意外伤害医保审批表
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(新版)意外伤害审批表(1)
洪江区中医院
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
桂阳县新型农村合作医疗基本医疗保险意外伤害补偿审批表
桂阳县新型农村合作医疗基本医疗保险意外伤害补偿审批表
姓名 身份证号码 住院号 详细家庭地址 经治医生申报（注明意外伤害发生的时间、地点、原因、经过及诊断）： 科室 性别 年龄 合作医疗证号 床号
申报医生签： 联系电话： 住院科室意见：
年 月 日
患者或家属签名： 联系电话： 医院医保科意见：
年 月 日
科室盖章： 科室主任签名： 年 月 日 联系电话： 村委会或社区意见:
科室盖章： 科室主任签名： 年 月 日 联系电话： 乡镇（街道）合管办意见：
单位负责人签名： 联系电话： 县合管办意见：
盖章： 年 月 日
签名（盖章）： 年 月 分管领导签名：
日
合管办负责人签名 年 特别提示： 1、申请时须提供患者门诊（急诊）病历、入院记录复印件、参合人相关身份证明、合作医疗 证。 2、患者入院24小时内要在新农合信息系统内申报，3个工作日内要书面申报，凡超过规定时 限未办理申报审批手续的，新农合不予补偿。 3、经治医生、科室、医保科、村委会或社区务必如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担 相关法律责任。 4、凡交通事故引发的意外伤害需提交县交警队提供的无责任方的证明才能予以报帐。 月 日
基本医疗保险意外伤害审核表
情况
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写ห้องสมุดไป่ตู้签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写ห้องสมุดไป่ตู้签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
新农合意外伤害调查申报与审批表
汝城县新农合意外伤害调查申报与审批表
姓名 住址 就诊医院 外伤发生地点 汝城县 医院 性别 出生年月日 镇（乡） 科室 村 床 组 户主姓名 联系电话 合作医疗卡号 患者身份证号
外伤发生时间 病史摘要（意外伤害原因、经过、 证明人1身份证 证明人1电话 鉴定意见：
科主任签名： 证明人2签名 证明人2身份证 证明人2电话
年
月
日
收治医院医保 科鉴定意见 鉴定人签字： 申报时间 托管中心查勘人意见: 医保科盖章： 年 月 日
托管中心受理人签名 托管中心主任意见：
查勘人签名（盖章）： 年
月 日
主任签名(盖章)：
年
月
日
说明：1、县内住院病人由定点医疗机构填报新农合意外伤害调查申报与审批表，并把调查申报与审批表（书面或电子 邮件）72小时内上报“托管中心”。2、县外住院病人由“托管中心”填报新农合意外伤害调查与审批表。3、填写本表 实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
意外伤害审批表新
邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。
XX市城乡居民基本医疗保险意外伤害申请审定表【模板】
**市城乡居民基本医疗保险意外伤害申请审定表
患者姓名
性别
年龄
参保社区
户主姓名
身份证号
医疗证号
定
点
医
院
就
诊诊疗情源自况入院时间出院时间
诊断
治疗情况
就诊医院
就诊医院的诊断证明书和出院小结（粘贴于本表背面）：
经治医生签名
科室盖章
发生意外即时情况
申请人： 申请日期：
医院医保办盖章
本参保人目前在我院住院治疗，符合意外伤害报销范围，其住院医疗费申请批准纳入城乡居民医疗保险支付范围。
经办人： 年 月 日
稽查股审批意见
审核人： 年 月 日
填表说明：1、此表仅限**市内参加城乡居民医疗保险的居民因意外伤害住院的病人填写。
2、未经**市城乡居民医疗保险管理中心签署意见并盖章的病人出院时不予办理补偿事宜，定点医疗机构已给予报销的费用，由该医院自行承担。
患者姓名
性别
年龄
参保社区
户主姓名
身份证号
医疗证号
定
点
医
院
就
诊诊疗情源自况入院时间出院时间
诊断
治疗情况
就诊医院
就诊医院的诊断证明书和出院小结（粘贴于本表背面）：
经治医生签名
科室盖章
发生意外即时情况
申请人： 申请日期：
医院医保办盖章
本参保人目前在我院住院治疗，符合意外伤害报销范围，其住院医疗费申请批准纳入城乡居民医疗保险支付范围。
经办人： 年 月 日
稽查股审批意见
审核人： 年 月 日
填表说明：1、此表仅限**市内参加城乡居民医疗保险的居民因意外伤害住院的病人填写。
2、未经**市城乡居民医疗保险管理中心签署意见并盖章的病人出院时不予办理补偿事宜，定点医疗机构已给予报销的费用，由该医院自行承担。
意外伤害审批表
巫山县城乡居民合作医疗保险意外伤害报销审批表
患者姓名 患者住址 意外发生地 点 性别 就诊医院 入院时间 年龄 联系电话 身份证 号码
意外伤害主 要经过（由 患者或家： 年 月 日
村级调查情 况
负责人签字：
（公章）
年
月
日
乡镇社保中 心核实审批 意见 社保中心负责人签字： 备注 （公章） 年 月 日
1.此调查表应逐一填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。 2.村委会、乡镇社保中心对意外伤害的参保患者要认真核实、严格把关，并签名加盖公章， 坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。
患者姓名 患者住址 意外发生地 点 性别 就诊医院 入院时间 年龄 联系电话 身份证 号码
意外伤害主 要经过（由 患者或家： 年 月 日
村级调查情 况
负责人签字：
（公章）
年
月
日
乡镇社保中 心核实审批 意见 社保中心负责人签字： 备注 （公章） 年 月 日
1.此调查表应逐一填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。 2.村委会、乡镇社保中心对意外伤害的参保患者要认真核实、严格把关，并签名加盖公章， 坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
科主任意见：
签名： 年 月 日
医保科初审意见：
签名（盖章）： 年 月 日
医保经办机构审批意见：
签名（盖章）： 年 月 日
注：意外伤害人员应在三日内持《医疗保险证》、入院记录复印件（须盖章）、《意外伤害审批表》等资料到医保经办机构办理审批手续；未办理手续者，其医疗费医保不予报销。
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
姓名
性别
年龄
类别
ห้องสมุดไป่ตู้医疗保险号
参保人类别
□在职□退休
单位名称
意外发生时间
意外发生地点
意外发生原因
意外受伤部位
诊断名称
意
外
发
生
经
过
申请人（签字）： 证明人（签字）：
单位（或乡镇、社区、学校）安全保卫部门或居住地公安部门证明：
签名（盖章）： 年 月 日
经治医生意见：
签名： 年 月 日
签名： 年 月 日
医保科初审意见：
签名（盖章）： 年 月 日
医保经办机构审批意见：
签名（盖章）： 年 月 日
注：意外伤害人员应在三日内持《医疗保险证》、入院记录复印件（须盖章）、《意外伤害审批表》等资料到医保经办机构办理审批手续；未办理手续者，其医疗费医保不予报销。
湘西自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表
姓名
性别
年龄
类别
ห้องสมุดไป่ตู้医疗保险号
参保人类别
□在职□退休
单位名称
意外发生时间
意外发生地点
意外发生原因
意外受伤部位
诊断名称
意
外
发
生
经
过
申请人（签字）： 证明人（签字）：
单位（或乡镇、社区、学校）安全保卫部门或居住地公安部门证明：
签名（盖章）： 年 月 日
经治医生意见：
签名： 年 月 日
基本医疗保险意外伤害审核表
袁郯城县基本医疗保险不测损害审查表蒀参保单位: 医保卡（社保卡）个人编号：
羅姓名芃性别荿年纪芈联系电
话
肅家庭地址蚄损害发生时间
损害发生地址
肇住院时间
肁
膅治疗医院螁住院号蕿科
室
螆不测损害发生原由、经过：（一定写明受伤的时间、地址、致伤原由、送往医院的方式及陪伴人、证明人，并注明能否报警和申请工伤等）
芄书写人署名：
膂与伤者关系：
芁年代日
单位联系电话与伤者关系
衿目睹证人薃姓名
芄状况
不测损害发生原由、经过及住院状况：
诊疗 : 医师署名：
年代日
参保单位证明建议（章）：定点医疗机构医保办社会保险事务管理中心
署名：审查建议（章）:审计稽核建议（章）
年代日署名：署名：
:
年代日年代日注： 1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，住院 3 日内填写。
2、办理审查时务必携带急诊病历几有关资料（公安、单位、街道等部门证明）。
自治州基本医疗保险意外伤害报销资格审批表
自治州基本医疗保险意外伤害报销资格审批表
备注：1.附发生地公安部门意外伤害有效证明；
2.此表一式三份，州劳动和社会保障局，所在地医疗经办机构，本人留存一份。
自治州基本医疗保险意外伤害报销资格审批需附材料
1. 自治州城镇职工医疗保险意外伤害审批表（意外伤害经
过须详细记录）
2. 本人医疗保险手册或IC卡
3. 住院病历的病历首页、住院病历、首次病程录、出院小
结的复印件
4. 出院疾病诊断证明书、发票、结算清单原件及复印件
5. 属交通事故需附交通部门出具的责任事故报告。
基本医疗保险患者因伤住院审批表
承诺人签字（手印）： 与患者关系： 承诺日期： 年 月 日
经治医生：
填表时间：年月日
住院科室意见（签字、盖章）：科主任签字：Fra bibliotek年月日
医院医保科意见（签字、盖章）：
审批人签字：
年月日
口 应当由公共卫生负担的。
口 在境外就医的。
口 其它不予医保报销情形：
□ 不存在以上情形，可进行本次医保报销。
患者或受托人承诺：
1.医务工作人员已向我详细告知医保基金不予报销的情形及《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，欺诈骗取医疗、工伤、生育等社保基金的行为，将追究法律责任。
2.我承诺以上记录内容由承诺人主动诉说提供，情况详尽属实，若为虚伪陈述、或者提供虚假证明，我将退回已报销医保基金并承担相应的法律责任。
基本医疗保险患者因伤住院审批表
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
发生损伤的时间
年 月 日 时 分
入院时间
年 月 日 时 分
发生损伤的具体地址
发生损伤的具体经过
发生意外时时的个人情形
口 应当从工伤保险基金中支付的。
口 应当由第三人负担的（含交通事故、车祸、打架斗殴、他杀等）。
口 违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕、和服刑期间导致损伤的。
经治医生：
填表时间：年月日
住院科室意见（签字、盖章）：科主任签字：Fra bibliotek年月日
医院医保科意见（签字、盖章）：
审批人签字：
年月日
口 应当由公共卫生负担的。
口 在境外就医的。
口 其它不予医保报销情形：
□ 不存在以上情形，可进行本次医保报销。
患者或受托人承诺：
1.医务工作人员已向我详细告知医保基金不予报销的情形及《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，欺诈骗取医疗、工伤、生育等社保基金的行为，将追究法律责任。
2.我承诺以上记录内容由承诺人主动诉说提供，情况详尽属实，若为虚伪陈述、或者提供虚假证明，我将退回已报销医保基金并承担相应的法律责任。
基本医疗保险患者因伤住院审批表
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
发生损伤的时间
年 月 日 时 分
入院时间
年 月 日 时 分
发生损伤的具体地址
发生损伤的具体经过
发生意外时时的个人情形
口 应当从工伤保险基金中支付的。
口 应当由第三人负担的（含交通事故、车祸、打架斗殴、他杀等）。
口 违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕、和服刑期间导致损伤的。
意外伤害医保审批表
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，
否则将承担法律责任
姓名参保单位身份证号码
受伤时间受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。
1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章经手人：年月日就诊情况和伤情描述：
经治医生：
医保科审查意见：
盖章经手人：年月日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
城乡居民医疗保险意外伤害申请表
盖章： 年 月 日
保险公司审核意见：
盖章： 年 月 日
为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：
1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
本人已核对并确认申报情况属实，本次外伤无第三方责任，符合参保地外伤核销政策，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实，则将已享受的医保待遇金额全额退回，同时承担相应的法律责任。
签名：年 月 日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，一份给参保人，一份供医院留档与备查用。受伤地点需注明何种场所。
XX市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址及联系方式：
保险公司审核意见：
盖章： 年 月 日
为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：
1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
本人已核对并确认申报情况属实，本次外伤无第三方责任，符合参保地外伤核销政策，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实，则将已享受的医保待遇金额全额退回，同时承担相应的法律责任。
签名：年 月 日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，一份给参保人，一份供医院留档与备查用。受伤地点需注明何种场所。
XX市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址及联系方式：
龙岩市基本医疗保险意外伤害审核表
龙岩市基本医疗保险意外伤害审核表
参保人
身份证号
社保卡号
家庭住址
入院时间
申报时间
联系人
（关系）
联系电话
就诊医院
科室
床位
参保类型
城镇职工□城乡居民□
医疗机构
诊疗情况
病史摘要（引起意外伤害原因、主诉、主要诊断）：
医院医保办盖章：
医师签字： 联系电话： 时间： 年 月 日
意外伤害发生经过（患者填写）
外伤原因：伤者（姓名）于年月日时分在
（具体地点）
因（原因），导致（部位）受伤入院。 施救过程：120接诊（ ），自送（ ），其他方式：。
以上情况属实，如有伪造，参保人（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任，退还报销基金，严重者按骗取医保基金追究其刑事责任。
申请时间
意外伤害发生地点
意外伤害原因
见证人
□有□无 见证人姓名： 联系电话：
他方责任人
□有□无 责任人姓名： 联系电话：
稽核调查责任认定意见：
稽核人员签字： 时间： 年 月 日 盖章：
审批人员意见： 签字：
报案电话：（0597）3307900 (0597)3307901 报案传真：（0597）2258920
参保人
身份证号
社保卡号
家庭住址
入院时间
申报时间
联系人
（关系）
联系电话
就诊医院
科室
床位
参保类型
城镇职工□城乡居民□
医疗机构
诊疗情况
病史摘要（引起意外伤害原因、主诉、主要诊断）：
医院医保办盖章：
医师签字： 联系电话： 时间： 年 月 日
意外伤害发生经过（患者填写）
外伤原因：伤者（姓名）于年月日时分在
（具体地点）
因（原因），导致（部位）受伤入院。 施救过程：120接诊（ ），自送（ ），其他方式：。
以上情况属实，如有伪造，参保人（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任，退还报销基金，严重者按骗取医保基金追究其刑事责任。
申请时间
意外伤害发生地点
意外伤害原因
见证人
□有□无 见证人姓名： 联系电话：
他方责任人
□有□无 责任人姓名： 联系电话：
稽核调查责任认定意见：
稽核人员签字： 时间： 年 月 日 盖章：
审批人员意见： 签字：
报案电话：（0597）3307900 (0597)3307901 报案传真：（0597）2258920
郴州城乡居民基本医疗保险意外伤害调查审批表
年 月 日
年 月 日参保人所属村（源自区或学校）意见：签名： 盖章：
乡镇（街道）经办机构意见：
调查人签名： 盖章：
年 月 日
年 月 日
区医保经办机构意见：
市医保经办机构意见：
调查人签名
复核人签名：
负责人签名： 盖章：
科长签名： 盖章：
年 月 日
年 月 日
1、参保人发生意外伤害住院治疗，须在三日内向收治医院提供村委会（社区）或居住地公安部门证明（需说明意外伤害发生的时间、地点、经过、证明人）和急诊病历等资料（统称初审资料）；2、收治医院初审同意后，将初审资料及入院记录复印件交经办机构调查、审批； 3、提供资料必须真实、可信，如出具虚假信息造成基金流失，依照《社会保险法》处理。
郴州市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查审批表
姓 名
性别
年龄
身份证号
住院号
科室
床号
联系电话
诊断
参保社区、乡镇
详细家庭地址
经治医生申报（注明发生的时间、地点、经过）：
申报医生签名： 年 月 日 患者或家属签名 ： 年 月 日
就诊科室意见：
医院医保科审核意见：
科室主任签名： 科室盖章：
科长签名： 科室盖章：
年 月 日参保人所属村（源自区或学校）意见：签名： 盖章：
乡镇（街道）经办机构意见：
调查人签名： 盖章：
年 月 日
年 月 日
区医保经办机构意见：
市医保经办机构意见：
调查人签名
复核人签名：
负责人签名： 盖章：
科长签名： 盖章：
年 月 日
年 月 日
1、参保人发生意外伤害住院治疗，须在三日内向收治医院提供村委会（社区）或居住地公安部门证明（需说明意外伤害发生的时间、地点、经过、证明人）和急诊病历等资料（统称初审资料）；2、收治医院初审同意后，将初审资料及入院记录复印件交经办机构调查、审批； 3、提供资料必须真实、可信，如出具虚假信息造成基金流失，依照《社会保险法》处理。
郴州市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查审批表
姓 名
性别
年龄
身份证号
住院号
科室
床号
联系电话
诊断
参保社区、乡镇
详细家庭地址
经治医生申报（注明发生的时间、地点、经过）：
申报医生签名： 年 月 日 患者或家属签名 ： 年 月 日
就诊科室意见：
医院医保科审核意见：
科室主任签名： 科室盖章：
科长签名： 科室盖章：
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意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人Байду номын сангаас与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
经治医生：
医保科审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人Байду номын сангаас与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
经治医生：
医保科审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。