。
护理记录书写要求
护理记录书写要求（试行）一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。
（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。
护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。
（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。
手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
（五）护士记录后及时签全名并盖章。
（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。
（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。
危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。
同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。
（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。
2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。
3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
慢阻肺一般护理记录单
慢阻肺一般护理记录单
基本资料
姓名：XXX
年龄：79岁
性别：男
既往病史：AECOPD、高血压病、高脂血症、2型
糖尿病、前列腺肥大
护理级别：II级护理
饮食：糖尿病饮食
情态：焦虑、配合治疗护理患者，因“反复咳嗽，咳痰，气喘6个月，加重1 0天” 于2020年6月1日入院，体检：神清，精神差，步入病房，颈静脉怒张，桶状胸，双侧呼吸运动对称，以腹式呼吸为主，语颤减弱，左侧为主，胸廓运动减弱
诊断结果：
测体温36.4，P82次/分，R20次/分，
BP1 20/70mmHg,诊断为：1 .慢阻肺急性加重期，2.1 型呼衰，3.结核性胸膜炎治疗后。
入院后抗感染，止咳化痰，平喘对症支持治疗。
总蛋白：55g/L;白蛋白：31g/L
痰培养：鲍曼不动杆菌3+均正常。
一般患者护理记录单
一般患者护理记录单：2009年-4-27 10:00 T P R BP 患者xxx，男性，78岁，因阵发性头晕10年，加重2天，于2009年4月27日10时10分步入病房，门诊诊断为“脑动脉供血不足”遵医嘱给予二级护理，低盐，低脂饮食，3升/分吸氧，向患者讲解院内的各项规章制度，指导患者明晨空腹待相关检查，患者表示了解。
2009-4-30 遵医嘱指导患者食盐量不高于2克，相当于半啤酒瓶盖的量，少吃酱菜和咸菜，现化验单报告：总胆固醇为7.5mmol/L，甘油三脂2.6mmol/L，指导患者要严格控制脂肪的摄入，每日要小于50克，不可食油炸，油腻食物，可食清谈易消化食物，有利于控制血脂的升高，同时可预防便秘，患者表示了解。
2009-5-4 9:00 患者自诉心前区不适，胸闷，头晕，遵医嘱急检床头心点图，未见异常，指导不要紧张，绝对卧床休息，给予患者间断中流量吸氧，讲解吸氧时间为早午晚每日3次，每次2小时，告知患者吸氧可提高脑供氧量，缓解不适症状。
10:00 患者主诉心前区不适，胸闷症状减轻，嘱放松心情，卧床休息，患者表示了解。
2009-5-7 10：00 遵医嘱给予0.9%生理盐水250毫升加苦碟子{碟脉灵}40毫升每日一次静点，向其讲解药物作用为活血止痛，舒通血络，改善微循环，患者主诉暂无不适症状，睡眠每夜7-8小时，饮食指导可多吃一些豆制品，鱼，瘦肉，及蔬菜，以保证足够的维生素，钾，钙和植物粗纤维的供应，有利于病情恢复，患者表示支持与了解。
2009-5-11 10:00 患者线足底反射治疗仪治疗中，每日2次，指导患者治疗前需饮温开水约1000毫升，避免治疗过程中出现虚脱现象治疗时要端正，双手放于膝上，双目平视前方，避免发生意外，治疗后同样需多饮温开水，增加血液循环，患者表示了解。
2009-5-14 16：00 近日天气早晚温差较大，嘱患者夜间盖好被子，注意保暖，增减衣物，预防感冒或着凉，在病情允许的情况下，可进行力所能及的体育锻炼，帮助改善血液循环，增强体质，例如饭后1小时散散步，打太极拳，不可剧烈运动，患者表示理解。
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
一般护理记录单-皮破裂
南京市江宁区中医院一般护理记录单姓名：杨其军科别:男病区：ICU 床号：6 住院号： 117849 日期时间病情2015-05-03 18:001P: 体液不足1I(1):建立静脉通道：建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液，穿刺困难和失血多者尽量建立中心静脉穿刺插管。
1I(2):合理补液：对失血性休克者，补充机体有效容量，血容量。
但是心衰和肺水肿者限制入量。
1I(3):准确记录出入量：输液时，尤其是抢救过程中，应由专人准确记录输入液体的种类，时间，数量，速度等，记录24小时出入量作为后续治疗的依据。
1I(4):动态监测尿量和尿比重：留置尿管者，测定每小时的尿量和尿比重。
可反应肾灌流情况，若尿量>30ml/H，提示休克好转，尿比重则帮助鉴别少尿是因为血容量不足还是肾衰竭。
1O: 患者体液补充充足，不发生休克。
2015-05-03 18:002P: 气体交换受损2I(1):取休克体位：仰卧中凹位，头躯体太高20-30度，下肢提高15-20度，增加回心血量，改善内脏器官的供血。
2I(2):用药的护理：浓度和速度——血管活性物质有低浓度，低速度开始，在合理调节，心电监护保持血压平稳。
监测：药物浓度和滴速，防止血压变化过大致不良后果。
严防药物渗漏和药物的停止使用——血压平稳后，逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤销。
2I(3):维持有效地气体交换：A改善缺氧情况，经鼻导管给氧，氧气浓度在40-50%，流量在6-8L|min，提高血氧浓度。
严重呼吸困难者，器官插管或者器官切开，早使用呼吸机辅助呼吸。
B 监测呼吸功能：呼吸频率，节律，深浅度，面唇颜色变化，动态的动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。
C避免误吸，窒息；昏迷病人，头偏向一侧或植入通气管，防止舌后缀，气道分泌物误吸致窒息。
且气道分泌物及时清除。
D 维持呼吸道通畅：清醒病人鼓励有效咳嗽，排痰。
气管插管者或者气管切开者则及时吸痰，吸痰次数不超过4次，每次吸痰时间不超过15S。
一般护理记录单-重症胰腺炎
禁食、胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱给予营养支持。
1I(5):
安慰患者，给予心理护理。
1O:
患者疼痛减轻。
2015-06-26
16：00
2P:
有体液不足的危险:与渗出、呕吐、禁食有关
2I(1):
建立静脉液路：补充水、电解质及胶体溶液
2I(2):
病情观察：基本生命体征；皮肤粘膜色泽变化；呕吐物、大、小便及引流的液量的色、质、量，并记录；
做好口腔、尿道及引流部位的护理，观察输液、引流部位皮肤的变化。
5I(5):
密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。
5O:
患者未发生感染
2015-06-28
08：00
6P:
知识缺乏
6I(1):
告知患者及其家属有关急性胰腺炎的相关知识
6I(2):
做好出院指导
6O:
3I(1):
密切观察病人营养状况。
3I(2):
禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。
3I(3):
病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消除，可给予肠内营养，不足部分由胃肠外营养补充。
3I(4):
输液期间需要加强护理，避免导管性、代谢性或胃肠道并发症。若无不良反应，可逐渐恢复到全肠内营养或经口进食。
3O:
患者营养充足。
2I(3):
准确记录２４小时出入量；定时留取标本；监测血、尿、淀粉酶、血糖，血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测量；注意有无ＭＯＤＳ衰竭的表现
2I(4):
输液过程中，加强巡视，若有意外及时处理。
2O:
患者未发生体液不足
2015-06-26
护理记录单模板
护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。
患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。
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一、首次记录 1、入院主诉、诊断、体查、入院方式要与医生记
录相符。 2、突出入院宣教、疾病健康宣教、安全告知、心
理指导等记录内容，按医嘱留陪护，如无陪护应 写明“患者未按医嘱留陪护”。 3、简单记录治疗，记录处理后患者情况（主诉）、 异常生命体征者应半小时复测记录、患者心理状 况、是否配合治疗。 4、交待下一班未完成的护理措施、治疗、注意观 察的内容。
二、半小时巡视记录，相应时间的生命体征、护 理措施、治疗。
三、记出入量：按医嘱晚班7：00总结，下画两红 线并填在体温单相应栏。
四、接班时小结：看到什么写什么，重点是神志、 生命体征、呼吸道、皮肤、体查等，交班前测生 命体（危）通知单。
谢谢大家
一般患者护理记录单
（三）夜班 除次班内容外，注意观察睡眠情况，再作
评估。 PS：如患者病情变化时，应测生命体征、
体查、按医嘱作相应处理、作相应护理指 导，评价处理后效果。交待下一班观察内 容。
危重患者护理记录
一、由一般护理记录单转危重单，或由危重单转 一般单时，在记录最后一次记录下一行低两格写 “以下转XXXX护理记录单”。
（二）、次班
先写接班时患者情况：患者体查、主诉、承接上班治疗、护理。评 价上一班宣教患者能否做到，未做到的继续指导，记录当班的特殊处理 及效果，生命体征，交待下一班观察内容。
例子：患者神志清楚，持续低流量吸氧下呼吸20次/分，双下肢轻度 凹陷性浮肿，诉活动后心悸、气促加重，间有咳嗽，，痰难咳出，按医 嘱予雾化吸入后电动吸痰，吸出白色粘液痰约10ml。输液已完，患者绝 对卧床，能做深呼吸。生命体征平稳，自解小便，量正常，未解大便， 胃纳差，鼓励少量多餐进食。吸氧在续，下一班继续观察其心悸、气促、 咳嗽咳痰、胃纳、生命体征等情况，保持氧管通畅。
5、例子：患者因“咳嗽、咳痰十年余，活动后心悸、气 促两年，再发两天”于10：00由家人扶行入院。入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作，2、肺源性心脏病，3、 高血压病。入院时神志清楚，慢性病容，颈静脉怒张，测 T36.5OC、P110次/分、BP160/90mmHg、R22次/分，双下肢 轻度凹陷性浮肿。入院后按医嘱予低流量吸氧，强心、平 喘、利尿、抗炎等对症治疗，行入院介绍、疾病健康宣教、 安全告知、心理指导等，嘱患者绝对卧床休息，避免劳累 和情绪激动，留陪护，宜低盐低脂低胆固醇易消化饮食， 增加摄入粗纤维食物，如新鲜果蔬，指导有效咳嗽及自我 放松的方法，已协助其更衣、进食、如厕等生活护理。患 者情绪稳定，配合治疗，诉心悸气促明显减轻，间有咳嗽， 咳少量白色粘液痰，复测BP145/85mmHg、P100次/分、R20 次/分，自解小便2次，量300ml。输液、吸氧在续，下一 班请观察其气促、心悸、咳嗽咳痰、生命体征等情况，保 持各管通畅。