医院内获得性肺炎的经验性治疗(精选)
经验性抗感染治疗策略与常见误区
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
《抗菌药物临床合理应用》知识培训试题及答案解析
《抗菌药物临床合理应用》知识培训试题及答案（1）科室 _ 姓名成绩__________一、单项选择题（每题1分，共20题20分）1、中华人民共和国执业医师法于何时起开始实施（B）。
A．2001年5月1日B．1999年5月1日C．1997年7月1日2、对考核不合格的医师，县级以上卫生行政部门可以责令其暂停执业活动（ C ），并接受培训和继续医学教育。
A．一年 B．半年 C．三个月至六个月3、医师发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者（C）报告。
A．政府办公室B．上级医师C．卫生行政部门4、注射器灭菌不严格引起的乙型肝炎流行属于哪种感染（C）。
A．内源性感染 B．交叉感染 C．环境感染D．以上均不是5．药学专业技术人员调剂处方时必须做到（D）。
A．三查七对 B．三查十对 C．四查七对D．四查十对6、经注册的执业医师在（C）取得相应的处方权。
A．卫生行政主管部门 B．药品监督管理局 C．执业地点 D．医院7、门诊患者抗菌药物处方比例不超过（ A ）。
A．20% B．30% C．40% D．50%8、对主要目标细菌耐药率超过（C）的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。
A．30% B．40% C．50% D．75%9、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项不正确（D）。
A．病毒性感染者不用 B．尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物C．联合使用必须有严格指征 D．发热原因不明者应使用抗菌药物10、肝功能减退的感染患者，应避免使用（ C ）。
A．去甲万古霉素B．头孢他啶C．利福平 D．头孢曲松11、引起医院内感染的致病菌主要是（ B ）。
A．革兰阳性菌B．革兰阴性菌C．真菌 D．支原体12、乳妇在应用何种抗菌药时可继续哺乳（B）。
A．四环素类B．青霉素类与头孢 C． THB D．磺胺类13、不属于院内获得性肺炎常用的经验性治疗方案的是（ D ）。
A．半合成青霉素+氨基糖苷类B．克林霉素+氨基糖苷类C．头孢菌素+氨基糖苷类D．头孢菌素+磺胺类14、以下有关ICU的肺部感染的说法错误的是（ B ）。
风温肺热病(医院获得性肺炎)中医诊疗方案(2018)6
风温肺热病（医院获得性肺炎）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准）(ZY/T001.1-94) [1]。
（1）主症：发热、咳嗽、脓痰、口干渴、舌红苔白或黄，脉数。
（2）兼症：恶寒或寒战，胸闷或胸痛，气急或气喘。
（3）肺部体征：肺实变体征或闻及湿啰音。
（4）胸部X线检查：肺部新出现或进展的浸润性病变。
注：具备（1）、（4）两项即可诊断，其它两项供参考。
2.西医诊断标准参照《临床诊疗指南呼吸病学分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2009年版）、《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，1999年版）、《内科学（第8版）》（葛均波、徐永健主编，人民卫生出版社，2014年）[2-4]。
住院≥48小时后在医院内发生的肺炎，胸部影像学检查显示新出现或进展的肺部浸润性病变，同时具备以下三个临床症候中两个或以上可诊断为医院获得性肺炎：（1）发热超过38℃；（2）血白细胞增多或减少；（3）脓性气道分泌物。
但需要注意医院获得性肺炎的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。
（二）证候诊断参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准）(ZY/T001.1-94)、《中西医结合急救医学》（方邦江主编，中国中医药出版社，2017年）、《中医急重症学》（方邦江、张晓云、梁群主编，科学出版社，2017年）[1,5,6]。
1.风热犯肺：身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴。
舌边尖红，苔薄白，脉浮数。
2.痰热壅肺：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，或痰黄带血，胸闷胸痛，口渴。
舌红苔黄，脉洪数或滑数。
3.肺胃热盛：身热，午后为甚，心烦懊恼，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹满便秘。
舌红，苔黄或灰黑而燥，脉滑数。
4.热闭心包：壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语、痉厥或四肢厥冷。
医院获得性肺炎临床路径
医院获得性肺炎临床路径（一）适用对象。
在院期间发生医院获得性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）(ICD-10：J18.8)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）I.住院≥48小时后在医院内发生的肺炎；呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。
II.临床诊断依据同社区获得性肺炎：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。
（2）发热。
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。
（4）外周血白细胞（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
但需要注意：（1）咳嗽、脓痰是医院获得性肺炎主要症状，但可能因咳嗽反射受抑制而不明显；在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。
（2）在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性减弱的患者中，发热或白细胞升高等表现可不明显。
（3）肺实变体征和（或）啰音的诊断意义较小。
III. 胸部影像学检查新出现或进展的肺部浸润性病变。
符合以上I+II中任何1项和（或）III，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
应当注意的是，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性；正压通气模式对胸部影像学可能产生影响；接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性，可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，1999年版）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日：10-14天。
（五）进入路径标准。
1.诊断符合ICD-10：J18.8 医院获得性肺炎疾病编码。
2.患者因其他疾病诊断入院，但在治疗期间发生了医院获得性肺炎，则进入路径。
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
经验性用药
一、社区活的性肺炎1.怀疑主要致病菌是肺炎链球菌时，一线抗菌药物首选头孢克洛或头孢曲松加阿奇霉素；备选左氧沙星、莫西沙星。
2.怀疑主要致病菌是支原体衣原体时，一线抗菌药可选多西环素或四环素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素；备选氧氟沙星、莫西沙星等。
2.怀疑主要致病菌是革兰阴性杆菌属时，一线药物可选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他叮、环丙沙星；备选药物据抗菌谱调整，也可考虑联合用药。
4.怀疑主要致病菌为军团杆菌属时，一线抗菌治疗可选用阿奇霉素，加上一下其一利福平或环丙沙星；5.怀疑主要致病菌为厌氧菌时，一线药物可选用阿莫西林/克拉维酸，备选药物甲硝唑、青霉素G或者克林霉素。
二、急性支气管炎主要致病菌是病毒，有时是细菌；如有咳嗽和其他感染症状应给予抗生素，可选用阿莫西林或红霉素。
三、单纯慢性支气管炎主要致病菌是肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或二代头孢菌素；备选药物可用克拉霉素、红霉素和四环素。
四、COPD主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，备选左氧氟沙星、莫西沙星、泰利沙星、环丙沙星和头孢曲松。
铜绿假单胞菌为主的病原菌应采用妥布霉素加头孢他啶或加哌拉西林或替卡西林。
五、医院获得性肺炎早发患者（住院<5~7天）主要致病菌是肠杆菌科细菌、MRSA、肺链、厌氧菌，一线药物治疗可选阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、氧氟沙星。
在革兰阴性杆菌引起严重感染中加上氨基糖苷类药物，备选哌拉西林/他唑巴坦。
六、医院获得性肺炎迟发者（住院>5~7天）主要致病菌为多重耐药杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、厌氧菌，一线治疗选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星。
联合或不联合，在严重疾病中加上氨基糖苷类药物；备选亚胺培南、美罗培南、环丙沙星，联合或不联合替考拉宁，在严重疾病中加上氨基糖甙类药物。
医院获得性肺炎1例
・
Ｉ 临床 手 艮道
・
医院获 得性 肺 炎 １ 例
魏吟秋 【 关键词 】 肺炎 ； 医院感染 ； 合理用药 ； 临床药师
【 中图分类号】 Ｒ ５ ６ ３ ． １ 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章编号】 １ ６ ７ ４— ３ ２ ９ ６ （ ２ ０ １ ３ ） １ ０ Ａ一 ０ １ ５ ０— ０ ２
次， 静脉滴注时 间 ＞１ ５— ３ ０ ｍ ｉ ｎ 。静脉注射美罗培南 １ ２ ｈ后 ，
约７ ０ ％药物以原型从 尿中排泄 ， １ ２ ｈ后几乎不能检 出。该 给药
方案中给药剂量 ０ ． ５ ｇ 偏小 ， 给药频率 每天 １ 次过低 ， 不符合美 罗培南的药动学 特性 ， 无法达到治疗常见 ＭＤ Ｒ有效血药浓度 。
缩短给药间隔能提高抗 菌药物对致 病菌 的最低抑菌 浓度 以上
的时间 ， 并减少药物用量 ， 因此 ， 临床药师建议 医师调整 给药剂 量为 １ ｇ ， 每 ８小时 １ 次， 医师予以采 纳。 ２ ． ３ 特殊 生理条件下 给药 方案的调整 经调整方 案后 ， 患 者 仍反复低热 ， 且患者 ２次痰 培养均提示 白色假 丝酵母菌 感染 ，
有报道要取得 良好 的抗感染效果 ， 美罗培南 的血药浓度应维持 在抗菌药物对致 病菌 的最低抑菌浓度 以上 的时间应尽量延长 。
虑患者肾功能不全 又调 整为 剂量 ２ ０ ０ ｍｇ ｌ Ｙ ｌ 服， 每天 １ 次， 并在
用药 期间监护 患者肝 肾功 能 ， 记 录 出入 量。３月 １ ５ １ ３ 后 患者
入 呼吸科给予拉氧头孢抗感染治疗 ， 转入 呼吸科后予莫西沙星
联合美罗培南抗感染治疗 ， 但美 罗培南给药 剂量为 ０ ． ５ ｇ ， 每天 １ 次， 根据美 罗培南说 明书 ， 给药间隔应 为每 ８小时 １ 次， 故 医
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南性肺炎临床诊疗指南是指针对性肺炎的临床诊断和治疗提出的一系列指导原则和方法。
本文将介绍一个医院获得性肺炎临床诊疗指南，内容包括定义、流行病学特点、病原学、诊断、治疗和预防等方面。
一、定义获得性肺炎是指发生在医院中、住院72小时后才出现的肺炎，除外社区获得性肺炎和机会性肺炎。
二、流行病学特点获得性肺炎的发生率逐年增加，特别是在老年患者中更为常见。
患者一般有基础疾病，如慢性肺疾病、免疫功能低下等。
常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
三、病原学1.细菌感染：最常见的细菌感染病原体为肺炎链球菌、呼吸道病毒、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。
2.病毒感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。
3.真菌感染：念珠菌属、曲霉属等。
四、诊断1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰等。
2.影像学检查：胸部X线或CT扫描可以显示肺部病变。
3.实验室检查：痰涂片、血培养等。
五、治疗治疗获得性肺炎的基本原则是早期、准确、全面的抗感染治疗。
1.目标抗生素治疗：根据患者的病原学资料和耐药性，选择敏感的抗生素进行治疗。
2.支持治疗：包括氧疗、补液，维持水电解质平衡等。
3.对症治疗：针对患者的临床症状，可以使用退热药、止咳药等。
六、预防预防获得性肺炎的关键是控制感染源，改善医院内部的卫生环境和医疗操作规范。
1.患者隔离：对于可能存在传染性的患者，应采取相应的隔离措施。
2.医院环境清洁：保持医疗设施的清洁，定期进行消毒和清洁工作。
3.医护人员培训：加强医护人员的感染控制知识培训，提高他们的卫生意识。
七、治疗效果评估与随访治疗过程中应对患者的疗效进行及时评估，包括体温、症状、实验室检查等指标的变化。
随访的目的是观察患者是否发生并发症或复发，并及时调整治疗方案。
八、临床路径管理为了提高治疗效果和降低医疗总费用，可以在临床路径中制定获得性肺炎的诊疗方案，确保患者能够及时得到规范化的治疗和护理。
综上所述，获得性肺炎临床诊疗指南是医院针对性肺炎制定的一套指导原则和方法。
社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗
病原 体
中医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志. 2016：39（4）253-279
抗菌 药物
参考药物PK/PD特点 指导临床优化抗菌治疗 -选择能够覆盖病原体的抗感染药物
指南对CAP经验性抗感染治疗推荐意见
首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用,以改善疗效,降低病死率,缩短住院时间
CAP用药存在治疗过度现象
过度选用广谱抗菌药物
门诊患者,处方使用普通住院或ICU患者使用的抗菌药 物，如静脉注射三代头孢菌素加上大环内酯类药物
过度联合使用抗菌药物 将2种或3种抗菌药物同时使用
治疗场所的选择不合理 将可以门诊治疗的患者收住入院
给药途径和疗程不合理 过度静脉给药、延长静脉治疗疗程
徐作军等，中华结核和呼吸杂志，2007; 30(6): 442-6
有基础疾病或老年人 (年龄≥65岁)
(1)青霉素类酶抑制剂复合物
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克 (2)二代、三代头孢菌素(口服)
雷伯菌等 肠杆菌科菌、肺炎衣原体、 (3)呼吸喹诺酮类
流感病毒、RVS病毒、卡他莫拉菌
(4)青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢 菌素三代头孢菌素联合多西环素/米诺环
素或者大环内酯类
但需注意:正确诊断是前提,不能为了追求"早"而忽略必要的鉴别诊断(IIB)
一项纳入1998年6月-1999年3月18209例年龄>65岁佳院CAP患者的回顾性研究
Houck PM, Bratder D W, Nsa W. et al Arch intern Med, 2004, 1646) 637-644
汪复主编实用抗感染治疗学(第二版)北京:人民卫生出版社2012
医院获得性肺炎临床诊疗指南
医院获得性肺炎临床诊疗指南【概述】医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。
呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工气道（气管插管／切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP -种常见而严重的类型。
【临床表现】1．急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。
重症NP 患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。
2．查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。
部分患者X线检查可呈阴性。
【诊断要点】X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热>38°C，②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和或湿哕音；④WBC>10×l09/L伴或不伴核左移。
在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后可做出临床诊断。
出现以下任何一项者，应认为是重症NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需机械通气或Fi()2>35%才能维持Sa02 >90%；③X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成；④严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需要应用血管活性药物>4小时；肾功能损害：尿量<20ml/h除外其他原因），急性肾衰竭需要透析。
肺炎的经验性抗菌治疗
治疗呼吸系统感染
呼吸喹诺酮
新氟喹诺酮
莫西沙星(拜复乐)
左氧氟沙星 吉米沙星 加替沙星
抗菌活性明显增强 针对呼吸道常见病原菌 针对非典型病原体
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮组织穿透力
部位
环丙沙星
房水
0.13
脑脊液
0.37
胆道
胆道组织 无资料
胆汁
5.08
三代、四代: 左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星
(呼吸氟喹诺酮)
(需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强)
常用抗生素的种类及其抗菌谱
喹诺酮问世40年发展历程
1962年
80年代
90年代
第1代喹诺酮药物
喹诺酮 萘啶酸
第一个可以全身静脉使用 的氟喹诺酮类药物
氟喹诺酮 环丙沙星(西普乐)
治疗尿路和 肠道感染
含氟喹诺酮类药物特点
O
++
环丙沙星 + ++++
O
++++
左氧氟沙星 ++ +++
+
+++
加替沙星 ++ +++
+
++
莫西沙星 ++ +++
++
++
非典型病原体
+++ ++ +++ +++ +++
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)-精选版
25 1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
剂、置胃管）口腔菌群失调
口咽分泌物进入下呼
吸道
2.空气传播（外源性感染）
3.血行播散 4.邻近组织播散
5
VAP发病机制
6
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
7
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断：
（1）发热，体温> 38 °C ;
① 需要气管插管机械通气治疗； ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
11
临床诊疗思路
确定临床诊断，鉴别诊断，病情 严重程度评估、可能的病原菌及 其耐药风险。 采集标本及感染指标检测，立即 开始经验性抗感染治疗。
（2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
8
病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读一、本文概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是一份针对中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要医疗指南。
该指南由国内呼吸病学、感染病学、重症医学等领域的专家共同制定，旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。
本文将对这份指南进行解读，详细阐述HAP和VAP的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面的内容。
通过本文的解读，读者可以更深入地了解这两种肺炎的特点和诊疗要点，从而更好地应用于临床实践中，提高患者的治疗效果和生存率。
本文还将重点关注指南中推荐的诊疗流程、抗菌药物使用原则以及特殊人群的治疗策略等，以期帮助临床医生更加科学、规范地诊断和治疗HAP和VAP患者。
本文还将探讨指南在实际应用中的挑战和限制，以及未来研究方向和展望，以期为推动相关领域的研究和发展提供参考和借鉴。
二、指南概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是由国内权威医学专家团队共同制定的一份重要临床指南。
该指南旨在规范我国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断和治疗流程，提高临床医生对这两种肺炎的认识和诊疗水平，从而优化患者的治疗效果和预后。
指南概述部分首先介绍了HAP和VAP的定义、流行病学特征以及临床意义。
HAP是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎，是医院内感染的主要类型之一。
VAP则是指在使用机械通气48小时后发生的肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一。
这两种肺炎由于其特定的发病环境和患者群体，具有较高的发病率和死亡率，因此其诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
在指南概述中，还详细介绍了指南制定的背景、目的和过程。
指南的制定基于国内外最新的临床研究和实践经验，结合了我国成人的疾病特点和医疗资源状况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、可操作的诊断和治疗建议。
医院内获得性肺炎的经验性治疗
流感嗜血杆菌 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 肺炎链球菌
若青霉素/孢菌素过敏 若青霉素 头孢菌素过敏
-氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球 氟喹诺酮类 如果不是肺炎链球
菌,选用环丙沙星) 选用环丙沙星
-林可霉素 氨曲南联合用药 林可霉素/氨曲南联合用药 15
如有危险因素:胃内容物吸入或气道阻塞, 如有危险因素:胃内容物吸入或气道阻塞,呼吸 道内常分离出厌氧菌,应选用广谱抗生素, 道内常分离出厌氧菌,应选用广谱抗生素,并应 有抗厌氧菌活性,如 哌拉西林-他唑巴坦 他唑巴坦(特治 有抗厌氧菌活性 如 : 哌拉西林 他唑巴坦 特治 星),泰能,美洛培南等 或加用特异的抗厌氧菌 ,泰能,美洛培南等, 药物(如林可霉素 . 药物 如林可霉素). 如林可霉素 * 金葡菌为核心致病菌中,见于昏迷,糖尿病,脑 金葡菌为核心致病菌中,见于昏迷,糖尿病, 外伤,肾衰,近期患流感等病人, 外伤,肾衰,近期患流感等病人,可考虑运用万 古霉素直至MRSA被排除为止. 被排除为止. 古霉素直至 被排除为止 * 对用过抗生素,长期住院,大量抗生素使用和机 对用过抗生素,长期住院, 械通气病人, 械通气病人,要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆 绿脓杆菌和不动杆菌的可能, 菌 — 绿脓杆菌和不动杆菌的可能,还有耐药菌 株,MRSA等这类病人治疗时应该选用广谱抗生 等这类病人治疗时应该选用广谱抗生 素. 16
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*杀菌性抗生素有抗生素后效应 杀菌性抗生素有抗生素后效应(PAE), 抗 杀菌性抗生素有抗生素后效应 , 菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌 繁殖. 繁殖. * 这些药理性能导致特殊临床用法和剂量, 这些药理性能导致特殊临床用法和剂量, 如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量. 如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量. *抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重 抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重 要的一个因素. 要的一个因素. *如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓 如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓 血浆浓度, 度≥血浆浓度,而氨基糖甙类就差些. 血浆浓度 而氨基糖甙类就差些. *一般不会单独使用氨基糖甙类药物. 一般不会单独使用氨基糖甙类药物. 一般不会单独使用氨基糖甙类药物
重症院内获得性肺炎的科普知识课件
谁容易得重症院内获得性肺炎？
高风险人群
主要影响重症患者、老年人及有基础疾病的人群 。
长期住院的患者和接受免疫抑制治疗的患者也属 于高风险群体。
谁容易得重症院内获得性肺炎？
与医疗程序的关系
使用呼吸机、气管插管等医疗程序会增加感染的 风险。
这些程序可能导致病原体进入下呼吸道。
谁容易得重症院内获得性肺炎？
该病常见于重症监护病房中的患者，尤其是使用 呼吸机的患者。
什么是重症院内获得性肺炎？
病因
主要由细菌感染引起，常见病原体包括铜绿假单 胞菌、金黄色葡萄球菌等。
免疫系统受损的患者更容易感染。
什么是重症院内获得性肺炎？
症状
症状包括高热、咳嗽、呼吸急促和胸痛等。 这些症状可能在短时间内迅速加重。
谁容易得重症院内获得性肺 炎？
重症院内获得性肺炎科普知 识
演讲人：
目录
1. 什么是重症院内获得性肺炎？ 2. 谁容易得重症院内获得性肺炎？ 3. 何时寻求医疗帮助？ 4. 如何预防重症院内获得性肺炎？ 5. 重症院内获得性肺炎的治疗方法
什么是重症院内获得性肺炎 ？
什么是重症院内获得性肺炎？
定义
重症院内获得性肺炎是一种在医院内感染的肺炎 ，通常在患者入院48小时后发生。
何时寻求医疗帮助？
定期检查
对于高风险患者，定期进行肺部检查有助于早期 发现问题。
肺部影像学检查和痰液培养是常见的诊断工具。
如何预防重症院内获得性肺 炎？
如何预防重症院内获得性肺炎？
良好的卫生习惯
勤洗手和保持环境清洁是预防感染的基础。 尤其是在医疗操作前后更应注意卫生。
如何预防重症院内获得性肺炎？
合理使用抗生素
医生应根据临床需要合理使用抗生素，以防止耐 药菌的产生。
肺炎治疗的主要药物
肺炎治疗的主要药物一、青霉素类青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V 羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林氧哌嗪青霉素二、喹诺酮类抗菌药物第一代（1962年）奈啶酸仅用于尿路感染。
第二代（1970年）吡哌酸可用于尿路、肠道感染。
第三代（1980年）氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗。
新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。
临床如何选择抗菌药物主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重（一）横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。
金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素（二）横隔以下的感染：“ 可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（1）青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择：- 大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类（如左氧氟沙星，司帕沙星等）社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（2）老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择：- 第2代头孢菌素- β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；- 新喹诺酮类（如左氧氟沙星，司帕沙星等）。
社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（3）需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌（包括厌氧菌），需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。
抗菌药物选择：（1）第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；（2）头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。
（3）新喹诺酮类或新大环内酯类；（4）青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。
重症院内获得性肺炎的科普知识
如何预防重症院内获得性肺炎？ 合理使用抗生素
防止耐药菌的产生，医生会根据具体情况选 择合适的抗生素。
不应自行用药，需遵循医生的建议。
如何预防重症院内获得性肺炎？ 疫苗接种
尤其是高风险人群应接种流感疫苗和肺炎疫 苗。
疫苗可以有效降低某些类型肺炎的发生率。
治疗重症院内获得性肺炎的主 要方法有哪些？
治疗重症院内获得性肺炎的主要方法有哪些？ 抗生素治疗
根据病原体的类型选择合适的抗生素进行治疗。
治疗的及时性和合理性对预后影响重大。
治疗重症院内获得性肺炎的主要方法有哪些？
支持性治疗
包括氧疗、机械通气等，帮助改善患者的呼吸情 况。
重症患者可能需要多种支持措施来维持生命体征 。
Hale Waihona Puke 治疗重症院内获得性肺炎的主要方法有哪些？ 监测与评估
谁会感染重症院内获得性肺炎？ 年龄因素
老年患者因生理机能下降，更容易感染肺炎 。
他们的肺部功能和免疫反应较年轻人差。
何时需要就医？
何时需要就医？
症状加重
如出现持续高热、呼吸困难等症状应及时就医。
早期的干预可以显著提高治疗效果。
何时需要就医？
住院患者的监测
医院应定期监测患者的生命体征和呼吸状态，及 时发现病情变化。
谁会感染重症院内获得性肺炎 ？
谁会感染重症院内获得性肺炎？ 高风险人群
包括重症监护病房的患者、长期卧床的患者 及使用免疫抑制药物的人群。
这些患者的免疫系统通常较弱，容易感染。
谁会感染重症院内获得性肺炎？
与合并症的关系
合并慢性肺病、糖尿病、肾功能不全等疾病 的患者感染风险更高。
这些疾病会进一步削弱免疫系统的防御能力 。
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎诊断和治疗指南-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。
我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。
HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1 HAP的临床诊断依据同CAP。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。
2 HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。
必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。
HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。
呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。
HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。