医院内获得性肺炎的经验性治疗(精选)
合集下载
医院获得性肺炎诊断和治疗指南PPT课件
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞
LOGO
1
前言
❖ 医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia HAP),亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于 人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的 肺炎。
❖ ③流感嗜血杆菌首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯 类、复方磺胺甲口恶唑。氟喹诺酮类。替代:β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸) 。
10
HAP的抗菌治疗
❖ ④铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌β内酰 胺类(如哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美 洛西林、头孢他啶、头孢派酮/ 舒巴坦纳等) 及氟喹诺 酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南。
11
HAP的抗菌治疗
❖⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌) 、酵 母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多Leabharlann Baidu氟康唑 敏感。两性霉素B 抗菌谱最广，活性最强，但不 良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑 (芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念 珠菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。 ⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用 免疫球蛋( IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代:磷甲酸钠。
太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞
LOGO
1
前言
❖ 医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia HAP),亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于 人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的 肺炎。
❖ ③流感嗜血杆菌首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯 类、复方磺胺甲口恶唑。氟喹诺酮类。替代:β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸) 。
10
HAP的抗菌治疗
❖ ④铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌β内酰 胺类(如哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美 洛西林、头孢他啶、头孢派酮/ 舒巴坦纳等) 及氟喹诺 酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南。
11
HAP的抗菌治疗
❖⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌) 、酵 母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多Leabharlann Baidu氟康唑 敏感。两性霉素B 抗菌谱最广，活性最强，但不 良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑 (芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念 珠菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。 ⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用 免疫球蛋( IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代:磷甲酸钠。
医院获得性肺炎
内源性是误吸，外源性是吸入，少见途径是血行播散、邻近组织直接播散、污染 器械操作直接感染。
HAP/VAP 病原学-病原体构成概况
我国HAP/VAP 的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动杆菌是首位分离菌， 其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。二级医院铜绿假单 胞菌和鲍曼不动杆菌比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。 老年人铜绿假单胞菌的比例增加。多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌呈现逐年上 升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌呈现逐年下降的趋势。除了碳青霉烯耐药肠杆菌 （CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP。CRE呈上升趋势， 尤其以肺炎克雷伯菌为著。 最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用过抗菌药物。
Biblioteka Baidu
危险因素和发病机制
宿主因素包括：高龄、误吸，基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤 、心功能不全等），免疫功能受损，意识障碍、精神状态失常，严重创伤或头部 损伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症，长期卧床、肥胖、吸烟、酗 酒等。
非宿主因素包括：ICU停留时间、机械通气时间，有创性操作，特别是呼吸道有 创性操作，应用提高胃pH值药物（H2受体阻断剂、质子泵抑制剂），应用镇静 剂、麻醉药物，头颈部、胸部或上腹部手术，留置鼻胃管、平卧位等。
生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAP
对于疑似HAP /VAP患者,可以依据C-反应蛋白(CRP)+临床标准,或仅仅依据临床标准来决定是 否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议单独使用临床标准,而不是使用C-反应蛋白+临床标准,来决定是 否启动抗生素治疗。 对于疑似HAP / VAP患者, 可以依据临床肺部感染评分(cpi)+临床标准,或仅仅依据临床标准来 决定是否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议使用临床标准,而不是使用cpi+临床标准,来决定是否启动抗生 素治疗。
HAP/VAP 病原学-病原体构成概况
我国HAP/VAP 的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动杆菌是首位分离菌， 其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。二级医院铜绿假单 胞菌和鲍曼不动杆菌比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。 老年人铜绿假单胞菌的比例增加。多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌呈现逐年上 升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌呈现逐年下降的趋势。除了碳青霉烯耐药肠杆菌 （CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP。CRE呈上升趋势， 尤其以肺炎克雷伯菌为著。 最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用过抗菌药物。
Biblioteka Baidu
危险因素和发病机制
宿主因素包括：高龄、误吸，基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤 、心功能不全等），免疫功能受损，意识障碍、精神状态失常，严重创伤或头部 损伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症，长期卧床、肥胖、吸烟、酗 酒等。
非宿主因素包括：ICU停留时间、机械通气时间，有创性操作，特别是呼吸道有 创性操作，应用提高胃pH值药物（H2受体阻断剂、质子泵抑制剂），应用镇静 剂、麻醉药物，头颈部、胸部或上腹部手术，留置鼻胃管、平卧位等。
生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAP
对于疑似HAP /VAP患者,可以依据C-反应蛋白(CRP)+临床标准,或仅仅依据临床标准来决定是 否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议单独使用临床标准,而不是使用C-反应蛋白+临床标准,来决定是 否启动抗生素治疗。 对于疑似HAP / VAP患者, 可以依据临床肺部感染评分(cpi)+临床标准,或仅仅依据临床标准来 决定是否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议使用临床标准,而不是使用cpi+临床标准,来决定是否启动抗生 素治疗。
医院内获得性肺炎
7
医院内肺炎的病原构成
病原体 革兰阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科） 构成比（%） 50—70
金葡菌
厌氧菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 军团菌
15—30
10—30 10—20 10—20 4
病毒（CMV、流感病毒、RSV等）
真菌
10-20
＜1
8
不同的起病时间、基础状况、病情严重程度，甚至
不同地区、医院和部门，HAP的病原谱存在明显差 异。
流感嗜血杆菌 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 肺炎链球菌
若青霉素/头孢菌素过敏
-氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球
菌，选用环丙沙星)
-林可霉素/氨曲南联合用药 28
• 如有危险因素：胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸 道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应 有抗厌氧菌活性 , 如：哌拉西林 - 他唑巴坦 ( 特治 星)、泰能、美洛培南等, 或加用特异的抗厌氧菌 药物(如林可霉素)。 * 金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑 外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万 古霉素直至MRSA被排除为止。 * 对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机 械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆 菌 — 绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌 株，MRSA等这类病人治疗时应该选用广谱抗生 29 素。
多为急性起病；咳嗽、脓痰常见；发热最常见；
重症HAP可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、
医院内肺炎的病原构成
病原体 革兰阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科） 构成比（%） 50—70
金葡菌
厌氧菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 军团菌
15—30
10—30 10—20 10—20 4
病毒（CMV、流感病毒、RSV等）
真菌
10-20
＜1
8
不同的起病时间、基础状况、病情严重程度，甚至
不同地区、医院和部门，HAP的病原谱存在明显差 异。
流感嗜血杆菌 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 肺炎链球菌
若青霉素/头孢菌素过敏
-氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球
菌，选用环丙沙星)
-林可霉素/氨曲南联合用药 28
• 如有危险因素：胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸 道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应 有抗厌氧菌活性 , 如：哌拉西林 - 他唑巴坦 ( 特治 星)、泰能、美洛培南等, 或加用特异的抗厌氧菌 药物(如林可霉素)。 * 金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑 外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万 古霉素直至MRSA被排除为止。 * 对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机 械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆 菌 — 绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌 株，MRSA等这类病人治疗时应该选用广谱抗生 29 素。
多为急性起病；咳嗽、脓痰常见；发热最常见；
重症HAP可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、
医院获得性肺炎诊治指南
MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（1）
*
（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。 （4）MDR－GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。
MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2）
*
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
*
HAP的临床诊断—明确病原体
明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创和有创两类。 呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB 方法 （1）定量 （2）半定量
*
（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。 （4）MDR－GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。
MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2）
*
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
*
HAP的临床诊断—明确病原体
明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创和有创两类。 呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB 方法 （1）定量 （2）半定量
院内获得性肺炎
表 3 HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗
XIII. HAP/VAP 患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动 力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？
1. 对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量依据 PK/PD 资 料。（弱推荐，证据质量低）
注：不论感染的病原菌是否是多重耐药菌(MDR)，在单独静 脉用药不应答时，考虑辅助吸入抗生素疗法作为最后的治疗 手段是合理的。
特殊病原菌的治疗
XV. 感染MRSA的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？ 首选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药
物的联合。（强推荐，中等质量证据）
建议：非侵入性标本与半定量培养是诊断VAP的首选方法，对 于疑似VAP的患者，而侵入性标本定量培养结果又没有达到 VAP的诊断标准的，建议停止使用抗菌药。（证据较弱）
参考价值：有助于减少抗菌药物不合理使用带来的副作用与经 济负担。
注：继续还是停止使用抗菌药物，要考虑到临床的实际情况， 包括感染源的不确定性、培养前抗菌药物的使用情况、临床怀 疑程度、脓毒血症的症状、临床改善的证据。
注：在泛耐药菌的流行率很高的医院，常规药敏试验应包括评 估铜绿假单胞菌分离株对多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B) 的敏 感性。
XVII. 治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药治疗还是联合治 疗？
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南-PPT
• 国际上多数报道HAP 发病率0.5 %～1.0 % ,在西 方国家居医院感染的第2～4 位；重症监护病房 ( ICU) 内发病率15 %～20 % ,其中接受机械通气 患者高达18 %～60 % ,病死率超过50 %。我国 HAP 发病率1.3 %～3.4 % ,是第一位的医院感染 (占29.5 %) 。
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
定义
• 医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入院时不存在、也不处 于感染潜伏期,而于入院48 小时后在医院(包括老 年护理院、康复院) 内发生的肺炎。
2）抗病原微生物治疗
• 金黄色葡萄球菌 • MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联
合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头 孢呋辛、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺 酮类。MRSA 首选: (去甲) 万古霉素单用或 联合利福平或奈替米星；替代(须经体外药 敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。
5.HAP 抗菌治疗评价和处理
• HAP 抗菌治疗无效常见原因 ①诊断不可 靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估 错误。②病原体持续:耐药、呼吸道药物浓 度不足(药物或解剖因素) 、感染肺外扩散、 呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防 御机制损害。③二重感染或肺外扩散。④ 药物不良反应,选用受限制。⑤系统性炎症 反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
定义
• 医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入院时不存在、也不处 于感染潜伏期,而于入院48 小时后在医院(包括老 年护理院、康复院) 内发生的肺炎。
2）抗病原微生物治疗
• 金黄色葡萄球菌 • MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联
合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头 孢呋辛、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺 酮类。MRSA 首选: (去甲) 万古霉素单用或 联合利福平或奈替米星；替代(须经体外药 敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。
5.HAP 抗菌治疗评价和处理
• HAP 抗菌治疗无效常见原因 ①诊断不可 靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估 错误。②病原体持续:耐药、呼吸道药物浓 度不足(药物或解剖因素) 、感染肺外扩散、 呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防 御机制损害。③二重感染或肺外扩散。④ 药物不良反应,选用受限制。⑤系统性炎症 反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭
重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士培训修
重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士培训修
背景
新冠疫情期间，重症医院中获得性肺炎患者的比例逐渐上升，由于获得性肺炎的确诊和治疗较为复杂，需要专业的医疗人员对其进行有效治疗。针对此情况，[医院名称]于[日期]举办了本次重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士培训修。
培训内容
病例分析
首先进行了相关病例的分析和讨论。通过带着问题观察病例，提高了护士的分析和判断能力，让护士们更好地掌握了获得性肺炎的病情和治疗过程。
呼吸支持技术
其次以呼吸支持技术为重点，介绍了呼吸机的配制和使用，辅助通气的操作要点和常见问题的解决办法。同时，还讲解了氧疗的理论和实践，安装氧疗装置的步骤和操作要点。护士们可以通过培训，对呼吸支持技术的使用有更加详细的认识。
免疫调节和抗感染
最后，讲解了免疫调节和抗感染。重点强调了如何提高患者免疫力，预防病情进一步恶化，同时又坚定护士们的治疗决心。对抗感染方面，除了充分阐述常见的抗感染药物的作用和副作用，讲了如何合理使用抗感染药物，减少不必要的用药和抗药性的产生。
成效
本次培训旨在加强重症医院的获得性肺炎治疗队伍，护士们也对护理及诊断技能提出了相关问题，答疑解惑后，护士们都表示受益匪浅。同时，护士们获得了更多的实践操作机会，提高了他们的护理技巧。最后，通过培训，不仅强化了护理技术，还提高了护士的协作能力和关注病患人体健康的意识。
本次培训借重实际操作与案例的结合，内容翔实，操作规范，对重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士进行了有效的知识提升。可以为获得性肺炎治疗护士的培训提供有效参考。同时对调整治疗方案，重视护理工作等方面提供了良好的帮助。
医院内获得性肺炎
-
-
-
＋＋
曲菌
wk.baidu.com
-
＋
＋
＋
医院内肺炎的治疗:抗真菌药物
唑类药物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑 （达克宁）、酮替唑；
多烯类药物：两性霉素B、制霉菌素 5－氟胞嘧啶（5－FC）
抗真菌药物—氟康唑
抗真菌谱: 念珠菌（白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌） 隐球菌 组织胞浆菌；
耐药菌： 克柔念珠菌，光滑念珠菌 毛霉菌 曲霉菌
HAP发生率： SSD组 13% 对照组 29.1%
医院内肺炎的预防—切断传播途径
医护人员：在接触不同的病人时应洗手！ 氧气湿化瓶：包括管道应消毒，否则用一
次性！ 病房空气消毒：空气流通更关键！
谢谢！
诊断标准—确定诊断标准
1.符合临床诊断标准； 2.痰细菌培养两次病原菌相同； 3.痰定量培养，病原菌浓度≥106 cfu/ml; 4.血或胸水培养的病原菌； 5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌； 6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌； 7.血清学、病理学的病原学证据；
符合第一条，另加2-7条中任何一条均可确 诊。
毒性药物、免疫抑制剂 侵入性操作：气管插管、机械通气、长期
经鼻留置胃管、胸腹部手术等。
HAP诊断标准—临床诊断标准
1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变； 2.发热； 3.白细胞以中性粒细胞升高； 4.痰呈脓性； 5.新出现肺部罗音或罗音显著增加； 6.X线显示新的肺炎性改变；
肺炎经验性抗菌治疗
常见病原菌的敏感抗生素
11.卡氏肺孢子菌
首选复方新诺明，口服或静滴，分次给予。替 代药：戊烷脒、氨苯砜。
四. 肺炎的常见致病菌
1. 社区获得性肺炎(CAP)常见病原体
• 青年人,无基础疾病的患者:
• 肺炎链球菌 (CAP病原体中仍以此菌为主) • 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
• 非典型病原体如支原体、衣原体及嗜肺军团菌等 (检出率逐渐增多)
覆盖肺炎链球菌是CAP初始治疗的基本需要
适用于CAP患者的抗生素应该能够覆盖肺炎链球菌、 卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型的病原菌 （如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等）。
肺炎的常见致病菌
1. 社区获得性肺炎(CAP)常见病原体
• 存在危险因素、重症或住护理院的CAP患 者可能感染: 肠杆菌科细菌
5.肺炎克雷伯杆菌
为下呼吸道感染的常见致病菌，是产生超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）最常见细菌之一。 首选第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类；替代药 为氟喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南、β-内酰胺类 /β-内酰胺酶抑制剂。
常见病原菌的敏感抗生素
6.大肠杆菌
是院内感染的常见菌，也是产生ESBL的常见菌之一， 抗生素选择同肺炎克雷伯杆菌.
4. 其它β-内酰胺类(碳青霉烯类 )：帕尼培南、美罗 培南、亚胺培南、 厄它培南、氨曲南
(抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性菌与阴性菌、需 氧菌与厌氧菌、以及多重耐药或产β-内酰胺酶的菌株皆有良好的 抗菌活性，适用于严重的革兰阴性菌、混合菌和耐药菌 的感染以及免疫缺陷者的感染 )
《医院获得性肺炎》PPT课件
喹诺酮类或氨基糖苷
类
谢 谢！
医院内肺炎的病原构成
病原体
构成比（%）
革兰阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科）
50—70
金葡菌
15—30
厌氧菌
10—30
流感嗜血杆菌
10—20
肺炎链球菌
10—20
军团菌
4
病毒（CMV、流感病毒、RSV等）
10—20
真菌
＜1
不同的起病时间、基础状况、病情 严重程度,甚至不同地区、医院和部 门,HAP的病原谱存在明显差异.
晚发
可能致病菌
推荐的抗菌药物方案
流感嗜血杆菌、肺炎链 头孢曲松、莫西沙星、 球菌、敏感的大肠杆菌、 环丙沙星、厄他培南 肺炎克雷伯杆菌
上述病原体
抗假单胞菌的头孢类/
多重耐药菌：铜绿假单 碳青霉烯类/ β-内酰胺
百度文库
胞菌、产ESBL的肺克、 类/ β-内酰胺酶抑制剂
不动杆菌和MRSA
军团菌
联合抗假单胞菌的氟
诊断
一、HAP的临床诊断 二、病情严重程度评估 三、病原学诊断
HAP的临床诊断
X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并 以下之一者,在排除其他基础疾病如肺不张、 心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞 和ARDS后,可作出临床诊断.
①发热＞38℃； ②近期出现咳嗽、咳痰,或原 有呼吸道症状加重,并出现脓痰,伴或不伴胸痛； ③肺部实变体征和〔或〕湿性啰音；④WBC ＞ 10×109/L伴或不伴核左移.
肺炎的经验性抗菌治疗
O
++
环丙沙星 + ++++
O
++++
左氧氟沙星 ++ +++
+
+++
加替沙星 ++ +++
+
++
莫西沙星 ++ +++
++
++
非典型病原体
+++ ++ +++ +++ +++
常用抗生素的种类及其抗菌谱
指南推荐呼吸氟喹诺酮的理论依据
• 对肺炎链球ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高度敏感（包括耐药肺炎链球菌）
▪ 充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内
10%
10.3%
9.2%
6.6%
0%
肺炎支原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体
混合感染
(%)
肺炎的常见致病菌
1. 社区获得性肺炎(CAP)常见病原体
• 存在危险因素、重症或住护理院的CAP患
者可能感染:
肠杆菌科细菌
医院内获得性肺炎的经验性治疗
16
表 - 2: 轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间 不限
核心病原菌 +
核心抗生素
厌氧菌（近期腹部手术、有胃 内容物吸入）
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
·林可霉素 600mg,IV q 8 h 或 β- 内 酰 胺 十 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ： 哌拉西林-他唑巴坦( 特治 星 )4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h(单用)
②易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、 营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张）， 长期住院和机械通气等。
③菌血症性绿脓杆菌感染的 HAP：机体免疫功 能严重低下者-如肿瘤、化疗引起的白细胞下降 者中常见；
④在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感 染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓 杆菌和不动杆菌。
医院内获得性肺炎 的经验性治疗
1
定义：医院内获得性肺炎（Hospitalacquired Pneumonia, HAP），
或 ： 医 院 内 肺 炎 (nosocomical pneumonia, NP) 指病人入院时不存在、也不处于感 染潜伏期，于入院 48 小时后在医 院内发生的肺炎。故诊断HAP要排 除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
军团病菌（大剂量糖皮质激素） ·红霉素+/利福平（确诊时应用 加利福平）
表 - 2: 轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间 不限
核心病原菌 +
核心抗生素
厌氧菌（近期腹部手术、有胃 内容物吸入）
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
·林可霉素 600mg,IV q 8 h 或 β- 内 酰 胺 十 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ： 哌拉西林-他唑巴坦( 特治 星 )4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h(单用)
②易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、 营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张）， 长期住院和机械通气等。
③菌血症性绿脓杆菌感染的 HAP：机体免疫功 能严重低下者-如肿瘤、化疗引起的白细胞下降 者中常见；
④在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感 染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓 杆菌和不动杆菌。
医院内获得性肺炎 的经验性治疗
1
定义：医院内获得性肺炎（Hospitalacquired Pneumonia, HAP），
或 ： 医 院 内 肺 炎 (nosocomical pneumonia, NP) 指病人入院时不存在、也不处于感 染潜伏期，于入院 48 小时后在医 院内发生的肺炎。故诊断HAP要排 除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
军团病菌（大剂量糖皮质激素） ·红霉素+/利福平（确诊时应用 加利福平）
重症院内获得性肺炎
并发症
临床常并发胸腔积液。
预后
该病的发病率国外报道为0.9%～3.8%，国内为0.5%～5.0%，占整个院内感染人数的26%～42%，居各种院内 感染之首位。病死率高达20%～50%。
发病机制
医院获得性肺炎的发病率高，可能与两方面的因素有关，即全身和呼吸道局部免疫防御功能受损以及存在多 种有利于病原体侵入肺部的环境和途径，包括吸入、血行播散等。影响医院获得性肺炎发病的危险因素包括：老 年，慢性肺部疾病或其他基础疾病，恶性肿瘤，免疫受损，昏迷，吸入，近期呼吸道感染等，以及长期住院,特别 久住ICU，人工气道和机械通气治疗，长期经鼻留置胃管，胸腹部手术，长期抗生素治疗，糖皮质激素、细胞毒 药物和免疫抑制剂、H2受体阻滞药和制酸药应用等，这些因素相互作用。
1.预防外源性感染严格消毒隔离制度和切实执行无菌操作技术是关键，应注意教育和管理。医务人员进行接 触病人和各项操作前应洗手，各项侵入性操作时应带消毒手套、口罩和隔离衣。对于已有多药耐药菌感染的肺炎 患者，应适当隔离以尽量避免交叉感染。注意病室空气(层流室)和医疗器械消毒，尤其是各种呼吸治疗器械的严 格消毒，如雾化吸入装置，吸痰装置，氧疗装置等。
2.金黄色葡萄球菌为最常见的革兰阳性球菌感染(15%～30%)，尤多见于昏迷、创伤和合并伤口感染者，尤其 近期流感病毒感染，糖尿病和肾衰者。近年来耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染报道日益增多。
2.医院获得性肺炎的诊断与治疗_崔德建
HAP的发病机制（ HAP的发病机制（2） 的发病机制
★胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液pH>4时，胃内细菌过 胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液pH>4时 pH>4 度生长，通过胃-食道反流至咽部， 度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道 ★G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植—感染 杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植 感染 ★医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管 医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、 道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染； 吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染； 污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道， 污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为 耐药菌 ★手术后肺炎的发病机制
HAP的流行病学 HAP的流行病学
病死率：美国HAP 18.8%， 19.8%， 29.3%， 病死率：美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院 内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 年会），HAP全因死亡率达 70% 国内：24.1%（51篇4468例） 国内：24.1%（51篇4468例 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担； 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美 增加患者的身心痛苦 每例HAP住院延长7 HAP住院延长 多花费4 美元； 国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费 1220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元 1220亿美元；上海延长31天 每例多花费万 亿美元 延长31
医院获得性肺炎的治疗原则及病原治疗
医院获得性肺炎的治疗原则及病原治疗常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。
【治疗原则】
1．应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。
2．尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。
3．疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。
【病原治疗】见表4.5。
表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗
医院获得性肺炎
（2）对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。 但应当注意，如果患者新近曾使用过一种抗生素治疗，经验性治疗时应避免使用同一种抗生素，否则易产生对同 类抗生素的耐药性。
（3）所有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物，建立自己的“最佳经验治疗方案”，才能真 正做到适当治疗。
辅助检查
1、一般化验检查细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可 见中毒颗粒。老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。肺炎支原体 或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性。军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低。 另外动脉血氧饱和度、动脉血气分析、肝肾功能、电解质均有助于诊断。
（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓 毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。
2、病人内在因素和治疗的影响患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、 是否行气管插管等均与HAP或VAP的发病有关。
诊断思路
辅助检查
1、铜绿假单胞菌推荐联合治疗，主要是使用β内酰胺类联合氨基糖苷类，可替代后者的是氟喹诺酮类，主 要为环丙沙星或左氧氟沙星。
2、不动杆菌属最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E和多粘菌素B以及替加环素。
（3）所有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物，建立自己的“最佳经验治疗方案”，才能真 正做到适当治疗。
辅助检查
1、一般化验检查细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可 见中毒颗粒。老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。肺炎支原体 或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性。军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低。 另外动脉血氧饱和度、动脉血气分析、肝肾功能、电解质均有助于诊断。
（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓 毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。
2、病人内在因素和治疗的影响患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、 是否行气管插管等均与HAP或VAP的发病有关。
诊断思路
辅助检查
1、铜绿假单胞菌推荐联合治疗，主要是使用β内酰胺类联合氨基糖苷类，可替代后者的是氟喹诺酮类，主 要为环丙沙星或左氧氟沙星。
2、不动杆菌属最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E和多粘菌素B以及替加环素。
相关主题