计划生育技术服务人员合格证申请表

合集下载

计划生育技术服务人员合格证申请表空表

计划生育技术服务人员合格证申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号码工作单位现从事专业获执业助理医师资格时间
文化程度
技术职称
参加工作时间
连续从事计划生育技术服务年限
年月日
证书编号
贴照片
获执业医医师资格时间
年月日
证书编号
国家《岗位培训证书》
有无
何年何月至何年何月
何学校（单位）何专业学习（进修）
获学历、学位、证书情况
学习简历
个人申请技术服务
项目
所在ห้องสมุดไป่ตู้位审查意见
县（市）行政审批服务管理局审核意见
市审行政审批服务管理局审批意见
签字：年月日
（盖章）年月日
（盖章）年月日
（盖章）年月日

生育服务证申请表全集文档

（2）乡（镇）人民政府审核盖章；
（3）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇)人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由龄提出申请，并提交夫妻双方的《结婚证》、居民《身份证》、户口本；再婚夫妻符合再生育条件的，应提交离婚协议书、法院民事调解书或判决书（上述材料需复印附在《生育服务证》申请表后面供办证人查验）
二孩生育时间：年月日；性别：
申请事由
请准予在年月后生育第孩，并核发《生育服务证》。
相关单位意见
女
方
现工作单位意见：（盖章）
经办人：年月日
村（居）委会，社区意见：（盖章）
经办人：
年月日
乡（镇）人民政府意见：（盖章）
经办人：
年月日
男
方
现工作单位意见：（盖章）
经办人：年月日
村（居）委会，社区意见：（盖章）
常住地址
区、县（市）街道（镇）社区（行政村）
原有证件
□《杭州市萧山区失业证》 □ 《杭州市萧山区就业援助证》
□《杭州市农村劳动力求职登记证》
□《杭州市新杭州人求职登记证》
登记证》
身份证号码
学历情况
毕业时间
毕业于何校何专业
学历
已享受就业扶持政策内容及期限
提供材料目录
□身份证□户口簿□居住证 □毕业证书□学生证 □照片
2、单位或村（居）民委员会、社区居民委员会出具的本人婚育情况证明。
3、申请人男女双方的近期五分照片各一张。
就业创业证申请表
填表日期：年月日
姓名
性别
2
寸
免
冠
照
片
出生日期
年月日
民族
文化程度
政治面貌
联系
婚姻状况

计划生育技术服务机构执业许可申请表

市计生局行政审批事项（二）总编号：0413号编号：计划生育技术服务机构执业许可申请表申请单位名称所有制性质上级主管部门地址联系电话中华人民共和国国家计划生育委员会制填表说明1、本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。

2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。

3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。

4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。

5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。

6、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。

各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。

7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上证书，请逐项填写。

8、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。

9、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。

10、本表中凡有“其他”栏的，均应填写具体内容或项目。

一、一般情况二、房屋、科室、床位情况：三、设备情况：（一）基本设备情况（二）主要器械和设备（可续页）四、人员情况五、申报服务项目（打√）1、计划生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、避孕和节育的医学检查4、放置宫内节育器（IUD）5、取出宫内节育器（IUD）6、人工流产术：（1）负压吸宫术（2）钳刮术（3）米非司酮药物流产术（4）其他7、输精管绝育术：（1）输精管结扎术（2）输精管粘堵术（3）其他8、输卵管绝育术：（1）输卵管结扎术（2）腹腔镜输卵管结扎术（3）其他9、引产术：（1）利凡诺羊腹腔内引产术（2）水囊引产术（3）其他10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术：（1）左炔诺酮皮下埋植（2）其他13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其他生殖保健服务项目。

医疗机构计划生育技术服务执业许可申请表

4、科室设计分布图、基本仪器设备等有关材料；
5、有关管理制度（包括人流室管理制度、抢救与转诊制度、不良反应登记报告制度、消毒隔离制度等）；
6、法人代表证明材料或身份证复印件。
以上文件共计件。
申请单位：（章）
年月日
现场评审意见
评审人员签名：
年月日
许可机关意见
年月日
医疗机构计划生育技术服务执业许可申请表
申请单位：
单位地址：
机构性质：
所有制形式：
法定代表人：
登记号：□□□□□□□□□□□□□□出宫内节育器□
提交文件目录：
1、申请文件和可行性报告；
2、《医疗机构执业许可证》及其副本的复印件；
3、科室有关人员的《医师资格证书》和《医师执业证书》复印件；

计划生育技术服务人员合格证

《计划生育技术服务人员合格证》审批程序根据《〈计划生育技术服务管理条例〉实施细则》第三十三条规定，计划生育技术服务人员实行持证上岗的制度,取得《计划生育技术服务人员合格证》（以下简称《合格证》），按《合格证》载明的服务项目提供服务。

在计划生育技术服务机构中从事计划生育技术服务的人员的《合格证》的审批由设区的市级以上人口和计划生育行政部门负责。

《合格证》的审批程序是：一、申请。

申请人向办证部门提出申请，并提供下列材料：1、《计划生育技术服务人员合格证申请审批表》（文书格式一）；2、市人口和计划生育委员会与县（市、区）人口和计划生育委员会出具的计划生育技术基础知识和操作技能考核合格的证明；3、学历、执业资格和执业注册等证书的复印件（原件备查）；4、申请人近期一寸照片两张；5、《计划生育技术服务机构执业许可证》副本复印件；6、市级人口计生行政部门要求提交的其他材料。

二、受理。

对报件资料齐全、规范、有效的，当场受理。

对申请材料不齐全或不符合法定要求的，当场或在收到申请5日内一次性告知申请人需要补正的全部内容（文书格式二）；逾期不告知的，自收到材料之日起即为受理。

三、审查。

办证部门审查，主办人员进行综合评审，提出办理审核意见。

四、决定。

经主管领导提出审定意见后，业务部门拟制相关批准决定和不予批准决定（文书格式三、四），并制作证件。

五、发证。

对合格的执业人员颁发《合格证》，并在《合格证》上载明获准开展的项目。

六、文书送达及归档。

《合格证》审批文书应在制作后7日内送达申请人（文书格式五），送达时，申请人应在送达回证上签字。

申请人拒绝签收或不在场的，由其同住成年家属代收；申请人及其同住成年家属均拒绝签收的，可邀请两名以上当事人所在单位代表或所在村（居）委会代表或干部到场作为见证人，在送达回证上记明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者盖章，将文书留在受送达人的住所。

若通过邮寄方式送达的，一般应通过特快专递方式办理，以回执上注明的收件日期为送达日期，邮费凭证应当附卷。

计划生育技术服务管理条例实施细则

计划生育技术服务管理条例实施细则计划生育技术服务管理条例实施细则第一章总则第一条根据《计划生育技术服务管理条例》（以下简称条例），制订本细则。

第二条中华人民共和国境内从事计划生育技术服务活动的各级各类机构及其人员应当遵守条例和本细则。

第三条计划生育技术服务实行国家指导与个人自愿相结合的原则。

公民实行计划生育时，有权了解自身的健康检查结果和常用避孕节育方法的作用机理、适应证、禁忌证、优缺点、使用方法、注意事项、可能出现的副作用及其处理方法，在计划生育技术服务人员指导下，负责任地选择适合于自己的避孕节育方法。

从事计划生育技术服务的机构和人员，在提供避孕节育技术服务时应充分考虑服务对象的健康状况、劳动强度及其所处的生理时期，指导公民选择适宜的避孕节育方法，并为其提供安全、有效、规范的技术服务。

对于已生育子女的夫妻，提倡选择以长效为主的避孕方法。

第四条国家保障公民获得适宜的计划生育技术服务的权利，向农村实行计划生育的育龄夫妻免费提供避孕、节育技术服务。

免费提供的技术服务项目包括发放避孕药具；孕情、环情检查；放置、取出宫内节育器及技术常规所规定的各项医学检查；人工终止妊娠术及技术常规所规定的各项医学检查；输卵管结扎术、输精管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；计划生育手术并发症诊治。

第五条向农村实行计划生育的育龄夫妻免费提供避孕、节育技术服务所需经费，由各级财政设立专项经费予以保障，具体结算标准和结算形式由各省、自治区、直辖市人民政府制定。

国家向城市实行计划生育的育龄夫妻免费发放避孕药具。

城市实行计划生育的育龄夫妻接受避孕、节育技术服务的，其费用解决途径为：参加生育保险、医疗保险和其它相关社会保险的，由社会保险基金统筹支付；未参加上述保险的公民，由所在单位或地方财政负担。

具体办法由县级以上地方人民政府制定。

对西部困难地区免费提供避孕节育技术服务所需经费，由中央财政给予适当补助。

第六条国家计划生育委员会负责管理全国计划生育技术服务工作，履行下列职责：（一）制定与条例配套的规章和制度；（二）围绕生育、节育、不育制定生殖保健服务的规划与规范，编制并颁布计划生育技术服务项目、药具目录；（三）制定全国计划生育技术服务工作发展规划，指导各地计划生育技术服务网络的规划、建设、管理和监督；（四）组织制定并实施与计划生育技术服务工作相关的科学研究总体规划，组织计划生育新技术推广和避孕药具上市后的监测工作；（五）对计划生育技术服务进行管理和监督；（六）管理与计划生育技术服务相关的其他工作。

海南省计划生育技术服务人员合格证申请表【模板】

海南省计划生育技术服务人员合格证申请表
姓名
性别
出生年月
相片
பைடு நூலகம்学历
毕业学校及专业
工作
单位
技术
职称
执业（助理）医师、护士
资格证号
申请
项目
放取宫内节育器
输卵管绝育术
输精管绝育术
人工流产术
引产术
技术咨询
避孕药具管理
B超检查
检验
护理
个人申请理由
签名：
考核
情况
负责人：
日期：年月日
所在单位意见
单位（盖章）：
日期：年月日
市县人口计生局意见
单位（盖章）：
日期：年月日
批准机关意见
单位（盖章）：
日期：年月日
发证
日期
证件
编号

《计划生育技术服务人员合格证》办理程序

《计划生育技术服务人员合格证》办理程序一、申请办理《合格证》人员的基本条件拟从事咨询指导、药具发放、手术、临床检验等各类计划生育技术服务的人员，均应申请办理《合格证》。

（一）拟从事计划生育技术咨询指导、药具发放的人员应具备医学专业中专以上学历或具有医学专业技术职称，并经县级以上计划生育行政部门组织的相关专业培训考核合格。

（二）拟从事与计划生育有关的临床医疗服务人员，应具备执业医师（助理医师）资格，并经医师注册取得执业证书。

（三）个体诊所的技术人员不能申请办理《合格证》。

二、提交材料（一）申请人填写的计划生育技术服务人员合格证申请表。

申请表应清楚注明技术服务项目的类别，由申请人所在单位审查、签署意见并加盖公章；（二）设区的市级以上地方人民政府计划生育行政部门组织的人口政策与计划生育技术基础知识考试和县级以上地方人民政府计划生育行政部门组织的操作技能考核合格的证明文件；（三）学历证书、专业技术职称证书和执业医师或执业助理医师资格证、注册证原件和复印件1份。

（四）一寸免冠黑白照片1张。

三、审批权限（一）省人口计生委负责省、市两级计划生育技术服务机构中的技术人员《合格证》的审批、校验及管理。

（二）设区的市人口计生委负责县、乡两级计划生育技术服务机构中的技术人员《合格证》的审批、校验及管理。

四、校验《合格证》的有效期为3年。

有效期届满前3个月，持证人应持《合格证》、单位审查意见、近3年内无重大医疗事故、无违背计划生育技术规范和职业道德行为的证明文件，到原发证机关进行校验。

逾期未校验的《合格证》自行作废。

受理申请办理、校验的部门应在收到申请之日起30个工作日内作出决定，并通知申请者。

二○○七年九月五日。

计划生育技术服务人员执业许可申请、审批表【模板】

工作简历
何年何月至
何年何月
在何单位从事何专业工作、任何职务
所在单位
意见
负责人：（单位印章）
年月日
主管部门
意见
负责人：（部门印章）
年月日
考核小组评审意见（注明考核、考试成绩及技术服务许可项目）
考核组组长：
年月日
发证部门
审批意见
证件编号
经办人：负责人：（部门印章）
年Байду номын сангаас月日
计划生育技术服务人员执业许可申请、审批表
填表时间：年月日
姓名
性别
出生年月
从事专业
工作单位
毕业院校及学制、学位
职称及确定
时间
执业资格及确定时间
执业注册范围及确定时间
申请计划生育技术服务项目（划√）
√指导咨询和随访；√避孕药具服务；孕环情监测；上取宫内节育器；皮下埋植避孕术；人工流产术；输卵管绝育术；输精管绝育术；引产术；输卵管复通术；输精管复通术；计划生育手术并发症诊治；药具不良反应诊治；与计划生育有关的临床检验。

计划生育技术服务执业许可申请登记书

计划生育技术服务执业许可申请登记书申请单位******** （章）法定代表人**** （章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质****申请日期** 年** 月** 日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。

6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。

10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表申请单位：开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”人员情况申请单位：母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页。

保证书和上级主管部门意见卫生和计划生育局审批意见核准登记事项。

国家人口和计划生育委员会办公厅关于对《计划生育技术服务人员合格证》改版的通知

国家人口和计划生育委员会办公厅关于对《计划生育技术服务人员合格证》改版的通知文章属性•【制定机关】国家人口和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2005.11.01•【文号】•【施行日期】2005.11.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】计划生育正文国家人口和计划生育委员会办公厅关于对《计划生育技术服务人员合格证》改版的通知各省、自治区、直辖市人口计生委，新疆生产建设兵团人口计生委：《计划生育技术服务管理条例》及《计划生育技术服务管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）于2001年实施生效已4年，《实施细则》规定，《计划生育技术服务人员合格证》（以下简称《合格证》）由国家人口和计划生育委员会制定统一格式，各省、自治区、直辖市人口和计划生育部门印制。

《合格证》每3年需要校验一次。

2003年，国家计划生育委员会更名为国家人口和计划生育委员会，为了规范《合格证》的申请办理、换发与校验等，现就有关事项通知如下：一、修改《合格证》有关内容。

各地新印《合格证》时，要将原封面落款“中华人民共和国国家计划生育委员会制”改为“中华人民共和国国家人口和计划生育委员会制”，其余版式与内容不变。

二、为避免浪费，改版前的《合格证》继续有效。

包括申请换发和到期校验仍可继续使用。

旧版《合格证》使用完的地区，新申请人员用新版《合格证》。

三、《合格证》申请、换发、校验程序按《实施细则》执行不变。

根据《行政许可法》，在以上工作中不应收取费用，所需经费应当列入本行政机关的预算，由财政予以保障，按照批准的预算予以核拨。

人口计生委办公厅二00五年十一月一日。

母婴保健和计划生育技术服务人员考核审批表

母婴保健和计划生育技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健和计划生育技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号
姓名
性别
年龄
照
片
工作单位
学历
毕业医
学院校
所学
专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业
技术
培训
经历
专业
技术
工作
简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字年月日
上级主管
部门意见
单位盖章
负责人签字年月日
县级卫生计生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
市级卫生计生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件