病理生理DIC

弥散性血管内凝血（DIC）
概念:由于某些致病因子作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。

DIC的特征：广泛微血栓形成、凝血功能障碍
凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝
临床表现：出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血
一、DIC的原因和发病机制
引起DIC的原因很多，最常见的是感染性疾病。

DIC可以由单一因素或同时由多种原因引起。

其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。

（一）、DIC常见原因：
感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；
病毒感染如病毒性肝炎等
肿瘤性疾病肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等
妇产科疾病流产、妊娠中毒症、子宫破裂等
创伤及手术严重软组织创伤、大面积烧伤等
1、凝血系统
凝血过程三个阶段：
内凝途径/外凝途径-→凝血活酶形成（Ⅹa、Ⅴ、PL、Ca2+）-→凝血酶生成-→纤维蛋白生成
●凝血活酶形成的作用：
●反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化；
●诱导血小板的不可逆聚集；
●激活Ⅻ、ⅩIII；
●激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性
（1）内源性凝血系统：血管内皮损伤-→接触胶原-→各种凝血因子
（2）外源性凝血系统：组织损伤-→组织因子-→各种凝血因子
共同途径是形成：凝血酶原激活物-→凝血酶原-→凝血酶-→纤维蛋白原-→纤维蛋白-→交联纤维蛋白凝块
2、抗凝血系统
（1）体液抗凝：组织因子途径抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统
（2）细胞抗凝：单核巨噬细胞，肝细胞
纤维蛋白降解产物：
纤溶酶具有广泛的丝氨酸水解酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白生成可溶性的纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原和其他多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。

（二）DIC的发生机制
1.组织因子释放，启动凝血系统
组织损伤（创伤、产科意外等）、肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏
可释放大量组织因子（TF）入血＋Ca2＋＋F Ⅶ
凝血酶原激活物
凝血酶
促进DIC发生
常见于：
1）.产科意外：约占DIC病例的8.6~20%
见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等。

其中羊水栓塞最为常见。

2）.外科手术及外伤：约占12.7~15%
见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤，挤压综合征
3）.肿瘤组织大量破坏：约占20-28.3%
多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。

可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发DIC。

4）.感染性疾病
2.血管内皮细胞损伤，启动凝血系统：缺氧、酸中毒
3.血细胞大量破坏，血小板被激活
（1）、血小板的激活
1）血小板表面糖蛋白（GPIb）与假血友病因子（vWF）结合（粘附）。

2）胶原、ADP、凝血酶等可激活血小板，释放ADP、凝血酶敏感蛋白等又进一步激活血小板。

3）活化的血小板可使膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物被激活。

4）GPⅡb/Ⅲa作为血小板膜上的纤维蛋白原受体与纤维蛋白原结合（聚集）。

5）活化血小板表面出现带负电荷磷脂并通过Ca2＋与含有γ-羧基谷氨酸的凝血因子（凝血酶原、Ⅹ、Ⅸ、Ⅶ）结合，凝血酶增多。

（2）、红细胞的大量破坏：异型输血、疟疾
（3）、白细胞破坏或激活：早幼粒细胞白血病放疗或化疗
4.促凝物质进入血液
1）、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，激活凝血酶原。

2）、斑蝰蛇毒：含有两种促凝物质（Ⅴ、Ⅹ）
3）、锯麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。

4）、羊水栓塞、转移瘤细胞等：激活凝血因子Ⅻ。

二、影响DIC发生发展的因素
1、单核巨噬细胞系统功能受损
单核巨噬细胞系统具有吞噬、清除凝血酶等促凝物质功能。

此功能障碍或吞噬大量坏死组织等时可引起DIC（全身性Shwartzman反应）。

2、肝功能严重障碍
许多活化的凝血因子是在肝脏灭活的，而且肝脏又是抗凝物质合成的主要场所。

因此肝功能严重障碍可促进发生DIC。

3、血液高凝状态
妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，纤溶系统功能低下，妊娠末期最明显，故产科意外时易发生DIC。

酸中毒是引起血液高凝状态的一个重要因素。

（原因：微血管内皮细胞受损；血小板的聚集性加强。

）
4、微循环障碍（休克晚期）
血液瘀滞，红细胞聚集，血小板粘附、聚集。

三、弥散性血管内凝血的分期和分型
分期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期
1、高凝期
由于凝血系统被激活，所以多数患者血中凝血酶含量增多，导致微血栓的形成，此时的表现以血液高凝状态为主。

2、消耗性低凝期
由于凝血系统被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而减少，此时常伴有继发纤溶。

所以有出血的表现。

3、继发性纤溶亢进
在凝血酶及因子XIIa的作用下，纤溶酶原活化素（激活物）被激活，从而使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成，它们均有很强的纤溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明显。

四、DIC的功能代谢变化
出血、器官功能障碍、休克、贫血
（一）出血
出血是DIC患者最初的、最常见的临床现，也是诊断的一项重要依据。

特点：
1）发生率高；
2）出血原因不能用原发病解释；
3）出血形式多种多样；
4）普通止血药物治疗效果不佳。

出血的表现
⏹皮肤：出现瘀斑和紫癜
⏹消化道出血：呕血和黑便
⏹呼吸道：咯血
⏹泌尿生殖道：血尿、阴道出血
⏹黏膜：牙龈和鼻出血等
出血的机制
1 、凝血物质被消耗而减少
在DIC的发生、发展过程中，大量凝血因子和血小板被消耗，凝血物质减少，凝血功能障碍，导致出血。

2、纤溶系统激活
激活机制：
①继发于凝血因子Ⅻ的激活；
②子宫、肺、前列腺等组织坏死时释放组织纤溶酶原激活物，激活纤溶系统；
③应激时，肾上腺素使血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多；
④缺氧等原因使血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物增多。

纤溶酶的作用：
降解纤维蛋白（原）产生纤维蛋白原）降解产物（FDP）。

水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻa和凝血酶。

3、FDP的形成
FDP和FgDP分别是纤溶酶水解纤维蛋白和纤维蛋白原产生的具有抗凝作用可溶性多肽碎片。

作用：
1）、妨碍纤维蛋白单体聚合
2）、抗凝血酶
3）、多数碎片与血小板膜结合，降低血小板的粘附、聚集、释放功能
4.微血管壁的损伤
DIC的发生、发展过程中，各种原始病因和继发性引起的缺氧、酸中毒、细胞因
子和自由基等多种因素的作用，可导致微小血管管壁损伤。

（二）器官功能障碍
微血管中形成的微血栓，可阻塞相应部位的微循环血流，严重时可造成实质脏器的局灶性坏死，严重或持续过久的坏死性病变可成为受累脏器功能衰竭的原因。

累及肾上腺时可引起肾上腺皮质坏死，导致华－佛综合征；累及垂体发生坏死可致席汉综合征。

（三）休克
DIC，特别是急性DIC，常伴有休克。

重度及晚期休克又可促进DIC的形成，两者互为因果，形成恶性循环。

DIC引起休克的机制
1、微血管内大量微血栓形成回心血量减少；广泛出血使血容量减少；心肌损伤使心输出量减少。

2、DIC形成过程中产生大量血管活性物质，如激肽、补体成分、组胺等是微血管平滑肌舒张、通透性增加外周阻力降低，回心血量减少。

3、FDP的作用：某些成分可增强组胺和激肽的作用。

4、心功能降低：心、肺微血栓；缺血缺氧引起酸中毒；
（四）贫血－微血管病性溶血性贫血
性质：溶血性贫血
特征：外周血涂片可见某些形态特殊的红细胞，如盔形、星形和新月型、多角形、小球形等，统称为红细胞碎片。

DIC引起溶血性贫血机制
DIC时纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，当血流中的红细胞流过网孔时可粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不断冲击可引起红细胞发生形态改变或破裂。

红细胞变形能力下降，脆性增加。

DIC防治原则
一、防治原发病
二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集
三、重建凝血、纤溶的动态平衡
1.抗凝疗法
⑴肝素①指征：能迅速除去病因的DIC
②原则：宜早不宜晚
③剂量：遵循个体化原则
④慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全
⑵AT- Ⅲ
在肝素治疗开始后即刻用AT- Ⅲ，但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。

2.DIC恢复期：酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。

患者，女，29岁。

因胎盘早期剥离急诊入院。

妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。