寿险核保与理赔
业务流程规则（契约、核保、保全、理赔）
业务流程规则（契约、核保、保全、理赔）总则/前⾔为提升业务同仁对团险各项管理规则的认知度，降低前后线的沟通成本，提⾼团险后台作业时效和服务质量，促进团险业务管理品质的提升，特根据总公司和分公司相关制度和作业规则，编制本管理⼿册，作为团险业务同仁的销售辅助⼯具使⽤。
本⼿册将随公司政策、规则、流程和业务同仁需求的变化作及时修订和补充。
1契约部分1.1 承保流程简介1.1.1作业流程1.1.1.1 团险新契约作业流程图1.2 投保要点1.2.1投保资料1.2.1.1 投保必备资料1.2.1.2 资料提供注意事项：1)投保单必需有投保单位盖公章及单位负责⼈签章或签名；2)被保险⼈清单必需有投保单位盖章；3)含门诊险和补充住院医疗险的业务及其他⾮标业务必须上询价系统并上报业务签报；4)中介业务需具备：A.在投保单上必须填写中介机构名称、⼿续费⽐例，业务来源；B.必须有审批完备的⼿续费审批表；如果为专项⼿续费，须提供专项⼿续费⽴项审批表(签报)；C.兼业代理业务必需提供盖有代理单位公章及经办⼈签章或签名，并加盖保险公司财务出纳保费收讫章的保险费结算清单；若使⽤有价单证的还必需提供经保险公司单证管理员复核通过的单证使⽤情况登记表；D.专业代理业务必需有中介业务确认书。
5）建⼯险必需有建筑⼯程承包合同书或中标通知书。
1.2.2填写规范1.2.2.1 团体保险投保单的填写要求：1)投保单由业务员指导投保⼈⽤⿊⾊钢笔或签字笔填写，对于⽤铅笔、圆珠笔或蓝⾊钢笔填写的投保单则要求业务员重新填写；2)投保单必须严格按照“投保须知”的要求填写：3)投保单的填写栏⽬必须齐全、规范、正确，不得空项，凡打上“﹡”号的栏⽬必须如实填写，若确⽆内容应写上“⽆”；4)投保单的填写要求字迹清晰⼯整、易于辩认，不得折叠、涂改，若有难以辩认或不认识的字，初审员应请业务员在边上标注标准字体；5)投保单填写的特别注意事项：A.“投保单位全称”填写必须与单位公章⼀致；B.“⾏业类别”必须按照本公司团险职业分类表规定的投保单位所属的⾏业类别，写上⾏业的具体内容及类别编码，具体参见团险职业分类表；C.“投保⽇期”必须填写为保单⽣效⽇期的前⼀天；D.“业务来源”必须明确填写直销/综拓/中介（含兼业代理、专业代理、经纪业务），若为中介业务，必须写出中介代理机构及⼿续费⽐例；E.“险种代码”“险种（责任）名称”“等级明细”“各险种保额”“保险期限”必须正确填写，“保费合计”计算填写准确；F.“单位性质”“经营区域”“现在资产”根据单位情况如实填写，“被保险⼈健康告知”栏须分项详细填写，“其它告知事项”须如实填写；G.“特别约定”必须严格按各险种特别约定填写。
寿险职业分类
寿险职业分类一、保险销售代理人保险销售代理人是寿险行业中的重要一环，他们负责向客户销售保险产品，并提供咨询和服务。
他们需要通过与客户的沟通，了解客户的需求和情况，然后根据客户的需求推荐合适的保险产品。
他们需要具备良好的沟通能力和销售技巧，能够建立良好的客户关系，增加销售业绩。
二、保险核保员保险核保员是寿险公司中的重要一员，他们负责对客户的保险申请进行审核和评估，决定是否批准保险申请。
他们需要根据客户的健康状况、年龄、职业等因素，评估客户的保险风险，并根据公司的规定和标准进行决策。
他们需要具备良好的分析能力和判断能力，能够准确评估客户的风险，保证公司的盈利和客户的权益。
三、保险理赔员保险理赔员是寿险公司中的重要一员，他们负责处理客户的保险理赔申请。
他们需要与客户进行沟通，了解事故或疾病的情况，并根据保险合同的约定，判断是否满足理赔条件。
他们需要具备良好的沟通能力和协调能力，能够与客户和医院等各方进行有效的沟通和协调，以保证客户的权益得到有效保障。
四、保险精算师保险精算师是寿险行业中的专业人士，他们负责进行保险产品的定价和风险评估。
他们需要通过对历史数据的分析和统计，预测未来的风险和损失，并根据预测结果制定保险产品的定价和费率。
他们需要具备良好的数理统计知识和分析能力，能够准确评估风险和利润，为公司的决策提供科学依据。
五、保险培训师保险培训师是寿险公司中的专业人员，他们负责培训和教育公司的销售代理人和员工。
他们需要掌握寿险产品的知识和销售技巧，能够向销售代理人和员工传授相关知识和技能。
他们需要具备良好的教学能力和沟通能力，能够培养和激发销售代理人和员工的潜力，提高他们的销售业绩和服务质量。
在寿险行业中，不同的职业扮演着不同的角色和责任，共同构建起一个完整的保险生态系统。
每个职业都有其独特的特点和要求，需要不同的技能和能力。
只有各职业的专业人士共同努力，才能为客户提供更优质的保险产品和服务，实现保险行业的持续发展。
人身保险核保与理赔(上)
保险医学基础——高血压
所谓血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。 是一种以动脉压增高为特征的疾病，用血压计在肱动脉上测 得的数值来表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为 单位，这就是血压。平时说的血压包含收缩压和舒张压。收 缩压是指心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力；舒张压是 指心脏在舒张时，血管壁上的侧压力。医生记录血压时，如 为120／80mmHg，则120mmHg为收缩压，80mmHg为 舒张压。 诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期 血压的平均值在90mmHg(12．0kPa)或以上才能确诊为高 血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。 高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之 一，常引起心（６０％冠心病）、脑（80%脑血栓90%脑出 血）、肾等脏器的并发症。高血压病人平均寿命会减少1520年。
人身保险核保与理赔（上）
第一章 核保原理 第二章 人寿保险核保环节和过程 第三章 寿险核保的资料 第四章 风险因素分析 第五章 核保中的风险分类
秦蓉蓉
课程概述
先修课程：
保险学 人身保险 经济学（宏观、微观） 统计学
保险核保与理赔考试重点
保险核保与理赔考试重点1.核保：是风险选择的过程，是实现保险经营中盈利目标的主要手段，是保险企业管理水平与状况的重要标志。
是寻求与标的的风险状况相适应的承保条件的过程。
2.核保工作原则：1）实现长期的承保利润2）以风险控制为基础，实施科学决策3）谨慎运用公司的承保能力4）实施规范的管理5）有效利用再保支持6）通过风险改善建议，降低损失发生率和严重程度增强与客户的关系。
3.核保工作的的主要内容：1）承保选择：一是尽量选择同质风险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。
（承保选择包括事前选择和事后选择。
事前选择使保险公司处于主动地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附条件承保；事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰的选择）2）核保控制：保险人对投保风险作出合理核保的选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。
4.保险公司控制道德风险主要措施：控制保险金额，避免超额保险，控制赔偿程度。
5.保险公司控制心理危机的主要措施：控制保险责任，设定免赔，实施共同保险，订立保证条款，设置优惠条款等。
6.风险：是收益或损失的不确定性。
7.风险特征：客观性，偶然性，可变性8.损失频率=实际损失额/危险单位数；损失程度=实际损失额/发生事故件数9.大数法则：当试验次数不断增加，事件发生频率接近一个常数时，其差额接近于零。
保险的运作是集合大量损失风险单位来降低损失发生的不确定性，从而准确预测风险的损失发生率，在此基础制定保费。
10.风险基本要素：1）风险因素（实质风险因素，道德风险因素，心理风险因素）2）风险事故3）损失11.可保风险：保险人可接受承保的风险，即符合保险人承保条件的风险，是风险的一种形式。
12.可保风险条件：1）大量同质的风险存在2）损失必须是确定的或可以测定的3）损失必须是意外的4）保险对象的大多数不能同时遭受损失5）保险费必须经济合理13.保险利益：投保方对保险标的所具有的在法律上承认的经济利益。
寿险核保核赔基础知识
《新人培训手册》第三章：寿险核保核赔基础知识第一节寿险核保知识一、寿险核保的定义寿险核保是指保险人对投保人和被保险人的身体状况、职业、经济能力、投保动机等因素做危险程度的评估，决定是否承保及确定适当承保条件的过程和方法，又称“危险选择”，俗称“核保”。
二、寿险核保的目的1、有利于商业寿险公司避免市场风险每一名客户投保时，都会做出不利于保险公司的选择，这种选择称为逆选择。
比如年青人选择投保生存保险，老年人选择投保死亡保险。
此外，有一些人在投保过程中企图利用寿险得到不法的利益，这种不纯的投保动机，称为道德风险。
比如，投保人在投保时，故意隐瞒病情，或虚报年龄等。
2、有利于商业寿险公司永续经营保险公司经营的目的是为了盈利，保险公司的主要利润来源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“费差益”。
如果让那些有逆选择或道德风险的人获得保险，公司的盈利就得不到保障。
核保人员的职责就是使保险公司承保的被保险人的实际死亡率低于精算部门测定的费率时依据的预定死亡率，良好的危险选择可使公司产生死差益，带来良好的经济效益，提高市场竞争力。
3、有利于客户获得真正公平的待遇通过核保，可以维护客户之间的公平。
相同的保费，要得到相同的保障才合理；而身体不健康，甚至已经患了重大疾病的人，交同样的保费，获得保险赔付的机会高，甚至达到100%，对于身体健康者，这是不公平的。
三、寿险投保规则以中国平安保险公司个人寿险投保规则为例。
1、一般投保规则一般投保规则是投保个人寿险业务的一般性要求和规则，对于每一被保险人，无论投保何种险别，或投保几种险别，均应符合该规则。
例如，投保年龄的确定：无论投保何种险别，或投保年龄按实足周岁年龄确定。
2、特殊投保规则特殊投保规则是投保个人寿险业务的特别规定和准则，被保险人在投保个人寿险时，应在符合一般投保规则的条件下符合特殊投保规则，并且对特殊投保规则中各项要求和规定应同时满足、符合。
例如，重大疾病保险的投保规则要求，凡患有任何一种或几种重大疾病的被保险人，一律拒保重大疾病保险。
核保和理赔ppt课件
原来，这四位客户的心电图都不太正常，有可能会被拒保，为了手中的业务， 代理人使铤而走险，由其中一个代理人代替四名客户做了心电图。纸里终究 包不住火，在契约部核保医师的火眼金睛下，他们的伎俩终于现出了“原 形”，公司也与他们解除了代理合同。
核保和理赔 27
第二节 保险理赔
• 一、理赔概述 • 理赔——保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要
核保和理赔
核保分析二：
• 问卷显示；被保险人１９９７年首次发现肝炎，２００４年首次就医，利 用干扰素治疗１年半，现在没有继续治疗。最近一次２００７年５月查体， 乙肝小三阳，ＨＢＶ－ＤＮＡ阴性，肝功能正常。家族成员中无类似病例。
• 被保险人提供病历显示被保险人自２００４年首次住院治疗起，停药后肝 功能反复异常，至２００６年３月已６次住院。被保险人２００７年５月自 行体检的报告显示乙肝小三阳，ＨＢＶ—ＤＮＡ阴性。此次查体，肝功能正 常，乙肝小二阳。
保费缴 纳方式
核保和理赔
财产保险需要收集的信 息
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
核保和理赔
对人身保险收集信息 的审核
核保内容
年龄一不般同情，况死下，相 亡风同险年不龄同女性的保 费费率比男性？
核保和理赔 31
证明和资料包括：
• 一、保险单或者保险凭证的正本； • 二、已支付保险费的凭证； • 三、账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关财产的原始单据； • 四、身份证、工作证、户口簿或者其他证明人身保险被保险人姓名、年龄、
职业等情况的证明材料； • 五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资料；如调查检验报
保险理赔四大基本原则
1、从实原则理赔必须从实。
这是寿险理赔作业应当遵循的基本准则。
“核保从严，理赔从宽”或者“核保从宽，理赔从严”都是偏差不正确的观点。
因为宽与严的界定本身就是对原则的摈弃和蔑视，这样的观点只能是模糊的概念，具有不确定性和相对性，易引起工作方向的偏离，更易导致理赔人自身和客户对保险事业的不信任，不可能真正成为理赔的尺度标准。
只有实事求是才是永恒不灭的真理。
从实原则要求理赔人在工作实践中求证两方面的“实”。
第一是保险事故的“实”。
保险理赔人员在处理案件过程中，判断保险事故的性质和原因时要从事实和证据出发，尽最大限度和能力去还原事故的真实。
第二是判定责任的“实”。
认定保险责任的归属与范围时必须基于合同条款与法律。
但值得注意的是，坚持从实原则绝不因此否认理赔工作中存在处理技巧和平衡多方利益的情形发生。
在这一点上，是工作原则和灵活处理的关系，原则是绝大多数情况下应该遵循，不能随意违背的，灵活是极其少数情况下发生，并有充分和合理的理由，且通过企业正常管理途径或被国家司法实践要求实现的。
2、公平原则理赔必须公正维护客户与保险公司双方的正当权益。
若偏袒公司利益、则可能侵害客户的权益，并且不利于全行业和企业诚信形象的树立和长远发展；若迁就客户利益则可能诱发某些意志薄弱者的道德风险意识，导致社会公众对保险人管理机制的怀疑，其最终结果将有悖于促进业务发展的初衷。
公平原则中的客户和公司都是群体概念，而非个体。
群体利益上的公平能够切实维护保险行业秩序和社会秩序，这种公平也有可能不完全落实到某一个体的表现中。
公平原则要求保险理赔人员在处理案件时，采取中性的立场，不偏不倚，公允至诚，遵循法律的精神，尽善良管理人之职责。
3、效率原则理赔必须注重时效性，亦即在合理的期限内，尽快审定理赔申请是否为客户“应得的保障”。
避免案件的积压与拖延，从而及时最大限度地满足客户合理需求。
效率原则要求理赔人员在处理案件时要力图通过追求适当的工作流程及给付方式，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高顾客满意度，从而取得竞争的优势。
核保与理赔常识
南京财经大学金融学院 方方 周丁新 于伟
一、核保对业务员的重要性：
1、取得保户的信赖； 2、减少纠纷，提升个人形象； 3、避免时间、精力之浪费，提 高业务员活动效率； 4、争取大量良质契约，提升个 人优异绩效。
1
二、核保的定义：
保险人对投保人和被保险人的 身体状况、职业、经济能力、投保 动机等因素作危险程度的评估，决 定是否承保及确定适当承保条件的 过程和方法，又称“危险选择”。
环节。
6
八、人身险理赔程序：
报 初 案 审
调
查
核赔理算 给 付
归
Hale Waihona Puke 档7平安保险公司的理赔服务情况
平安本着高品质的理赔服务所应遵守的 “从实、公平、效率”原则，对所有平安的 客户做出如下承诺： 我们将以主动、热情、诚恳的工作态度， 在最短的合理期限内给付保险金，并最大限 度地让客户获得保障。
在单证齐全的前提下： 小额简易案件——现场即时赔付； 简易案件——3天内结案； 常规案件——10天内结案； 复杂案件——60天内结案。
8
2
三、核保的程序：
业务员 体检医师 生存调查 核保部门
3
四、业务员进行第一次危险选择 的步骤：
会面
观察 询问 报告
4
寿险投保规则
（一）一般投保规则
（二）特殊投保规则
5
五、理赔的定义：
——指保险人以保险合同为依据， 在保险标的发生风险事故后，对被保险 人提出的索赔要求进行处理的行为。
理赔是保险人履行合同义务的关 键，是确定是否承担保险责任的重要
寿险业务作业流程及组织结构
某寿险企业运行业务步骤模型寿险，这个运行系统，处理寿险保单，接收用户理赔服务要求，满足用户售前咨询和售后服务。
当然，因为寿险是逐年缴纳保费产品，故需要保费续收工作，为了使保单正确、有效，需要保全工作。
故能够把寿险运行工作分为四类：新契约承保业务、理赔业务、用户服务业务、续收保全业务。
即使组织架构被认为是企业关键组成部分，代表企业行政管理结构，不过，企业存在目标是经过各个部门通力合作，为用户提供产品和服务，以赚取利润。
故组织架构只是业务步骤中各个业务步骤一个个节点而已，故下面先介绍业务步骤，后续将写文章介绍组织结构，及二者关系，即组织结构中某个部分是为业务哪部分服务。
1、寿险运行业务全步骤上面已经说到，寿险业务能够分为四大类：新契约承保业务、理赔业务、用户服务业务、续收保全业务。
这四项业务完成保单生命周期不一样阶段工作，宏观上看，寿险运行全步骤以下图所表示。
前线销售员和用户达成销售意向后，用户填写投保单，寿险运行完成保单承保，确定是否接收该保险投保。
对于接收投保保单，需要维护保单资料，确保资料完整、正确，这就是保单保全。
因为寿险产品全部是分多期付款，每十二个月缴纳一部分保费，所以每十二个月全部要向用户续收保费。
当用户出现投保范围内事故时，将要求寿险理赔，寿险决定是否理赔及赔多少，这就是保单理赔。
当然，在保单整个生命周期内，全部需要为用户提供服务，服务内容包含售前和售后两部分，称作用户服务。
投保期以后，保单将结束使命，至此保单结束。
2、新契约承保业务新契约承保，也就是保单承保，指接收新保单，决定是否承保该保单，保额多少，并收取首期保费过程。
其输入是新投保请求：销售人员向用户卖保险，达成销售意向后，将填一份保单，并提交相关材料，如体检表、无疾病证实、身份证等。
此时，投保单和相关材料将提交给新契约承保人员，这些人员将完成核保，以确定是否承保及保费多少，并将承保结果通知用户，给用户送通知书，故新契约承保标准步骤以下图所表示。
财产保险(核保与理赔)考试：2022人身核保考试真题模拟及答案(3)
财产保险(核保与理赔)考试：2022人身核保考试真题模拟及答案(3)共109道题1、脑炎是指脑实质受病原体侵袭导致的炎症性病变，脑炎的绝大数病因是（）。
（单选题）A. 病毒B. 细菌C. 螺旋体D. 寄生虫试题答案：A2、人体的组成（）。
（多选题）A. 细胞B. 组织C. 器官D. 系统试题答案：A,B,C,D3、一个人脊柱外伤后表现为大小便不能随意控制，上下肢感觉运动正常请问脊柱受伤部位最可能部位为（）。
（单选题）A. 颈椎B. 胸椎C. 脊柱胸腰椎D. 腰椎试题答案：C4、以下哪些是内源性致热源（）。
（单选题）A. 病毒B. 干扰素C. 无菌性坏死物D. 抗原抗体复合物试题答案：B5、核保是一个风险选择、风险评估的过程，核保需要考虑的因素包括（）。
（多选题）A. 健康因素B. 财务因素C. 个人因素D. 社会因素E. 心理因素试题答案：A,B,C,E6、心电图检查发现P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率，则体检人很可能患有（）。
（单选题）A. Ⅰ度房室传导阻滞B. Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞C. Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞D. Ⅲ度房室传导阻滞试题答案：D7、颅底骨折以下哪种说法是错误的（）。
（单选题）A. 前颅窝骨折可以导致嗅觉障碍，也可发生鼻出血，脑脊液鼻漏B. 颅中窝骨折可以产生脑脊液鼻漏和脑脊液耳瘘C. 后颅窝骨折可以产生熊猫眼体征和枕骨皮下血肿D. 颅底骨折可产生颅内积气试题答案：C8、下列关于心脏瓣膜病理解不正确的是（）。
（单选题）A. 心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常，是一组重要的心血管疾病B. 风湿炎症导致的瓣膜损害称为风湿性心脏病C. 我国瓣膜性心脏病仍以风湿性心脏病最为常见，风湿性心脏病患者中主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣D. 老年退行性瓣膜病以主动脉瓣膜病变最为常见，其次是二尖瓣病变试题答案：C9、人们认为在健康和疾病之间存在亚健康状态，它至少包含的着三个相区别而延续的过程，包括（）。
寿险经营指标分析
寿险经营指标分析寿险经营指标分析是对保险公司寿险业务运营状况的综合评估和监测，通过定量和定性分析来评估保险公司的财务状况、风险管理能力、运营效率等方面的情况。
寿险经营指标分析通常包括保费收入、保单合同、退保和理赔、费用率、赔付率、综合成本率等多个指标。
首先，保费收入是寿险经营的重要指标之一、保费收入反映了保险公司的市场竞争力和销售能力。
对于寿险公司而言，稳定的保费收入是其可持续发展的基础。
因此，寿险公司需要通过有效的销售渠道和产品设计来提高保费收入水平，并且保持较高的续保率。
其次，保单合同是寿险经营中的重要组成部分。
保单合同的数量和质量直接影响着保险公司的业务规模和风险承担能力。
保单合同需要符合相关法律法规的要求，并且具备良好的资信风险管理能力。
保单合同的风险评估和定价对于保险公司能否盈利起着至关重要的作用。
退保和理赔是保险公司风险管理的重要环节。
退保率和理赔率可以反映保险公司的风险管理和产品质量。
较高的退保率可能意味着保险产品设计存在问题或者销售过程中存在不当行为，而较高的理赔率可能表明保险公司的核保和风险管理能力不足。
因此，保险公司需要严格控制退保率和理赔率，保证业务质量，提高客户满意度。
费用率是保险公司效率管理的重要指标之一、费用率反映了保险公司在保险业务中所承担的成本水平，包括销售费用、行政费用等。
较高的费用率可能意味着保险公司的运营效率低下，需要通过优化销售渠道、降低行政成本等方式来提高效率。
赔付率是衡量保险公司风险管理能力的重要指标之一、赔付率反映了保险公司在承保过程中所承担的风险水平，也是评估保险公司盈亏状况的指标之一、较高的赔付率可能意味着保险公司的核保和风控能力不足。
保险公司需要通过科学合理的风险定价和风险管理措施来控制赔付率，保障经营利润。
综合成本率是评估保险公司经营管理综合水平的重要指标之一、综合成本率包括各项成本的比例，如管理费用、赔款费用和手续费等。
较高的综合成本率可能意味着保险公司的运营效率低下，需要优化业务流程和降低成本。
核保、理赔、保全知识-
2、次标准体： 次标准体： 对于评估后的死亡率超出标准 体范围的， 体范围的，但公司还能承受的作次 标准体处理。 标准体处理。次标准体的承保条件 一般有： 一般有： 加费 降限额承保 附加特别约定 延期承保 拒绝承保
23
加费： 加费：
对于健康状况存在问题者，可依据《 对于健康状况存在问题者，可依据《核保手 作出风险评点， 册》作出风险评点，根据合同的险种进行相应加 费；对于职业风险可按被保险人的职业类别划分 对主险中意外责任部分及附加意外伤害险进行相 应加费。 应加费。 加费方式一般有定期加费和缴费期内加费方式， 加费方式一般有定期加费和缴费期内加费方式， 对于一时性短暂危险， 对于一时性短暂危险，可在合同订立后一段时间 内增收特别保费；对于递增性固定性危险， 内增收特别保费；对于递增性固定性危险，在整 个缴费期内以一固定金额增收保费
效果 ？
5
危险选择的意义
公平性 预防性 安全性
6
危险选择的功效
对寿险公司：控制死亡率，产生死 对寿险公司：控制死亡率， 差益。 差益。 对业务人员：提高市场竞争力。 对业务人员：提高市场竞争力。 对于保户 ：获得真正公平的待遇。 获得真正公平的待遇。
7
三差
费差益：指预定的管理费用与实际的管理 费差益：
28
拒绝承保：如被保险人的评估死亡率已超过 拒绝承保：
公司可接受的程度， 公司可接受的程度，公司会拒绝 承保。 承保。 但采用这种方式往往会给被保险人造成心理 伤害， 伤害，而且会使其永远不能被本公司或其他保 险公司接受承保， 险公司接受承保，因此核保人员欲作出拒保决 定时， 慎之又慎， 定时，需慎之又慎，尽量采用高保费而使投保 人自己放弃特别方式来起到拒绝承保的效果。 人自己放弃特别方式来起到拒绝承保的效果。
人寿险核保核赔知识
人寿险核保核赔知识嘿，朋友们！今天咱来聊聊人寿险核保核赔这档子事儿。
咱先说说核保哈，这就好比是人寿险的一道门槛。
保险公司得好好瞅瞅咱的情况，看看咱是不是他们愿意承保的对象。
你想想啊，要是一个人整天抽烟喝酒熬夜，身体状况不太妙，那保险公司能轻易就给他承保吗？那肯定得谨慎考虑呀！这就像你要去参加一场比赛，人家得先看看你够不够资格参赛一样。
核保的时候，那可真是各种细节都不放过。
年龄啦，健康状况啦，职业啦，甚至家族病史都得考虑进去。
这可不是瞎折腾，这是为了保证保险的公平性和可持续性嘛。
要是谁都能随便投保，那保险公司不得赔个底朝天呀！再来说说核赔。
这就像是一场考试结束后，老师来批改卷子。
当被保险人出了事儿，要申请理赔的时候，保险公司就得好好核实一下情况。
是不是真的符合理赔条件呀，有没有弄虚作假呀。
这可不是开玩笑的事儿，毕竟保险公司的钱也不是大风刮来的呀。
咱举个例子哈，假如有人买了人寿险，然后说自己出意外去世了，结果一调查，发现是他自己故意寻死，那保险公司能赔吗？当然不能啦！这就好比是你考试作弊，还想拿高分，那怎么可能呢！人寿险核保核赔这事儿，说简单也简单，说复杂也复杂。
它就像是一道保护墙，保护着投保人的利益，也保护着保险公司的利益。
它让保险这个行业能够健康、稳定地发展下去。
咱普通人在买人寿险的时候，可得认真对待核保核赔这两个环节。
别嫌麻烦，该提供的资料就提供，该如实告知就如实告知。
这可不是闹着玩的，这关系到你以后能不能顺利拿到理赔款呢！要是你隐瞒了重要信息，到时候理赔不了，那不就傻眼了嘛！而且啊，咱得找靠谱的保险公司和代理人。
他们会帮咱把好关，让咱少走弯路。
别为了省那点小钱，找一些不靠谱的渠道买保险，到最后吃亏的还是自己。
总之呢，人寿险核保核赔这事儿可大可小。
咱得重视起来，认真对待。
这样才能让保险真正发挥它的作用，给咱的生活带来保障呀！你们说是不是这个理儿？。
平安人寿核保理赔岗位职责(共5篇)
平安人寿核保理赔岗位职责（共5篇）第1篇：寿险核保部岗位职责寿险核保部岗位职责一、核保部总经理（一）岗位描述1、全面负责核保部日常管理工作，安排、督促和落实本部门的各项工作任务。
2、组织制定承保实务、核保制度及其他业务管理制度，抓好全系统新契约业务的承保、核保、业务单证管理工作。
3、做好本部门与总公司其他部门、分公司以及对外联系单位的沟通、协调、配合工作。
（二）岗位职责1、负责组织制定全系统业务管理发展规划和部门职能范围内的各项业务管理制度，抓好全系统规范管理和承保风险控制工作，为业务发展搭建良好的业务管理平台。
2、负责组织制定承保业务流程，分析系统承保流程中存在的问题，提出系统开发及修改意见，组织系统测试和新产品定义的测试工作。
3、负责组织本部门员工招聘，安排部门工作计划，检查、监督各岗位员工的工作状况和各项规章制度的执行情况，对部门员工进行考评。
4、负责组织制订本部门工作相关业务单证设计，做好全系统新契约单证管理。
5、负责抓好全系统新契约业务的承保、核保工作，监控分析全公司新契约业务的承保风险控制状况，保证出单时效，控制承保风险。
6、负责制订培训计划，抓好全系统新契约业务管理人员的培训工作。
7、负责与总公司其他部门、分公司以及对外联系单位的沟通、协调、配合工作。
8、完成上级领导安排的其他工作。
（三）任职要求1、保险、精算、医学或相近专业本科以上学历。
2、10年以上寿险从业经验，6年以上运营管理实践经验。
3、掌握寿险专业理论及实务。
4、熟悉相关的金融、保险政策和法规。
5、熟悉公司的经营目标、发展规划及有关规章制度。
6、有良好的语言文字表达能力和较强的组织、协调、管理能力。
二、核保部总经理助理（一）岗位描述1、协助部门总经理做好部门日常管理、制度建设、系统测试、承保出单以及对全系统的业务管理工作。
2、完成部门总经理交办的工作任务。
（二）岗位职责1、协助部门总经理做好员工招聘、考勤、培训、教育、考评等员工日常管理工作。
《寿险核保核赔》考试复习题(带答案) 中国保险大学华南分校
《寿险核保核赔》考试复习题(带答案)单项选择题1．下列有关人身保险的基本特征描述错误的是( ) 。
A．保险标的不可估价B．保险期限都是长期的C．大都具备储蓄性D．一般是定额给付的2． 1693 年，英国著名的天文学家( )编制出了世界上第一份较为完整的生命表。
A．哈雷 B．爱丁顿C．牛顿 D．哈勃3．以下哪项属于财务核保内容？( )A．饮酒量 B．吸烟量C．收入与保额 D．遗传家族史4．成人高血压，其收缩压或/和舒张压的值应大于等于( ) mmHg 。
A． 90/160 B． 95/140C． 140/95 D． 160/955．评价个体健康状况时，智力属于( )指标。
A．社会 B．生理学C．心理学 D．发育6．当要保体的死亡指数在 125 或 130 以上，但尚未达到拒保的程度时，称为( ) 。
A．拒保体C．弱体7．由渡边教授提出的，通过判定“生活能力降低评价表”和“社会不利因次评价表”来计算残疾保险金的方法属于( ) 。
A．比例法B．事故的寄与度C．定额法D．定量法8．生存调查前尤须明确( ) 。
A．生调时间及地点B．生调意图及重点C．生调人员及对象D．生调方法及预约9．一般来说，在中国内地个人投保所缴纳的保费不应该超过其年收入的 ( ) 。
A． 10% B． 15%C． 20% D． 25%10．职业上的危险主要分为( )两个方面的内容。
A．道德风险和意外风险 B．意外风险和健康风险C．道德风险和健康风险 D．道德风险和财务风险11．以下不属于残疾的有( ) 。
A．近视B．永久性耳聋C．脊髓灰质炎后遗症D．双目永久失明12．先天性遗传缺陷是属于健康危险因素中的哪一类？( )A．环境危险因素 B．个人行为危险因素B．强体D．标准体C．人类生物学危险因素 D．卫生服务保健危险因素13．非自然死亡的致死因素有( ) 。
A．化学性因素B．生物性因素C．物理性因素D．以上都是的14．被称为人身保险业务长远发展的“平衡推进器”的是( ) 。
保险公司核保理赔实务太平版37页
合规 确率 类 新契约回访
特别工单发 生率
(0%，5%]
＜95% 0 (0,5%] （5% ，20%] >20%
风险 管控 类
短期出险率 13个月继续
率 25个月继续
率
[10%，25%] [86%，90%] [92%，96%]
＜10%每下降1% ＞25%每上升1% ＞90%每上升1% ＜86%每降低1% ＞96%每上升1% ＜92%每降低1%
医院一般医生及护士 职业代码：120102 职业等级：1-1-1（寿险-意外-医疗） 录成： 水运业医务人员 职业代码：070111 职业等级：4-0-0（寿险-意外-医疗）
学生 职业代码：140102 职业等级：1-2-2 （寿险-意外-医疗） 录成：
内勤等 导致收入与保额不符
10
二、如何快速承保
3
一、什么是核保—核保的意义
维持公司有续经营
损
死差 费差 利差
益
对客户维持差别费率的公平原则
根据被保险人风险程度的大小缴纳相应的保险费，维持费率的公平性
防范道德风险
被保人或受益人因知道有保险合同上规定的赔偿或给付利益可图而故意违反道德规范， 甚至故意犯罪，而引发扩大或漠视保险事故的行为所引起的风险
问题件回复不全 例如：
两个问题件仅回复一个
中心下发问题件：索要两次病史
回复问题件： 仅提供甲状腺 手术住院病史
中心再次下发问题件：索要胆结石病史
16
二、如何快速承保
（三）问题件回复符合要求
百万驾年华险种（1187/1188）保额超30w 需按要求提供被保人本人行驶证
驾年华保额超30w
而非单位行驶证或配偶行驶证
19
三、代理人品质等级—品质等级计算方法
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
保险医学基础——高血压
高血压日：10月8日我国有1.1亿高血压患者，且每年增25%。
分类
理想 正常 正常偏高 高（轻度） 高（中度） 高（重度）
收缩压 （mmHg) ＜120 ＜130 １３０-１３９ １４０-１５９ １６０-１７９ ≥１８０
舒张压 （mmHg) ＜80 ＜85 ８５-８９ ９０-９９ １００-１０９ ≥１１０
课程概述
课程目标
掌握人身保险核保和理赔的基本原理、概念、 实务等 能运用相关知识分析相关案例 对未来不同职业目标达成不同的学习结果
课程评价
课堂表现20% 期末考试80%
学习要求
参与、互动
基本框架
共两大部分：核保和理赔 核保 个人业务和团体业务、健康险业务 医学核保和财务核保 理赔 理赔调查和法律适用
人身保险核保与理赔
课程概述
先修课程：
保险学 人身保险 经济学（宏观、微观） 统计学
课程概述
课程教材
《保险核保与理赔》，张洪涛、王国良等编著， 中国人民大学出版社
参考书
《人寿与健康保险》 肯尼思、哈罗德(美) 经 济科学出版社 《人寿保险核保概论》阎粟主编，中国金融出 版社 《人寿保险理赔概论》欧阳天娜主编，中国金 融出版社
第一节 核保的含义
核保的含义隐含两个要素： 选择（selection)：是保险公司评估每 件投保申请并确定准被保险人的风险程度的 过程。 分类(classification)：是将准被保险人 分配到期望损失概率与其最接近的被保险人 一组。
核保处理的是可能性而不是确定性。核保不是精确的科学。
第二节 核保的必要性
2、核保是解决客户逆向选择的有效办法
逆向选择：指经济活动的当事人在信息部全 面的时候做出的有利于自己的选择。 只要一个人可以自由决定是否购买、选择多 少保险金额以及是否续保，逆向选择就会发 生。 当逆向选择发生在投保之后，可能造成逆向 选择螺旋。
逆向选择的效果显现
1200 1000 800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 实际死亡率与预 期死亡率之比
公平定价必要性的一个例子
如果大卫能够每年缴132美元然后平均每3年就获 得10000美元的赔付，对他来说是不错的交易。实 际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望加入 该团体。加入有100名“大卫”加入，则保费须升 为每位船主1717美元。 后果是，随着时间推移，安全的船主将推出集合， 保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一轮 上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中只留 下风险较大的船主相互为保，最后整个集合崩溃。
保险医学基础——高血压
高血压发病与遗传、超重、高盐饮食、吸烟 喝酒、地区因素、长期精神紧张或超负荷工 作有关。 寿险公司的调查表明，高血压程度与寿命密 切相关。男性30-39组，当血压为150/90 时，死亡危险性是常人1.4倍；为160/95时， 死亡危险性是常人2.5倍；为165/105时， 死亡危险性是常人3.5倍
第一章 核保原理
核保的含义 核保的必要性 核保的指导原则 核保的历史及发展
第一节 核保的含义
核保的含义： 在人身保险中，保险人必须对投保的保 险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、 筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的 条件如何，采用何种费率，以使同风险类别 的个体危险达到一致（同质化），从而维护 保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核 保。
第三节 核保的指导原则
1、大的标准体群体 足够大的标准体群体可以保证死亡率的统计稳定、 可预测，并使对不同类别进行管理的成本最小化。 2、平衡次标准体群体的规模 次标准体等级或风险分级，是两方面需要的一个均衡 结果，一方面，为了死亡率和患病率的稳定及管理 效率，等级应尽量少，另一方面，为避免竞争劣势 和追求公平，等级应尽量多。
保险医学基础——高血压
所谓血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。是 一种以动脉压增高为特征的疾病，用血压计在肱动脉上测得的 数值来表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位， 这就是血压。平时说的血压包含收缩压和舒张压。收缩压是指 心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力；舒张压是指心脏在舒 张时，血管壁上的侧压力。医生记录血压时，如为120／ 80mmHg，则120mmHg为收缩压，80mmHg为舒张压。 诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期 血压的平均值在90mmHg(12．0kPa)或以上才能确诊为高血 压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。 高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一， 常引起心（６０％冠心病）、脑（80%脑血栓90%脑出血）、 肾等脏器的并发症。高血压病人平均寿命会减少15-20年。
公平定价必要性的一个例子
100位船主自愿组成一个保险集合，约定如果任何 一只船损坏，集合将赔偿。每位船主都是技术娴熟 且驾驶安全的，船只也保存完好。该集合预期平均 每年损坏一只船，即每位船主的损失概率为1%。 每只船的价值为10000美元，所以每个人向集合缴 纳100美元。 大卫得知有这样一个团体并希望加入。核保调查显 示，大卫有不安全驾驶的记录。他被发现大约每3 年损坏一只船，损失概率为每年33%。请说明如 果他们同意大卫加入，则年均赔付应为多少？如果 要对其他人公平，应对大卫收取多少保费？如果无 视大卫的高风险 出于竞争的原因，保险公司必须核保。竞争 激励普通企业不断寻找比较优势，保险公司 也是如此。 精算师和核保师对影响死亡率和患病率的因 素的理解越深，保险公司的定价和核保越准 确。
二节小结
美国精算学会认为，一个风险分类体系应努 力达到以下三个目标： 保护保险公司财务稳健 公平 允许经济激励发挥作用，以鼓励产生更加广 泛的保险供给。
第四节 核保的历史及发展
核保的历史
经验主义时期：纯主观性工作 生物统计时期：开始利用临床体检报告 临床生物统计时期：围绕死亡率统计和研究
第四节 核保的历史及发展
核保体系的电子化 分次投保累计保额的总体控制 核保过程中的查询 核保结论的电子化管理 核保规程和核保手册的电子化 核保资料的电子化管理 理赔结论在核保电子化中的应用 承保资料的统计查询 行业协会规范核保的电子化体系
保险医学基础——高血压
高血压病并发症尽管发病急骤，病情凶险，但并 不是不可预防。预防高血压病并发症要注意： 1、血压要控制在一个比较稳定的范围内。近年 来资料表明，只要适当控制高血压，上述高血压并 发症的发生率可明显降低。要使血压稳定，就要长 期服药。 2、要排除一切危险因素，戒除不良生活习惯。 3、控制食盐用量，合理膳食结构。 4、坚持体育锻炼，定期进行健康检查。
保险医学基础——高血压
高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液 供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。 一、脑血管意外 脑血管意外亦称中风，病势凶猛，致死率极度高，即使不死，也大多 数致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率越高。高 血压病人都有动脉硬化的病理存在，如脑动脉硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过 度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，使血压急骤升高，脑血管破裂出血， 血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人立即昏迷，倾跌与地，所以俗称中风。凡高血 压病患者在过度用力、愤怒、情绪激动的诱因下，出现头晕、头痛、恶心、麻木、乏力等 症状，要高度怀疑中风的可能，此时，应立即将病人送往医院检查。 二、肾动脉硬化和尿毒症 高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏有着密切而 复杂的关系，一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。高血压与 肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病 变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。 三、高血压性心脏病 动脉压持续性升高，增加心脏负担，形成代偿性左心肥厚。高血 压患者并发左心室肥厚时，即形成高血压性心脏病。该病最终导致心力衰竭。 四、冠心病 血压变化可引起心肌供氧量和需氧量之间的平稳失调。高血压患者血压持 续升高，左室后负荷增强，心肌强力增加，心肌耗氧随之增加，合并冠状动脉粥样硬化时， 冠状动脉血流储备功能降低，心肌供氧减少，因此出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭 等。
1、核保是保单公平价格的需求
强制保险与自愿保险 对于社会保险来说 ，核保是不必要的。要 使保险基金顺利运行的条件是： 缴费数额至少必须等于受益数额。 达成这一目的的方法是强制执行。 自愿保险只可以通过价格吸引不同风险的人 群。
1、核保是保单公平价格的需求
公平价格与补贴 在自愿保险市场上，如果一些被保险人缴纳 的保费不足以补偿他们的损失，其他被保险 人就须弥补这一缺口。 未遭受损失的被保险人总是在“补贴”遭受 损失的被保险人。在不存在道德风险的情况 下这种事后补贴是公平的，因为它是随机的。
核保是保单公平价格的需求 核保是解决客户逆向选择的有效办法 核保是保险公司竞争的需要
1、核保是保单公平价格的需求
精算公平价格的产生 在任何保险计划中，每个被保险人向共同基 金缴费，由它向遭受损失的被保险人支付赔 偿。计划要在自愿的基础上顺利运行，则需 要每一被保险人向基金缴纳可以反映其潜在 期望损失的费用。即精算公平价格。 核保要确定潜在期望损失，并选定最能反映 这一损失的价格。这一过程是达到精算公平 的过程。
第三节 核保的指导原则
3、每个等级内的平衡 使得每一类别中整体损失情况接近于预期的 平均水平。 4、被保险人之间的公平 同一类别中最差风险和最好风险之差不能太 大。每一类别的宽窄取决于可得到的次标准 体生命资料的可靠性及竞争。
第三节 核保的指导原则
5、社会接受 保险公司使用的分类因素应是社会可接受的。 这一原则与精算公平不一致。（如按照种族 分类是受到抵制的） 6、认识基础损失假设。 保险统计表明，随着承保年限的增加，被保险 人的死亡率和患病率会逐渐改善，保险公司 可以承保一些次标准体，提高竞争能力。