牵引变电所事故案例

典型案例：休息不好登高作业操作 人高坠重伤
时间：1984年4月21日。 地点：XX牵引变电所。 事故经过：某牵引变电所在室外设备进行停电 作业。值班员甲为操作人之一。甲是前一天凌晨2点 多坐火车返回牵引变电所的。当日甲登高作业时体 力不支，从5m多高处失手坠落，造成左脚踝骨骨折， 腰椎骨2、3节压缩性骨折。 伤亡情况：1人重伤。
人身触电事故的原因
（4）感应电。 感应电的大小与两平行电线路距离、平行线路的长度、 电压声低及气候等情况有关。特别是复线区段，上下行线路 一股都相近平行设置，若停电作业时采取的安全措施不完善， 有叫能发生作业人员遭感应电电击。在复线区段“V”停作业， 用抛线（现已禁止）验电、装拆地线程序错误也会发生感应 电将操作人员击伤击亡事故。 （5）跨步电压。 跨步电压造成作业人员伤亡在电力系统发生过多次，牵 引供电系统也发生过跨步电压致作业人员死亡的事故。
原因及措施
（1）变电所值班人员私自改变电调批准的5YH投，4YH、 6YH撤除运行的倒闸程序导致。 5YH投，4YH、6YH撤除的正确程序为： ①确认5YH运行正常。 ②3DK合在上方，确认。 ③合上2DK，确认。 ’ ④拉开1DK，确认。 ⑤拉开2604、2606隔离开关，加锁。 ⑥确认27.5kV电压正常。 若照此操作，电压小母线不会失压。乙将操作程序改 变后，先撤4YH、6YH，后投5YH，最后才将3DK打向上 方位，必然导致电压小母线失压，引起供电臂跳闸。
人身触电事故的原因
（6）工作票中安全措施不完备、不齐全。 （7）作业人员所持工具、材料、零部件或所抬车梯触及邻 线接触网或邻近电力线路导致人员触电伤亡事故。 （8）带电作业时，作业人员与地面人员直接用手传递工具 材料，以及作业人员触及接地设备或与带电作业非等位的他 设备。
典型案例：误登有电设备造成工作 领导人触电死亡
人身触电事故的原因
（1）误登有电设备。 变电所非全所停电作业或全所停电作业，但110kV母线 或110kV进线隔离开关有电，或接触网分相、分段、四跨及复 线区段在车站之一线停电作业时，因工作票存在漏洞，或监护 不到位等原因导致作业人员由无电区进入有电区。 （2）停电不彻底，作业区内仍有带电设备。 变电所两个系统或几个设备、接触网分相、四跨两端重合 停电或接触网垂直停电，先停了部分设备或之一供电臂，未达 到重合停电或垂直停电或两个系统或几个设备同时停电作业 条件而开始进行的停电作业，又省略了验电接地程序或作业 与验电接地同步进行导致人身触电伤亡事故。
人身高坠伤亡事故
距地面3m以上的作业称高空作业。人员高坠事 故是高空作业中的多发性事故。其原因有以下四 个方面： • （1）高空作业不系安全带酿成事故。 • （2）安全带质量不良（如锁扣损坏）酿成 事故。 • （3）安全带在接触网、变电所设备上所系 位置错误酿成高坠事故。 • （4）其他原因引起的高坠事故。
原因及措施
（3）值班员丙严重违反部令关于值班员要“会同工作 领导人按工作票的要求共同检查作业地点的安全措施，向 工作领导人指明准许作业的范围、接地线和旁路设备的位 置，附近有电（停电时）或接地（直接带电作业时）的设 备，以及其他有关注意事项。经工作领导人确认符合要求、 双方在两份工作票上签字后，即可开始作业”的规定。显 而易见，值班员严重违章。值班员不是与工作领导人甲在 作业地点共同做好安全措施，而是与变电所所长、发票人 乙说声好了，在工作领导人没有到位的情况下便开始作业。 （4）作业组成员明知变电所所长乙是发票人，甲是工 作领导人；乙担任工作领导人是违章，却听从其指挥，进 行作业，违反了部令关于“作业组成员要听从工作领导人 的指挥和调动，遵章守纪，坚持安全作业”的规定。
原因及措施
（1）带负荷强行拉开1001隔离开关导致。 110kVⅡ回线曲供1号主变压器，2号主变备用。在1号主 变压器断路器未断情况下，拉1001隔离开关，其支持绝缘 子肯定爆炸。 （2）编制倒闸表时，应严格遵守“停电时先负荷侧， 后电源侧；先断主断路器，后拉隔离开关；送电时程序相反” 的原则，严禁隔离开关带负荷操作。否则，就会酿成事故。 （3）电调、值班员均单独值班时间不长，仅几个月时 间。电调及值班人员应加强业务学习，对规程要求的倒闸程 序做到先理解、后执行，不能盲目编制倒闸表，盲目发出操 作命令进行操作。
原因及措施
（5）发票人应履行好自己的职责，不允许担任工作领导人。 发票时，只对“所安排的作业项目是必要和可能的；所采取 的安全措施是正确和完备的；所配备的工作领导人和作业组 成员的人数条件符合规定”负责。 （6）作业组成员对不安全和有疑问的命令，要果断及时地 提出疑问。这次事故，若值班员或作业组成员有一人对变电 所所长、发票人乙担任工作领导人提出疑问并拒绝执行，这 起事故完全可以防止。
典型案例：带负荷操作隔离开关， 隔离开关爆炸酿成事故
时间：1981年7月14日。 地点：XX牵引变电所。 事故经过及设备损坏情况：X X牵引变电所有2台主变压 器，1台运行，1台备用。 1984年7月14日，1号变在Ⅱ回运行，2号变备用。当日 分局供电调度甲接X X供电局地调命令：将1号变投入I回运 行。亦即由曲供改为直供。 甲通知XX牵引变电所值班员乙填写倒闸表。电调甲审查 后批准执行倒闸表，在拉开1001隔离开关（110kV母联隔离 开关）时，110kVⅡ回零序Ⅱ段、距离保护Ⅱ段动作，XX发 电厂开关跳闸，重合成功。 ， 101lB相支持绝缘子爆炸，开关触头烧伤，A相绝缘子闪 络，全所失压。
原因及措施 针对这起事故，原X X铁路局机务处在该变电所召开全局事故
扩大分析会。认定变电所所长（工作票签发人）、工作领导人（死 者）、值班员、作业组成员等违章违纪具体如下： （1）变电所所长是工作票签发人。在工作领导人不在场的情 况下越俎代疱，擅自发布开工命令。在发布开工命令前，没有在作 业地点向全体作业组成员宣读工作票，布置安全措施，严重违章违 纪。 （2）工作领导人甲工作责任心不强，明知10时多停电，没有 提前对工作票进行认真审核；没有安排作业组成员做好停电作业前 的准备工作；不知道工作票中界定的停电范围，哪些是有电设备， 哪些是停电设备。由于作业前忙于做家务活，没有在作业地点向全 体作业组成员宣读工作票，布置安全措施。放弃了工作领导人的职 责。停电作业开始后匆匆赶来，不问停电范围，心里想着自己来晚 了得抓紧干活，盲目登上有电设备。不仅没有尽到工作领导人的丝 毫责任，对作业组人员的生命安全构成威胁，而且送掉了自己的生 命。
典型案例：值班员私自改变倒闸操 作程序造成供电臂失电
时间：1981年5月9日。 ． 地点：XX牵引变电所。 事故经过：XX牵引变电所准备检修正在运行的4、6电压互感器（YF， 下同）。甲为电调，乙为值班员，丙为助理值班员。 甲向乙安排的倒闸程序为：①投入5YH。②撤除4YH、6YH。二次的1DK、 2DK、3DK（4YH、6YH、5YH的二次刀闸开关）由变电所值班员乙与助理 值班员丙按规定进行操作。 乙接到甲的命令后，进行操作时，某试验工丁说，这样操作可能烧二 次保险。说者无意，听者有心，乙随即未按电调批准的操作命令执行，而是 先撤4YH、6YH，对二次刀闸开关操作程序变为3DK打在中间位，拉开1DK， 合上2DK后，将3DK打向上方位置。 乙在将4YH、6YH撤除后，3DK打向中间位，拉1DK时，2号供电臂跳 闸，乙继续按上述程序操作完毕，2号供电臂开关自动重合恢复了供电。 供电臂跳闸后，XX X车站二道出站绿灯信号突然变为红灯，正在通过 的1817次货物列车紧急制动，构成行车事故1件。
二、牵引供电设备事故案例分析与预防
牵引供电设备事故主要是指牵引供电自身原因、机务原 因及其他原因引起的供电设备事故。 一般来说，上述三种原因引发的牵引供电设备事故不 会导致行车重大、大事故。但由于发生事故后，处理时间 较长，其损失（主要是指对运输生产）并不亚于重大、大 事故。 变电所（开闭所、分区所）、接触网设备引发及牵引供 电人员人为因素引起的设备事故（不含轨道车）称供电原 因事故，有的还构成了行车事故。 供电原因事故一般有：接触网因磨耗超限拉、烧断； 定位坡度不足打碰弓；拉出值过大；主导电回路不畅烧坏 设备；充油、充气设备因失修而发生爆炸；主变压器重瓦 斯或差动保护拒动或误动；人为误操作等。
原因及措施
（1）甲未休息好，登杆作业时因睡眠不足，体力不支从杆上 坠下受伤。 （2）牵引变电所室外作业一般都为高空作业。休息不好是个 大忌。甲前一天凌晨2点多返回所里，工长是知道的。返回所 里后甲洗漱，睡眠时间大约在3点以后。因为此前没有发生过 因睡眠不足酿成的事故，所以工长在甲要求作业时也没有多 加考虑，同意其作业，甲登高后发生高坠。 （3）工长是兵头将尾，要带好一个工区，除必须具备道德、 管理、技术、组织上的才能外，还要掌握工人的生活、情感， 如工人休息、婚丧、失恋及家在农村的职工收种庄稼等状况。 在职工没有休息好或思想有包袱的情况下，应拒绝职工登高 作业，可安排一些地面工作，避免发生意外。
牵引供电事故案例分 析与预防
一、人身伤亡事故
人身伤亡事故分类
人身伤亡事故可以分为三种类型 人身触电伤亡事故 人身高坠伤亡事故 人身其他伤亡事故
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人身触电事故


人身触电事故居于牵引供电各类人身事故首位。 牵引供电工作人员在设备运行、检修和事故处理中， 要与停电或带电的高压设备打交道，稍有不慎，就 会造成人身触电（停电作业时触及有电部位，带电 作业时触及接地设备或与带电作业非等位的其他设 备）伤害。人身触电事故还可能发生群体伤害，对 牵引供电工作人员生命威胁极大。 如何防止人身触电事故的发生，做到杜绝漏洞， 有效预防，特别是发生事故后，及时、正确地对触 电者进行急救，将事故压缩到最小程度。
时间：1984年2月1日。 地点：XX牵引变电所。 事故经过：1984年2月1日是农历大年三十。X X牵引变电所在前一 天巡视时发现，2322隔离开关有断股，提报2月1日1号馈线（231开关） 与2号馈线（232开关）重合点，处理2322隔离开关引线并清扫2301隔 离开关。 2月1日上午9时多，工作领导人甲（女）从家里（牵引变电所北， 与牵引变电所仅一墙之隔）到牵引变电所了解停电时间，大约在10时左 右后，返回家忙着做年饭。10时40分，1号、2号馈线停电。工作领导 人甲在家听到多油开关断开的声音后，匆匆赶到变电所，见作业组在变 电所所长乙的带领下已进行作业，自己便拿了一团棉纱，登上233油开 关准备清扫绝缘子时触电，从233开关上摔下，头碰开关基础，工作领 导人甲当即死亡。 伤亡情况：死亡1人。
人身触电事故的原因
（3）误送电、误停电。 误送电、误停电一般容易发生在分局电调端。 ①送错供电臂。应送甲供电臂而由于调度人员责任心不 强，违章操作或其他值班调度员代为消令，写错消令栏位 置而误送为乙供电臂。误送电对作业组群体安全威胁极大。 在非远动变电所、开闭所、分区所或虽远动但因故打向当地 控制位后，值班员违章操作也容易发生误送电。 ②误或接触网操作人拉错四跨、隔离开关将电停错。电 调命令发布正确，上述三所值班人员或接触网操作人由于责 任心不强，也同样存在着误停问题。
原因及措施
（2）供电调度是牵引供电系统设备运行、检修和 事故处理的指挥者。变电所值班员应认真执行电 调命令。当命令威胁设备、人身安全时，应向电 调立即提出，不能接受命令后，听他人言语而私 自改变倒闸操作程序。 （3）应加强对变电所值班人员的实际操作技能、 理论基础知识教育，提高理论水平和操作能力。