47例门脉高压症上消化道大出血手术治疗分析

47例门脉高压症上消化道大出血手术治疗分析杨永明【摘要】　目的　分析脾切除加门奇断流术对门脉高压症伴上消化道大出血的治疗方式和疗效。

方法　回顾分析本院自1995年至2006年共收治的门静脉高压症伴上消化道大出血47例患者的资料,探讨其方法及疗效。

结果　门奇断流加食管下段横断术并发吻合口漏1例1例死亡于术中容血反应,术后止血彻底,近期疗效好。

随访19例2年3个月至5年,5年生存率为8914%/。

结论　脾切除加门奇断流术对治疗门静脉高压伴上消化道大出血的疗效确切。

并有利肝功能恢复。

为提高手术疗效,合理掌握手术时机,彻底断流,熟练掌握手术的技术要点,防止并发症的发生。

【关键词】　门奇断流术;脾切除术 门脉高压症,大出血肝硬化门静脉高压症的患者上消化道大出血,大多是由食管、胃底曲张静脉破裂引起,发病占消化道大出血1/4～1/3。

其临床特点是出血量大,再次出血发生率高,每次出血均可使肝功能恶化,病死率高。

本院自1995～2006年共收治门静脉高压上消化道大出血急诊手术治疗47例,就诊治体会报告如下。

1　临床资料111　一般资料　本组男36例,女11例。

年龄32～67(平均4215)岁。

本组为肝炎后肝硬化门静脉高压症,术前有出血病史者38例,第一次出血者19例。

再次手术出血者1例。

肝功能分级(1983年中华医学会武汉会议分级标准),属于Child A级27例,B级17例,C级3例,临床表现:全组患者有不同程度的门脉高压症的表现:脾肿大、脾功能亢进,行B超检查34例,均有不同程度的肝硬化,脾肿大、门静内径多在112～117c m,发现腹水者20例。

全部行急诊贲门周围血管离断术。

112　手术方法　所有患者均在全麻下手术。

25例行巨脾切除加贲门周围血管离断术,21例行脾切除加贲门周围血管离断加食管下段横断术,1例二次贲门周围血管离断加食管下段横断术。

取左上腹部腹直肌切口,进腹后先经网膜血管测定自由门静脉压,切开胃结肠韧带,先结扎脾动脉,切除脾脏后再次测压并记录,而后完全离断结扎胃冠状静脉,胃底静脉,胃后静脉,左隔下静脉及其相伴的胃左动脉,胃短动脉,胃网膜左动脉和胃后动脉,彻底游离食管下端8～10c m,结扎胃冠状静脉食管支,高位食管支,异位食管支及迷走神经干,血管离断后胃血供仅有胃右和胃网膜右动脉,其中高位食管支的切断是贲门周围血管离断术的关键所在[1]。

加行食管下段横段术,于胃底部大弯侧切开胃壁约3c m,经此切口置入26mm或28mm圆型吻合器,在贲门上3～4c m处横断并同时吻合食管,切除部分食管1～115c m。

闭合胃底部切口。

断流后再经网膜血管测定自由门静脉压力。

术后在脾窝置套管引流行负压吸引。

2　结果术中发现46例患者有不同程度的肝硬化、脾肿大、胃冠状静脉及其分支曲张,有少量腹水者12例,大量腹水者3例。

术中死于溶血反应1例,行食管横断并发吻合口漏1例,并发腹部切口裂开1例,本组19例,随访2年3个月～5年,1例于术后2年1个月死于再发出血,另1例于术后4年5个月死亡于并发右叶肝癌。

17例可从事正常工作。

3　讨论311　急诊断流的地位　门脉高压症合并上消化道大出血、来势凶猛,为食管胃底静脉破裂出血,一旦出血会反复发作,不易自止。

每一次出血都将会加重肝功能的损害,诱发肝肾综合征,肝衷竭,,有关资料统计每次大出血死亡率2817%～60%[2],因此不失时机地部分大出血患者果断施行手术治疗是抢救患者生命的重要措施。

采取急诊断流术,一方面切除了脾脏,消除了脾静脉血汇入门静脉,有效地缓解了门静脉高动力循环状态,从而也消除了触发食道胃底曲张静脉破裂出血(E VB)的一个危险因素,是断流术前能获得治疗效果的重要机制之一;另一方面由于离断了食管下端及左半胃的外周血管,阻断了食管下段和胃底的正常血流,减轻了食管下端和胃的充血,可避免或阻止曲张静脉破裂出血。

312　脾切除门奇断流术有利于肝功能恢复　脾切除加门奇断流术,手术创伤少,操作简单,手术时间短,并保证了肝脏的血液供给[3]。

由于间断结扎了半胃及食管下端的外周血管,同时切除脾脏,解决了脾亢的问题,使门静脉血容量减少30%,门静脉压降低减轻了门静脉充血,加之阻断了沿食管周围的门静脉返流,减轻了胃和食管下端的充血和淤滞。

另外,断流术后肠系膜上静脉血流量会代偿性增加[4],能加强门静脉血液的向肝灌注,改善肝脏血供,有利于肝功能的恢复,术后肝性脑病发生率和术后死亡率低。

313　术式选择　急性大出血患者的病情危急,肝功能均有不同程度损害,应选择较简单有效的手术方式,绝不能盲目追求手术的彻底性,扩大手术范围,延长手术时间。

门奇断流术,手术范围不大,创伤较小,止血作用确切,再出血率低[1],操作较简单,易于基层推广,因此,断流术是门脉高压症上消化道大出血的最佳术式。

314　手术操作要点　手术关键是高位食管支、食管支、胃冠状静脉、胃后静脉的有效离断。

在行脾切除时,要先结扎脾动脉,同时胃短血管给予缝扎。

分离脾门时避免损伤胰尾预防胰液渗出。

贲门血管离断游离小弯自胃角部开始,向贲门方向紧贴胃壁逐一切断结扎所有血管,门静脉高压时,小弯侧食管裂孔处血管可曲张显著,胃左静脉尤为突出,直经可达1c m以上,贲门周围血管曲张成团状,应仔细游离结扎。

胃后静脉的离断应在胃大小弯游离到贲门上方之后,向右上翻开胃底,于网膜囊后壁的腹膜后寻找,紧靠胃壁缝扎。

游离食管时必须完全切开腹段食管周围的腹膜返折,将食管下段完全游离,曲张血管可从食管周围进入食管肌层,高位食管支位肌层,防止破入食管,离断所有分支至贲门食管下端5～8c m。

315　术后并发症的防治31511　门静脉血栓,脾切除术后血小板升高,术后门静脉系统血流动力学的改变,加上凝血酶原时间延长及纤维蛋白原增多,门静脉系易于形成血栓。

术后应动态监测凝血状态和血小板总数,如果>500×109/L,早期即行抗凝祛聚疗法,包括口服潘生丁和阿司匹林。

治疗的目的不仅是使血栓缩小,更重要的是防止血栓进一步增大,以免蔓延至肠系膜上静脉,引起危及生命的肠坏死等并发症。

31512　术后感染,本组3例术后肺部感染,2例切口感染,1例左膈感染。

临床表现多有高热,感染中毒症状,WBC计数明显升高等特点,经积极抗感染支持治疗后,恢复出院。

术前积极改善一般状况,增强抗感染能力,术后充分引流,要密切观察病情变化,并适当用抗生素,若出现感染迹象应联合及大剂量应用抗生素,是防治术后各种感染的有效方法。

31513　其他,本组患者中,2例切口裂开,2例术后出现大量腹水。

术后应根据病情来补充白蛋白;要选择作用机制和时间不同,不良反应不同的利尿药物联合使用,剂量要足,消退时逐渐减量。

还要注意,腹水渗湿的敷料应及时换,腹带不能太松,以防感染和切口裂开。

对腹水多的术后患者,腹腔引流不加负压,并可提早拔除,必要时缝合引流口以减少蛋白和电解质损失。

参考文献[1]　裘法祖.再论断流术治疗门高症并发上消化道大出血.中国实用外科杂志,1990,10(4):195.[2]　冷希圣.如何看待门脉高压症上消化道大出血的急诊手术.中国实用外科杂志,2000,20(8):4632464.[3]　乔海泉,姜洪池.巨脾切除12例体会.航空航天医药,2007,18(3):1692170.[4]　刘瑾琨,谭毓铨,鄂占森.门静脉高压症联合手术前后血液动力学的改变.中华外科杂志,1993,31(2):200322005.肛肠术后应用双氯芬酸钠栓镇痛效果观察闫亚东　吕长武【摘要】　目的　观察应用双氯芬酸钠栓肛肠术后镇痛效果。

方法　手术完毕将双氯芬酸钠栓一粒(50mg)塞入肛内齿线上约2～3c m处,术后次日视患者疼痛情况换药时酌情再次应用。

结果　本组655例中,轻度:578例,占8813%;中度:58例,占813%;重度:21例,占313%。

术后应用1粒532例;2粒108例;3粒15例。

总有效率达9618%。

结论　双氯芬酸钠栓镇痛效果肯定,操作简单,使用安全,不良反应少,费用低廉,具有简便验廉的特点,患者乐于接受,值得临床推广应用。

【关键词】　双氯芬酸钠栓;肛肠;术后镇痛 肛门部手术后,由于解剖的原因,神经敏感,疼痛剧烈。

3年来,笔者在外地将双氯芬酸钠栓应用于环状痔手术后镇痛经验技术的基础上,将此方法扩大应用于肛肠疾病手术后655例患者,疗效满意,现介绍如下。

1　资料与方法111　一般资料　本组共655例,男375例,女280例,年龄17～78岁,其中混合痔375例,肛瘘112例,肛周脓肿84例,肛裂42例,血栓性痔24例,嵌顿痔18例。

112　使用方法　手术完毕将双氯芬酸钠栓(湖北东信药业有限公司生产)一粒(50mg)塞入肛内齿线上约2～3c m 处,术后次日视患者疼痛情况换药时酌情再次应用。

113　注意事项　对阿司匹林过敏、有活动性溃疡、哮喘者禁用,肝肾功能不全者及孕妇慎用。

2　应用效果211　疼痛评估标准　记录术后24h及术后3d内患者排便时的疼痛程度,将疼痛表现分为轻度、中度、重度三个等级。

①轻度:术后疼痛轻微,不影响睡眠和活动;②中度:肛门疼痛可忍,能间断入眠;③重度:肛门疼痛剧烈,不能忍受,需肌肉注射杜冷丁方能缓解。

212　结果　本组655例中,轻度:578例,占8813%;中度:58例,占813%;重度:21例,占313%。

术后应用1粒532例;2粒108例;3粒15例。

总有效率达9618%。

3　讨论肛门周围手术后伤口疼痛是患者和医生都非常关心的问题。

自20世纪70年代以来,在专科医生的努力下,镇痛技术不断发展,出现了超前镇痛、平衡镇痛、自控镇痛等理念和方法。

如:内括约肌切断减压,创口基底部亚甲兰注射封闭、长效麻醉的应用、镇痛泵自控镇痛等。

由于以上方法及应用药物的特点存在着术后肛门应激性失禁,效果不确切,局部麻木感长期不能恢复,伤口愈合迟缓,排便无力,粪便淤滞嵌塞,操作复杂,费用较高等缺点。

因此,选择一种镇痛效果肯定,操作简单,使用安全,不良反应低,经济实惠的方法就有其积极的意义。

肛门疾病手术后,由于前列腺素、缓激酶等致痛物质的释放,刺激肛门括约肌使之不断痉挛收缩而产生疼痛。

双氯芬酸钠是一种衍生于苯乙酸类的非甾体消炎镇痛药。

其作用机制是通过抑制体内前列腺素的合成,降低痛觉神经末梢对缓激肽等致痛物质的敏感性,产生显著的抗炎止痛作用。

其作用比吲哚美辛强2～215倍,比阿司匹林强26～50倍,药理特点是起效快、药效强、剂量小、不良反应轻、个体差异小。

双氯芬酸钠经直肠给药后015～2h血药浓度即可达峰值,起效迅速。

笔者手术时均采用骶管麻醉,麻醉镇痛时间达4h以上,而手术历时多在1h左右,手术结束时将药栓直接塞入肛内,在麻醉时效内就已给药,属于超前镇痛。