干眼

干眼概述1933年，瑞典眼科医生Henrik Sjögren最早提出了眼干、口干和关节疼痛三联征，由此出现了“干眼”一词。

干眼也称为角结膜干燥症（KCS）、干燥性角结膜炎、眼干燥症，是指各种原因引起的泪液的质和量或动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称。

它是一种多因素疾病，泪膜的数量和质量直接影响眼表状态，多发于40～50岁，以女性多见。

患者可以表现为眼干燥、异物感、烧灼感、眼部不适、眼痒、刺痛、眼红、流泪、畏光等，严重者出现视力波动或者视力下降。

眼部检查可以发现患者的泪膜不稳定，泪膜破裂时间缩短，泪液分泌量减少以及眼表面染色阳性，严重者表现为角膜上皮功能障碍及眼表面新生血管形成。

流行病学由于定义和诊断标准不同，现有的流行病学资料难以进行比较，但从中可以看出一些特点和趋势。

在美国，目前约有600万女性和300万男性患中重度干眼。

我国尚无这方面的具体流行病学研究报告。

但根据我国的卫生条件及人们生活水平状态，估计患者人数会更多，且随着工业化的发展和环境污染的加重，加上人们对健康要求的进一步提高，患者还会逐渐增加。

临床上认为随着年龄的增长，干眼也更为常见，一些证据也表明泪液的生成随着年龄的增加而减少，但是目前没有关于普通人群或者年龄相关干眼发病率的确定资料。

另外，干眼在女性中更为常见。

在世界健康研究中(WHS), 应用雌激素的绝经女性较未使用激素替代治疗的，有严重干眼症状或临床诊断干眼的高66%～70%。

所以可以认为，干眼在中年和老年人中相对常见，女性的患病率较男性高。

生理生化泪膜是通过瞬目运动、涂布在眼表的一超薄层泪液，是眼表面的第一层保护层。

泪液的量和成分正常、以及眼睑的结构和运动正常，才能保证泪膜的稳定。

瞬目运动由三叉神经第一支作为感觉支传入，面神经交感支和副交感支作为运动支传出的反射弧来完成的。

泪液是水、蛋白质、脂类、各种代谢产物、脱落的上皮细胞和多形核白细胞组成的混合溶液。

通常认为泪膜分为三层：由内向外分别为粘蛋白层、水液层、脂质层。

最新的研究显示泪膜是粘蛋白为主体的水化的粘液胶，其外层是脂质层。

1．粘蛋白层：含有多种糖蛋白，由结膜杯状细胞分泌的粘蛋白、结膜非杯状细胞和角膜上皮细胞表达的跨膜蛋白构成。

粘蛋白提供了泪膜非牛顿力的粘弹性质，使泪膜随瞬目时剪切力的变化而变化，减少瞬目对眼表的损害，并保持瞬目时泪膜屈光性的完整。

2．水液层：为泪膜的主要成分，由泪腺和副泪腺分泌，含有多种水溶性物质（蛋白质、酶类、细胞因子等）。

它提供眼表上皮细胞正常的微环境，为角膜提供必需的营养和氧气，允许细胞在眼表运动，洗掉上皮碎屑、毒性物质和异物。

3．脂质层：由睑板腺、Zeiss腺分泌的脂质构成。

其主要功能是防止泪液的蒸发和增强泪膜的稳定性。

光滑的脂质层对于光线的折射和在视网膜上清晰成像提供了良好的屈光介质。

瞬目反射对于睑板腺分泌物的释放非常重要。

泪膜厚度在7～40μm，总量约7.4mL，以（12～16）%/min更新，其中清蛋白占60%，球蛋白和溶菌酶各占20%左右。

泪液中的免疫球蛋白有IgA、IgG和IgE，溶菌酶可以和γ球蛋白发生协同作用，是泪液抗感染作用的重要因素，泪液中的K+、Na+、Cl-的浓度比血浆中高，还含有少量葡萄糖（5mg/dl）和尿素（0.04mg/ml）。

泪液的物理特征见下表：特征数值pH 6.5～7.6渗透压 296～308mOsm/L容积 7±2μL（每眼）蒸发率10.1×10-7g/cm-2/sec-1流速 1.2μl/min-1反射率 1.336表面张力40.1±1.5dyne/cm综上所述，泪膜对于维持眼表的健康十分重要，主要功能包括：1．润滑眼表，提供光滑的光学面；2．湿润及保护角膜和结膜上皮；3．通过机械冲刷及其抗菌成分抑制微生物生长；4．向角膜提供必需的营养物质。

病因和分类干眼症不是一个单一的疾病，而是由几种完全不同的病因所引起的以眼干少泪为特征的一组疾病。

它们的发病机理不同，病理过程和临床表现也不尽相同。

根据其病因的不同分为以下三大类：1. 实质性结膜角膜干燥症。

见于睑球结膜广泛瘢痕，破坏了结膜本身的分泌腺及杯状细胞，甚至破坏了泪腺、泪管所致。

如严重的Ⅱ、Ⅲ期沙眼，热或化学广泛烧伤、严重的慢性结膜炎、类天疱疮等。

而长期风沙、灰尘和油烟的刺激，长时间看电视和使用电脑及配戴隐形眼镜等又是导致慢性结膜炎的常见原因。

随着生活节奏的加快，环境污染的加重，特别是电视、电脑和电子游戏的普及，这种病因导致的干眼症呈明显上升趋势。

2. 口－眼干燥－关节炎综合征或叫干眼综合征。

这是一种病因不清的疾病，近年来发现可能是由于先天性免疫系统异常，在获得性抗原刺激下引起的免疫反应。

主要表现为干燥性角结膜炎、口腔干燥和并发结缔组织病（最常见的为类风湿关节炎）。

3.结膜上皮性干燥征。

这是维生素A缺乏的眼部表现之一。

造成维生素A缺乏的原因主要是身体内维生素A消耗量大和/或摄入量少。

多见于人工喂养不当，吸收不良的婴幼儿或患麻疹、肺炎、痢疾、腹泻等消耗性疾病时。

成人则多见于晚期肝癌、肝硬化及长期慢性消化道疾病患者。

美国国家眼科研究所（NEI）提议对干眼进行分类，先将泪膜不稳定（BUT<10s）者，按照泪液流量（Schirmer试验等）正常与否分成泪液生成不足型干眼和蒸发过强型干眼。

泪液生成不足型BUT<10s，Schirmer试验<10mm/5min。

此型又分为非- Sjögren’s综合征干眼和Sjögren’s 综合征两大类。

⑴非- Sjögren’s综合征干眼：中老年妇女多见，较Sjögren’s综合征患者轻。

可由泪腺病、泪腺管阻塞、反射性流泪缺失等导致。

⑵Sjögren’s综合征：症状和体征较非Sjögren’s综合征患者严重，睑裂区中等度或重度荧光素染色。

最棘手的并发症是无菌性角膜溃疡，可发生在角膜周边或者旁中心，随着溃疡加深，可能导致穿孔。

Sjögren’s综合征有原发性和继发性之分。

原发性：患者有系统性免疫功能障碍，但无肯定的结缔组织疾病。

继发性：患者有明确的结缔组织疾病。

常见的有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿、系统性硬化、原发性胆管硬化、混合型结缔组织病等。

蒸发过强型泪腺分泌功能正常，但泪液动力学异常。

睑板腺病（Meibomian腺功能障碍减少类脂质的产生，导致泪膜的不稳定，且蒸发增加。

Meibomian腺开口关闭导致泪膜高渗透性）、暴露（TAO等引起）、配戴角膜接触镜、瞬目异常（面瘫、帕金森病）等是主要原因。

近年来，我国在干眼的研究中提出了新的分类方法，将干眼分为脂质异常性干眼、水液异常性干眼、粘蛋白异常性干眼、泪液动力学异常性干眼及混合性干眼。

此类分类方法较以前的更全面，有利于指导临床干眼的诊断及治疗。

病理无论是自身免疫性干眼如Sjögren’s综合征，还是非自身免疫性干眼，其眼表病理表现主要是局部的炎症性改变。

泪腺和结膜的炎细胞浸润，泪腺损伤后的细胞凋亡，结膜上皮的免疫相关抗原和炎症因子水平增加，鳞状上皮化生和杯状细胞丢失是干眼的共同特点。

临床表现干眼的临床表现颇不一致，无典型症状。

常见的症状有干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、疲劳感、流泪、难以名状的不适等，严重者有视力波动和视力下降。

症状每于下午加重，在低湿度的环境中易产生症状，看电视、电脑或者专心阅读时眨眼频率减少故泪液蒸发增加而加重症状。

KCS临床表现的特殊性在于其症状和体征缺乏相互联系，眼部的刺激症状先于明显的临床体征的出现，这就给轻到中度KCS的诊断带来了困难。

而眼表染色和炎症等临床体征则多见于重症病例。

干眼的检查方法包括：裂隙灯检查：⑴泪湖宽度：睑缘于眼表面交界处的泪液高度，正常不小于0.3mm。

⑵角膜改变：角化、水泡、变性、溃疡、白斑、血管翳等，特别注意角膜缘，如角膜缘新生血管等。

⑶角膜表面及泪湖的碎屑。

⑷睑球粘连。

⑸结膜：充血、乳头增生，是否存在结膜囊结膜皱褶。

⑹眼睑：睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻，腺口为黄色粘稠分泌物阻塞，模糊不清等，压迫腺体无脂质分泌物排出或者有过量的异常形态脂质。

眼表活体染色：角膜染色多出现在下部，鼻侧多于颞侧，且常伴有球结膜染色。

⑴角结膜荧光素染色（fl）：阳性反映角膜上皮缺损。

⑵虎红（rb）或者丽丝胺绿染色：阳性反映干燥及坏死的角膜上皮细胞。

泪膜破裂时间（BUT）：反映泪膜稳定性，＜10s说明泪膜不稳定。

⑴荧光素泪膜破裂时间⑵非侵入性泪膜破裂时间Schirmer试验：检查泪液分泌量。

⑴ SchirmerⅠ试验：反映泪液的基础分泌，小于5mm/5min诊断泪液缺乏，6～10mm/5min可疑分泌减少，大于10mm/5min为正常。

⑵ SchirmerⅡ试验：反映泪液的反射性分泌，一般认为大于10mm/5min为正常。

其它：有泪液渗透压测定、泪液羊齿状物试验、结膜印迹细胞学检查、泪液成分的检查、干眼仪或者泪膜干涉成像仪检查、泪膜更新速度、角膜地形图检查、眼睑刷等。

需要注意的是，上述实验检查的顺序要遵循从损伤小的检查开始进行，以避免实验间的干扰。

诊断干眼的诊断目前尚无统一的标准，且各个国家和地区的诊断标准不同。

一般来说，干眼的诊断主要根据以下四个方面：①症状；②泪膜不稳定；③眼表面损害；④泪液的渗透压增加。

在临床工作中综合此四个方面基本可以对绝大多数患者作出诊断。

一些国家制定了干眼的诊断标准，例如美国和日本，日本人在种族上与我国较接近，其诊断标准可供我国参考，内容见下表：日本干眼诊断标准（同时具备以下三项阳性）：1．慢性症状（有1项以上阳性）：⑴视疲劳；⑵分泌物；⑶异物感；⑷眼睑沉重感；⑸干涩；⑹不适；⑺疼痛；⑻流泪；⑼视物模糊；⑽痒；⑾畏光；⑿眼红2．活体染色：虎红（rb）染色评分≥3或荧光素（fl）染色评分≥13．泪液功能试验：BUT≤5s；表麻SⅠt≤5mm；棉线试验≤10mm或泪液稀释试验≤×4对于有眼不适或者眼刺激症状者，临床可按以下步骤进行诊断，不仅可以正确诊断是否有干眼，而且也可以帮助干眼的分类诊断，简单的步骤如下：第一步行BUT检查，如BUT 正常则排除与泪膜相关的疾病，如BUT缩短，则考虑为泪膜不稳定，即可考虑干眼。

对泪膜不稳定者行第二步检查，及水液性的生成及泪液分泌的检查，包括泪湖高度、Schirmer试验、棉丝试验、荧光素清除试验、泪液功能指数及荧光素分光光度检测。

如上述检查结果减少，则为泪液生成不足型干眼，继续行第三步检查，即刺激鼻腔后的反射性泪液分泌试验、血清自身抗体检查、虎红染色（＞3分为阳性）及睑裂暴露区荧光素染色（中～重度染色为阳性）。