无症状血尿诊断治疗指南
2012 AUA 成人无症状镜下血尿临床指南摘要
2012 AUA
1.
a)
(AMH)
Asymptomatic microhematuria (AMH) is defined as three or greater RBC/HPF on a properly collected urinary specimen in the absence of an obvious benign cause.
AMH
3/HP
One properly collected, non-contaminated urinalysis with no evidence of infection for which a combination of microscopic urinalysis and dipstick excludes
other abnormalities such as pyuria, bacteriuria, and contaminants.
Benign causes, such as menstruation, vigorous exercise, viral illness, trauma,
and infection, have been excluded.
()
……
b)
>35
/
/
c)
D a v i d
W o
n g 's P r
e s e
n t a t
i o n
For most initial evaluations, a random midstream clean-catch collection is sufficient. Patients should be instructed to discard the initial 10 ml of voided urine
2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》精粹之二：
泌尿系统感染诊断治疗（各论）
时间：2014-02-12
单纯尿路感染
定义
单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。
临床表现
1．急性单纯性膀胱炎?临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼’感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。
2．急性单纯性肾盂肾炎?患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。
诊断
通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。
治疗
1．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗
(l)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。
(2)对症治疗。
2．绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗?治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。
3．非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗?对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。
治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第j三代头孢菌素类等）完成2周疗程。药物选择：①第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；②半合成广谱青考霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；③第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；④对社区高氟喹诺酮i时药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用8一内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霹烯类药物治疗；⑤氨基糖苷类抗菡药物，但应严格注意其副作用。
血尿的诊断
结石： 肿瘤：原发及转移性良、恶性肿瘤； 损伤：医源性与外伤性损伤等；
血尿的诊断与鉴别诊断
血管疾病：肾梗死、肾皮质坏死、肾动脉硬化、 肾动脉瘘、肾血管瘤、肾静脉血栓形成、 动脉炎、毛细血管坏死等；
近来还发现，在IgA肾病患者血清中存在抗自身系膜抗原的IgG抗 体，后者的滴度水平与患者血尿、蛋白尿相关，但与IgA沉积之 间的相关性尚未肯定。
IgA肾病
系膜对IgA沉积的反应：
过表面IgA受体成分，促进IgA在系膜区的沉 积过程； 系膜细胞合成多种细胞因子，促进炎症反应 过程； 系膜细胞过表达细胞外基质，导致肾小球硬 化过程； 上述机制形成一个正反馈过程，不断加速与 恶化IgA沉积导致的肾小球损伤。
IgA肾病
IgA发病机制：目前仍不清楚，主要涉及免疫与
遗传两大因素。 IgA在系膜区沉积：同时往往伴有C3沉积，是原位形成，
还是来自血液循环，存在争议。 IgA肾病患者受者数月或数年后系膜区出现IgA的
沉积；而非IgA肾病患者接受IgA肾后系膜区沉积消失；
系膜区IgA沉积成分以IgA1为主，而患者血清中 IgA1选择性增高，IgA2成分正常，循环中IgA免疫复合 物也以IgA1亚型为主。
2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
2019 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》精粹之二：泌尿系统感染诊断治疗（各论）时间：
2019-02-12 单纯尿路感染定义单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。
临床表现 1 ．急性单纯性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。
常见终末血尿，体温正常或仅有低热。
2 ．急性单纯性肾盂肾炎患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。
诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。
治疗 1 ．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (l)短程疗法：
可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。
绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或 3 日疗法治疗后，尿菌可转阴。
(2)对症治疗。
2 ．绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。
可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。
3 ．非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或 3 日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物 1
4 日。
如果用药后 48-72 小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。
治疗后应追踪复查，如用药 14 日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗 6 周。
对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热 72 小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第 j 三代头孢菌素类等）完成 2 周疗程。
血尿的诊断标准
血尿的诊断标准
血尿是指尿液中含有异常数量的红细胞，通常在镜检时可以观
察到。血尿可能是由于泌尿系统的感染、结石、肿瘤等疾病引起的，也可能是由于其他全身性疾病导致的。因此，对于血尿的诊断，需
要综合考虑患者的症状、体征以及相关检查结果，以明确病因并进
行有效的治疗。
首先，对于出现血尿症状的患者，医生需要详细了解患者的病史，包括是否有泌尿系统感染、肾结石、肾病、高血压等疾病史，
以及是否有外伤、药物使用等相关情况。这些信息可以帮助医生初
步判断血尿的可能原因。
其次，医生会进行体格检查，包括观察患者的皮肤黏膜是否苍白、黄染，听诊肾区是否有肾动脉狭窄的杂音，触诊腹部是否有肿
块等。这些检查可以帮助医生初步了解患者的病情，为后续的检查
和诊断提供线索。
接下来，医生会建议患者进行尿常规检查和尿沉渣镜检，以确
定尿液中红细胞的数量和形态。尿常规检查可以帮助医生了解患者
的尿液PH值、比重、蛋白质、白细胞等情况，而尿沉渣镜检可以直
接观察到尿沉渣中的红细胞、白细胞、上皮细胞等，从而判断是否存在泌尿系统疾病。
此外，医生还可能建议患者进行尿路造影、B超、CT、MRI等影像学检查，以明确泌尿系统的解剖结构和病变情况。这些检查可以帮助医生发现肾结石、肾积水、肾肿瘤等疾病，为明确诊断提供重要依据。
最后，医生可能还会根据患者的具体情况，进行肾功能检查、免疫学检查、肾活检等特殊检查，以明确病因。这些检查可以帮助医生判断是否存在肾小球肾炎、系统性红斑狼疮肾炎等全身性疾病引起的血尿。
综上所述，血尿的诊断需要综合运用病史、体格检查、尿常规检查、影像学检查以及特殊检查，以明确病因并进行有效的治疗。对于出现血尿症状的患者，应及时就医，并按医生的建议进行相关检查，以便尽早明确诊断并接受规范治疗。希望本文对血尿的诊断有所帮助。
2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》精粹：泌尿系统感染诊断治疗（各
论）
单纯尿路感染
定义
单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。
临床表现
1．急性单纯性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。
2．急性单纯性肾盂肾炎患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。
诊断
通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。
治疗
1．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗
(l)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。
(2)对症治疗。
2．绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。
3．非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。
治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。
对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或
血尿的临床诊治简介
血尿相关的病史与和其他异常情况(3)
近期剧烈运动或外伤 有出血史或抗凝剂使用不当 女性，周期性血尿与月经有关 服用相关药物史 血尿伴有无菌性白细胞尿 运动相关血尿或肾损伤 凝血功能障碍 尿道子宫内膜异位 药物相关性肾炎 尿路结核 止痛药肾病 其他间质性肾炎
询问病史及进一步检查：血尿伴随症状
血尿伴水肿、高血压、管型尿和蛋白尿或全身 症状→原发性或继发性肾小球疾病 ( 增生性肾
病史
询问病史
凝血机 制异常
24h 尿钙和 尿酸
静脉肾盂 造影和肾 超声检查
肾盂静脉 造影和镰状 细胞检查
PT/APTT 在正常 范围内
PT/APTT 在正常 范围外
血友病 血小板减少症 血小板减少性 紫癜 弥漫性血管内 凝血
家族性 尿石病
肾髓质 海绵肾 多囊肾炎
肾乳头 坏死
肾盂静脉 造影、肾 超声检查 膀胱镜
遗传性肾炎
询问病史及进一步检查：血尿伴随症状
腰部肿块→
单侧：肾下垂、肾肿瘤、巨大肾积水、结核、肾损伤出血、肾囊肿等
双侧：多囊肾 下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆腔肿瘤。
排尿困难/尿流中断→病变多在前列腺或膀胱。常见原因有BPH、膀
胱结石、尿道结石、膀胱颈部或尿道肿瘤。
伴尿道刺激征→ 多表明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见。如出
痛性血尿与无痛性血尿；
血尿诊断
辨证论治
• 尿血辨证，当分外感、内伤、虚实、寒热。 一般来说，外感所致者，发病较急，初起 多见恶寒、发热、咽痛等表证或皮肤疮疡， 多属实证、热证；内伤所致者，发病较慢， 常兼脏腑亏虚之里证，多属虚热证、虚寒 证或虚实挟杂证。其次，当辨血色。尿血 鲜红，多为实证；尿血淡红，多为虚证； 尿中挟有血丝血块者，多为瘀血内滞。
诊断与鉴别诊断
• [ 诊断步骤 ]
一、鉴别是否为真性血尿
假性血尿可见于：l）红色尿：尿中某些代谢产物 如卟琳尿、尿黑酸尿（酪氨酸代谢异常病）及药 物如酚红、氨基比林、利福平等均可使尿呈红色， 新生儿尿中排出较多的尿酸盐时也可呈红色，某 些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。潜血试验 及镜检红细胞均阴性。2）血红蛋白尿及肌红蛋白 尿如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等。 潜血阳性，但镜检阴性。3）非泌尿道出血：如阴 道或下消化道出血混入、月经污染。
血尿的鉴别诊断及其防治
[ 血尿定义]
指尿中有超过正常量的红细胞。沉渣镜检， 尿红细胞＞3个／高倍视野。 肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混 浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀， 震荡呈云雾状。
尿液潜血试验：阳性。
[ 病
因 ]
分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。 l、肾小球性血尿 指血尿来源于肾小球，见于： ①原发性肾小球疾病，如急性、慢性及迁延性肾 小球肾炎，急进性肾炎，肾病综合征，IgA肾病； ②继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、紫癜 性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎；③遗传性肾小球 疾病，如遗传性肾炎（Alport综合征）、薄基底 膜肾病（家族性良性血尿）；④剧烈运动后一过 性血尿。
血尿诊断标准
血尿诊断标准
血尿，是指尿液中出现明显的红细胞，是一种常见的临床症状。血尿的出现可能是由于多种病理因素引起的，因此对血尿的诊断需要进行全面的分析和判断。下面将介绍血尿的诊断标准，以帮助临床医生更好地诊断和治疗血尿患者。
一、症状分析。
1. 血尿的颜色，血尿可以呈现不同的颜色，包括鲜红色、暗红色或棕色。颜色的变化可能与出血部位、出血量和出血时间长短有关。
2. 是否伴有腰痛，部分患者在出现血尿的同时会出现腰痛症状，这可能与肾脏疾病相关。
二、病史分析。
1. 是否有感染史，感染是引起血尿的常见原因之一，包括泌尿系感染、肾盂肾炎等。
2. 是否有外伤史，外伤、挤压等因素也可能导致血尿的发生。
三、实验室检查。
1. 尿常规检查，尿常规检查是诊断血尿的重要手段，可以初步判断是否存在血尿及其程度。
2. 尿沉渣镜检查，尿沉渣镜检查可以进一步确定红细胞的数量和形态，有助于判断出血的部位和原因。
3. 尿蛋白定性定量检查，排除肾小球疾病引起的血尿，尤其是肾炎患者。
四、影像学检查。
1. B超检查，B超可以清晰显示肾脏、膀胱等器官的结构，有助于判断出血的原因。
2. CT检查，CT检查可以更全面地观察泌尿系统的情况，对出血部位和病变有较好的显示。
五、其他辅助检查。
1. 膀胱镜检查，对于疑似膀胱疾病引起的血尿，膀胱镜检查是必不可少的。
2. 肾活检，对于疑似肾小球疾病引起的血尿，肾活检是确诊的关键。
综上所述，血尿的诊断需要综合运用临床症状分析、病史分析、实验室检查、影像学检查和其他辅助检查，全面判断出血的部位和原因，为患者制定合理的治疗方案提供依据。在诊断过程中，医生需要密切关注患者的症状变化，及时调整诊疗方案，以提高治疗效果和患者的生活质量。
血尿诊断标准
血尿诊断标准
血尿，是指尿液中含有红细胞，通常称为“尿中有血”。血尿是一种常见的临
床症状，其病因复杂，可能与泌尿系统的感染、结石、肿瘤等疾病有关。对于血尿的诊断，需要根据一定的标准进行判断，以便及时采取相应的治疗措施。
首先，对于血尿的诊断，需要进行详细的病史询问和体格检查。了解患者的病史，包括曾经的疾病史、用药史、生活习惯等，有助于确定可能的病因。体格检查则可以发现一些明显的异常体征，比如肿块、压痛等，为进一步的诊断提供线索。
其次，对于血尿的诊断，需要进行尿液常规检查。尿液常规检查是诊断血尿的
首要方法，可以直观地了解尿液中的红细胞数量、形态等情况。正常尿液中是不含有红细胞的，如果尿液中出现了红细胞，就可以初步诊断为血尿。此外，尿液常规检查还可以了解尿液的酸碱度、蛋白质含量、白细胞数量等情况，有助于综合判断病情。
再次，对于血尿的诊断，需要进行尿沉渣镜检查。尿沉渣镜检查是进一步明确
血尿病因的重要手段，可以通过显微镜观察尿液沉渣中的红细胞形态、数量，以及是否存在管型、脓细胞等，从而判断血尿的病因。比如，红细胞呈现碎片状，可能提示肾小球性疾病；红细胞伴有管型和脓细胞，可能提示泌尿系感染等。
最后，对于血尿的诊断，还需要进行影像学检查。影像学检查包括B超、CT、MRI等，可以直观地观察泌尿系统的结构和功能，了解是否存在肾结石、肾肿瘤、膀胱肿瘤等病变。影像学检查是诊断血尿病因的重要手段，有助于明确病情，为后续的治疗提供依据。
综上所述，血尿的诊断需要综合运用病史询问、体格检查、尿液常规检查、尿
沉渣镜检查和影像学检查等手段，以便明确病因，为患者制定合理的治疗方案提供依据。对于患有血尿症状的患者，应及时就医，并在医生的指导下进行相关检查，以便尽早明确诊断，予以科学合理的治疗，促进康复。
血尿的诊断与鉴别诊断
➢ 全身性疾病或泌尿系临近器官疾病 血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性
盆腔炎
约98%由泌尿系本身疾病引起， 仅2%由全身或泌尿系临近器官病变所致。
8
血尿的诊断思路
定性诊断： 真性血尿、假性血尿及颜色尿。
定位诊断：尿三杯实验
病因诊断
9
血尿
真性血尿
23
重要的血尿合并症状分析
7. 血尿并水肿、高血压、发热、出血倾向等 全身症状：多表明血尿原因为肾实质疾患 或血液疾患。如肾小球肾炎、局灶性肾炎、 IgA肾病、白血病、血友病、血小板减少 性紫癜等。
24
重要的血尿合并症状分析
8. 运动性血尿：是指与运动有直接关系而找 不到肯定原因的血尿。其特点为：运动后 突然出现血尿，其程度与运动量呈一致关 系，不伴有其他症状和体征，生化及X线 检查正常，运动后1~3天消失。
29
血尿诊断总体思路
血尿时应首先除外外科性血尿 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内 科性血尿的原因
30
31
2
血尿颜色的变化
呈粉色：至少含1ml血液/L尿液 呈红色：2ml/L尿液
3
镜下血尿诊断标准
一般认为新鲜尿离心后(10ml尿以1500 转速5min)尿沉渣每高倍镜视野红细胞≥ 3个 即有病理意义。
无症状性血尿或蛋白尿护理查房PPT课件
2021/5/29
高血压：早期不常见（＜5%～10%），随 着病程延长高血压发生率增高，部分可呈 恶性高血压，为继发性肾实质性恶性高血 压的最常见病因之一。
14
IgA肾病简介--实验室检查及诊断
2021/5/29
尿沉渣：红细胞增多
肾小球源性血尿：相差显微镜变形 红细胞为主，可见混合性血尿
尿蛋白：可阴性，少数患者呈大量 蛋白尿（＞3.5g/d）。
2、同时注意补充多种维生素及锌，因 锌有刺激食欲的作用。
2021/5/29
.
19
护理措施
（三）皮肤护理
1、水肿病人长期卧床应防止压疮 ，每2h翻身1次，避免局部长期受 压。
2、协助翻身时防止拖、拉、推等 动作，避免造成皮肤破损。
3、用50％乙醇按摩受压部位，或 用温水毛巾湿敷体表水肿部位。
（一）休息与活动
1、保证充分休息和睡眠，并应有 适度的活动。
2、对有明显水肿、大量蛋白尿、 血尿、高血压或合并感染、心力 衰竭、肾衰竭、急性发作期病人 ，应限制活动，卧床休息，以利 于增加肾血流量和尿量，减少尿 蛋白，改善肾功能。病情减轻后 可适当增加活动量，但应避免劳 累
2021/5/29
.
18
2、准确记录24h出入液量，监测尿量、 体重和腹围，观察水肿的消长情况。
3、注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等 胸、腹腔积液的征象。
无症状血尿
(1) [无症状血尿]【推荐】如何处理无症状性血尿？
英国绍斯密医院（Southmead Hospital）Hole B等总结了无症状性血尿的管理，具体内容包括有症状患者、无症状患者和确诊无症状性血尿患者的管理。相关内容于2014年11月17日在线发表在BMJ上。
病例介绍
患者男，42岁，尿试纸检测血尿1+，无蛋白尿、肉眼血尿、下尿路症状、肾结石和全身症状，曾吸烟、无相关疾病史、职业病史和家族史，未服用处方或非处方药。血压 136/88 mm Hg。体格检查无特殊。血清肌酐95 μmol/L，估计肾小球滤过率80 mL·min-1·73 m-2。
如何进行下一步的诊断和治疗？
多种尿试纸检测促使偶然筛查出无症状性血尿。目前，仅在日本认为，对人群进行无症状性血尿筛查是合理的，其他国家尚未开展全国性无症状血尿筛查项目，因为进行无症状性血尿筛查的风险和成本超过其获益。英国和美国指南建议，一旦检测到无症状性血尿，应进行筛查，明确有无泌尿系统肿瘤和潜在的进行性肾脏疾病。然而，这些建议基于观察性研究，并且具体内容亦不同，因此，这些指南被认为是过度预防、而非合理性建议。
有症状患者
对于有症状患者，应询问其肉眼血尿的出现次数、有无腰痛或排尿困难。尿试纸检测血尿阳性、伴有上述症状的患者不一定患有无症状性血尿。肉眼血尿为泌尿系统肿瘤的最佳预测因素，出现肉眼血尿，进行检查，检测出泌尿系统肿瘤的概率为8%~25%。
若根据排尿困难、尿试纸检测显示脓尿或亚硝酸盐或二者，判断发生有症状尿路感染，则应治疗感染。复发性尿路感染为膀胱癌的特征之一，但在进行膀胱镜检查前，必须治疗尿路感染。在完成合理的抗生素治疗后，应重复进行尿试纸试验。对于合并持续性无症状性血尿的患者，应与无症状性血尿患者一样，在治疗后进行尿试纸试验。
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无症状血尿诊断治疗指南
【概述】
正常人尿中无红细胞或偶见红细胞。若尿液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细胞计数增多，称为镜下血尿。一般认为，镜下血尿不伴有泌尿系统局部和全身症状时称为无症状血尿。
由于红细胞在低渗尿中较快被破坏、溶解。因此，强调留取新鲜尿液做镜检，如尿试纸检查潜血阳性，必须做尿沉渣镜检，才能明确是否存在真性血尿。
对无症状血尿的发病率文献报道不一，与研究人群的性别、年龄、随访数量及每个被研究者筛查次数有关，高危人群的检出率高于一般人群。Woolhandler 等回顾分析了五项研究，无症状血尿的患病率波动于0.19%～16.1%。Britton等分别在两个地区对60 岁以上男性人群进行膀胱癌的志愿筛查，结果发现，无症状血尿的患病率分别为13% 和20.1%。在一项以青年男性为对象的前瞻性研究中，进行一次筛查时，无症状血尿的检出率为39%，在以后的随访中，对该人群进行两次以上的检查后发现，无症状血尿的检出率为16%，提示部分无症状血尿可能为一过性的。个别研究认为，女性人群无症状血尿的患病率高于男性。
文献中关于无症状血尿的病因、诊断和评估方法尚无
统一意见，临床医生应该对无症性血尿给予足够重视，根据病史和体检决定是否及何时进行筛检或进行全面评估检查。
【临床表现】
患者由于没有泌尿系统的局部症状，亦没有全身症状，常常在常规体检或其它疾病就诊筛查时发现，不合并浮肿、高血压、腰痛等症状。
【诊断要点】
1、确认是否存在无症状血尿的诊断标准
（1）三次尿常规检查中有两次检查发现每高倍镜视野红细胞数≥3 个，或尿沉渣Addis计数，每小时红细胞数≥10 万个或12 小时尿红细胞数≥50 万个，称为血尿。
（2）不伴有泌尿系统局部和全身症状的镜下血尿称为无症状性血尿。
2、排除假性镜下血尿
剧烈运动、月经污染、泌尿系轻度外伤及性交后均可引起一过性血尿，因此当无症状性镜下血尿诊断后，需48 小时后复查尿常规，以除外假性镜下血尿。
3、镜下血尿的病因诊断
无症状血尿的病因从无需治疗的轻微病变到危及病人生命的恶性病变，既可见于一过性良性病变，如运动性血尿，或某些疾病的早期如IgA 肾病、薄基底膜肾病、
肾结核，亦可见于泌尿系统恶性肿瘤。主要分为肾小球源性和非肾小球源性（表5-1）。
目前，IgA 肾病和薄基底膜肾病被公认为肾小球源性血尿的最常见原因。在无症状血尿病人的评估中，肾活检并非必要的常规检查方法，但随访中如果出现持续性蛋白尿和/或合并高血压或肾小球滤过率下降，则应及时进行肾活检，因为某些进展性肾小球疾病早期，临床上可以仅仅表现为无症状血尿。
在非肾小球源性血尿中，肾脏和上尿路的病变包括肿
瘤、结石、囊性病（包括多囊肾和髓质海绵肾）、乳头坏死、代谢缺陷如高钙尿、高尿酸尿等；下尿路的病变包括膀胱，尿道和前列腺疾病。有文献报道，非肾小球源性镜下血尿中泌尿系统肿瘤发生率约占5%。其发病率随年龄的增加及暴露危险因素的增多而增高。因此，对于这部分病人应重视筛查和随诊。
一般选用尿相差显微镜检查来判断血尿的来源。异常大小和形态的尿红细胞>70%，提示肾小球源性血尿，其敏感性为75%－90％，特异性为98%－100％。尿的红细胞形态检查需要留取新鲜尿液，并且复查 3 次其结果才较为可靠。诊断思路如下（表5-2）。
（1）肾小球源性血尿
对明确的肾小球源性血尿应进行肾小球疾病的病因、程度和预后的综合评估，特别是合并蛋白尿或红细胞管型或肾功异常的患者。针对这些疾病，如不能明确诊断，建议行肾活检以指导治疗，判断预后。
若为孤立性肾小球源性血尿，则建议每 3 个月进行尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进行肾活检以明确诊断。
（2）非肾小球源性血尿
对明确为非肾小球源性血尿，需进行病因的进一步筛查。静脉尿路造影、超声、和电子计算机X 射线断层扫描技术（computed tomography, CT）等影像学手段和尿液细胞学、膀胱镜等是常用的辅助检查方法。
对于泌尿系影像学、细胞学检查和膀胱镜检查有阳性发现者，建议泌尿外科手术治疗。其中膀胱肿瘤的危险因素有：年龄>40 岁、吸烟史、肉眼血尿史、工作中接触某些化学物质（苯，芳香族化合物）、规律治疗后反复发作的尿路刺激症状、既往应用大剂量环磷酰胺、服用含有马兜铃酸的中药。对于无症状血尿伴有上述危险因素的患者，建议进行积极随访。
【治疗方案及原则】
经过上述检查，仍不能明确血尿的病因者，则需进行积极的随访观察。孤立性肾小球源性血尿，则建议每 3 个月进行尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进行肾活检以明确诊断。
建议对于年龄>50 岁，伴有危险因素的持续性镜下血尿或肉眼血尿者，膀胱镜检查无阳性发现，则建议在第6、
12、24、36 个月随访尿常规、血压、尿细胞学检查。随访 3 年无阳性发现者，终止随访；若在随访期间出现蛋白尿、（或）高血压、（或）肾功异常，则按肾小球源性血尿进行重新评估。对于孤立性肾小球源性血尿，不主张肾活检，对于合并蛋白尿、高血压、肾功异常的患者，建议行肾活检；对于出现肉眼血尿或尿中出现异常形态细胞的患者，建议重新行膀胱镜检查。
鉴于高龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者的风险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。