动脉导管未闭封堵术后持续性血小板减少患儿的护理_沈志奇

患儿术后第5天出现双侧鼻黏膜出血，给予棉球填塞压 迫 止 血 后 即 停 止 ；术 后 第13天 再 次 出 现 鼻 出 血 ，给 予 棉 球 填 塞压迫后仍渗血不止， 请耳鼻喉科医师给予明胶海绵填塞
中华护理杂志 2013 年 4 月第 48 卷第 4 期 Chin J Nurs，April 2013，Vol 48，No．4
且 赠 送 小 玩 具 等 ，很 快 缓 解 了 患 儿 对 CCU环 境 的 陌 生 感 ，与 患 儿建立了良好的护患关系， 使其摆脱了紧张焦虑等情绪，能 够较好地配合治疗。 同时做好患儿的基础护理，呕血后立即 清除污物，减少不良刺激。 在病情允许的前提下，为患儿洗头 擦身，并及时向其父亲转告病情，适当安排家属探视，使家属 对护理人员的产生信任，减轻了不良情绪。
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中华护理杂志 2013 年 4 月第 48 卷第 4 期 Chin J Nurs，April 2013，Vol 48，No．4
动脉导管未闭封堵术后持续
【摘要】 总结1例动脉导管未闭介入封堵术后出现持续性血小板减少导致出血患儿的护理。 护理要点包括：消化道、鼻黏膜、股 静脉置管穿刺点、皮肤黏膜出血的观察与护理；严密监测血小板计数，及时补充血小板；做好心理护理，以确保患儿在急性出血 期间的安全。 本例经外科手术取出封堵伞后，血小板恢复正常，痊愈出院。 【关键词】 动脉导管未闭； 血小板减少； 儿童； 护理 【Key words】 Ductus Arteriosus，Patent； Thrombocytopenia； Child； Nursing Care
术后第11天， 患儿股静脉置 管 处 开 始 出 现 少 量 渗 血 ，给 予严格无菌换药。 因藻酸盐敷料具有良好止血作用［9］，在穿刺 点放置藻酸盐敷料，38h后藻酸盐敷 料 吸 收 渗 血 ，逐 渐 变 成 凝 胶状，即给予再次换药，之后股静脉置管处无新鲜渗血发生。 2.1.4 皮肤黏膜出血
患 儿 入 CCU为 介 入 术 后 第 5天 ， 给 予 每 2h观 察 术 区 穿 刺 处 瘀斑有无扩大，下肢皮肤出血点有无增多及扩大。 最大限度 地减少穿刺频率，操作轻柔，给予留置套管针进行采血及输 液，选择静脉穿刺技术好的护士进行穿刺，保证一针见血；穿 刺时缩短止血带结扎时间；避免在同一部位反复穿刺。 拔针 后增加按压时间止血 ； 每2h更换血压袖 带 捆 绑 部 位 等 措 施 。 术后第8天患儿再次呕血后， 观察其双下肢皮肤出现散在出 血点，后续观察无明显变化，直到患儿转入外科手术，全身未 再发现有新的出血点。 2.2 加强PLT的监测与补充
治疗中发现， 患儿发生出血与PLT不断减少导致机体 凝 血障碍有关。 患儿自术后第3天开始 发现PLT明显降低，最低 降 至 15×109/L，给 予 积 极 补 充 PLT 后 ， 可 升 至 正 常 范 围 ， 但 此 时 如 果 不 继 续 补 充 PLT，PLT随 即 呈 持 续 减 少 趋 势 ， 当 其 低 于 （27～83）×109/L时即发生出血。 PLT减少的原因可能为，封堵器 是 异 物 ，血 流 通 过 封 堵 器 网 眼 时PLT不 断 地 黏 附 、聚 集 ，消 耗 数量增多，从而导致PLT不断下降。 因 此给予每日早晚2次监 测 血 常 规 ， 有 出 血 情 况 时 随 时 送 检 标 本 ， 严 密 监 测 PLT 计 数 的 变 化 ，当PLT计 数 接 近 或 低 于 正 常 时 ，立 即 遵 医 嘱 给 予 补 充 。 在 输 注PLT的 过 程 中 ，速 度 先 慢 后 快 ，开 始20滴/min，15min后 增至40～60滴/min；每隔20min轻摇血袋1次，防止PLT聚集。 治 疗期间患儿共补充PLT 11U，同时累计输注纤维蛋白原3g、新 鲜 血 浆 2200ml。 2.3 心理护理
1 病例资料 患儿女，9岁，藏族。 因发现心脏杂音1周入院。 超声心动
图 示 动 脉 导 管 管 径 宽 5mm，长 约 7mm，左 向 右 分 流 速 度 3.9m/s， 压差59mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 入院诊断：先天性心脏病， PDA。 于2011年9月13日行经皮PDA介入封堵术。 术后第3天患 儿PLT下 降 至15×109/L，血 常 规 其 余 项 目 均 正 常 ，考 虑 患 儿 术 后出现PLT减少是由于肝素诱导的抗PLT抗体 自身免疫反应， 嘱 卧 床 休 息 ，给 予 甲 强 龙40mg/d静 脉 滴 注 冲 击 治 疗 ，联 合 人 免 疫 球 蛋 白5g/d抗 免 疫 反 应 ，并 给 予 静 脉 输 注PLT 2U，患 儿 无不适症状。 术后第5天患儿出现鼻出血及呕血2次，为暗红 色 ，含 血 块 ，总 量 约400ml，观 察 患 儿 意 识 淡 漠 ，轻 度 贫 血 貌 ， 查PLT 27×109/L，遂 转 入 CCU 进 行 监 护 治 疗 ， 并 补 充 PLT， 监 测PLT波 动 在 （98～153）×109/L，术 后 第8天 患 儿6h内 呕 血5次 ， 呕 血 量 80～300ml/次 ，总 量 约 980ml，急 查 PLT 59×109/L，凝 血 酶原时间和部分凝血活酶时间轻度延长， 给予胃肠减压、抑 酸、输血、补充PLT及纤 维 蛋 白 原 等 治 疗 后 ，患 儿 病 情 相 对 稳 定 ，PLT 波 动 在 （100～156）×109/L，术 后 第13天 患 儿 再 次 出 现 鼻出血， 同时胃肠减压引流出暗红色血性液体， 总量约 410ml，急 查PLT 83×109/L，再 次 在 综 合 治 疗 与 严 密 监 护 下 成 功止血。 术后第15天， 患儿转入心外科行PDA封堵伞取出术 及 动 脉 导 管 结 扎 术 ，术 后 患 儿 PLT 波 动 在 （227～251）×109/L， 各 项 凝 血 指 标 均 正 常 ，未 再 发 生 出 血 ，10d后 痊 愈 出 院 。
3 小结 卢 竞 前 等 ［10］认 为 ，PDA介 入 相 关 的PLT减 少 均 是 放 置 了
较大的PDA封堵器，PDA封堵器金属缠绕所包围的 面积大，作 为 异 物 在 体 内 会 不 断 地 有PLT黏 附 、积 聚 ，大 量 消 耗 导 致PLT 持续减少诱发出血。 还有研究［1］发现，PDA封堵术后患者PLT 减少的同时有嗜酸粒细胞计数持续上升的现象，取伞后两项 指标均恢复正常，考虑患者有对封堵伞中的涤纶片成分聚酯 纤维过敏的可能性，从而导致过敏性PLT减少症。 本例患儿血 常 规 示 红 细 胞 、 血 红 蛋 白 、 嗜 酸 粒 细 胞 均 正 常 ， 仅 有 PLT 减 少 。 因此 本 例 患 儿 的 致 病 因 考 虑 为PDA封 堵 术 后 存 在 残 余 分 流 ， 但分流量小、流速慢，不足以造成红细胞的机械性破坏；同时 PLT通 过 封 堵 器 网 眼 时 不 断 的 黏 附 、 聚 集 ， 消 耗 增 多 ， 导 致 PLT 不断下降。 治疗期间，严密观察各部位有无出血倾向，及时发 现 出 血 先 兆 ；严 密 监 测PLT计 数 ，及 时 补 充 PLT；做 好 心 理 护 理，以确保患儿在急性出血期间的安全，从而争取外科手术 机 会 取 出 封 堵 伞 ，取 伞 后 患 儿PLT恢 复 正 常 ，未 再 发 生 出 血 ， 痊愈出院。
动 脉 导 管 未 闭 （PDA）是 一 种 常 见 的 先 天 性 心 脏 病 ，介 入 封堵治疗具有创伤小、痛苦少、风险小、术后恢复快、效果可 靠等优点，已逐渐成为该病治疗的首选方法［1］。 PDA封堵术后 的并发症有机械性溶血、残余分流、封堵器脱落等，术后并发 血 小 板 （PLT）减 少 的 病 例 近 年 来 也 有 部 分 报 道 ， ［2-4］ 症 状 轻 的 患者可通过保守治疗，等待内皮细胞覆盖封堵伞即能自行恢 复 。 我 科 于 2011年 9月 收 治 1例 PDA介 入 封 堵 术 后 患 儿 ，因 持 续 性PLT减少导致反复出血， 最终通过外科手术取出封堵伞后 痊愈。 现将护理报告如下。
加强对出血先兆症状的预见性观察，患儿首次呕血因鼻 出血未行胃肠减压，故经常询问患儿有无咽喉发痒、恶心、上 腹部不适等症状，嘱患儿有上述不适时立即告知护士，并做 好急救准备。 病情平稳后，注意观察患儿排便情况。 术后第8 天患儿主诉咽喉发痒伴恶心，随即再次出现呕血，立即遵医 嘱给予间断胃肠减压， 并每 隔2h观察 引 流 液 的 颜 色 、 性 状 、 量 ；每 隔6h或 每 次 给 药 前 后 给 予 冲 洗 胃 管 ，防 止 血 凝 块 堵 塞 胃管，保持引流通畅。 每班严格交接胃管置入深度，防止胃管 移位或脱出。 术后第13天护士观察到胃管引流出暗红色血性 液体，立即报告医生，给予相应止血处理。
DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2013.04.024 作者单位：100039 北京市 武警总医院CCU 沈 志 奇 ：女 ，本 科 ，主 管 护 师 ，护 士 长 ，E-mail：qiqi12172@ 2012-05-24 收 稿
2 护理 2.1 出血 2.1.1 消化道出血
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42h后出血停止。 填塞期间帮助患儿取坐位或半卧位，以减轻 局部组织水肿，缓解疼痛。 注意观察鼻腔填塞物有否渗血和 松脱，以免引起出血及堵塞呼吸道［7］。 患儿张口呼吸，以湿纱 布 覆 盖 口 唇 ，保 持 室 内 相 对 湿 度 在60%～70%；为 防 止 口 腔 感 染出血 ， 选用0．02％醋酸氯己定溶液漱口4次/d，30～40ml/次 ； 鼻腔填塞后，因鼻泪管开口被堵塞，加之填塞物刺激，患儿出 现了溢泪，给予每日睡前清洁热敷眼部，按医嘱行氧氟沙星 滴眼液滴眼，防止泪道系统感染［8］。 取出鼻腔填塞物前给予石 蜡油滴鼻，以浸软填塞物使其易于取出，取出后仍密切观察 是否有再次出血的情况，并嘱患儿不要抠鼻，之后患儿未再 发生鼻出血。 2.1.3 股静脉置管穿刺点出血
患 儿 为 藏 族 儿 童 ，不 懂 汉 语 ，入 住CCU后 家 属 不 能 陪 护 ， 出现病情变化时，患儿表现为紧张、烦躁，抢救时请她的老师 在床旁担任翻译，及时进行沟通。 操作时护士一边紧握患儿 的手，一边用眼神鼓励患儿；病情平稳后，设专人护理，护士 运用学会的简单藏语与其沟通，陪伴患儿，哼唱藏族歌曲并