超声报告单书写
超声报告单模板
XXX医院
超声报告单
此报告仅供申请医生参考，不作为法律依据。门诊（住院）号：
姓名：性别：年龄：岁超声号：
科别：仪器型号：
临床诊断：申请医师：检查部位：
超声所见：
超声诊断：
审核医生：诊断医生：
报告日期：年月日
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范
超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：
1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：
①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：
①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
超声检查报告单的书写要求
超声检查报告单的书写要求
超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：
1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。
2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。
3.诊断意见
3.1超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
3.2超声检查异常影像结论应包括：
明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。
部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。
不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结
合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。
4.必要的建议如：随访和建议其他检查。
超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。
5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。
超声报告模板大全
超声报告模板大全(总17页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
超声报告模板
（一）心脏篇
1、二维及M型特征：
主、肺动脉不宽，各房室腔内径正常，各瓣膜形态结构及启闭运动正常。室间隔不厚，与左室后壁呈逆向运动；未见明显节段性室壁运动异常。房、室间隔未见连续中断。
M型示主动脉曲线主波波幅良好，重搏波存在。
2、彩色及频谱多普勒特征：
彩色多普勒示各房室腔及大血管内未探及异常血流信号，频谱多普勒示各组瓣膜口频谱形态及血流速度正常，二尖瓣口舒张期血流频谱示E/A>1。
超声心动图提示：
心脏结构及瓣膜活动未见明显异常
（静息状态下心内结构及彩色血流未见异常左心功能正常）
（心内结构未见异常彩色血流未见异常左心功能正常）
（二）腹部篇
正常腹部报告模版：
肝脏：形态大小正常(右叶最大斜径cm)，被膜光滑连续，实质回声均匀，肝内管状结构走行清晰自然，门脉主干内径cm。
胆囊：形态大小正常，壁薄光滑，透声性好，囊腔内未见异常回声,胆总管内径cm，肝内外胆管无扩张。
脾脏：形态正常，厚径cm,长径cm，实质回声均匀。
胰腺：形态大小正常，轮廓规整，实质回声均匀，主胰管无扩张。
肾脏：双肾形态大小正常，轮廓光滑规整，皮髓质界限清晰，实质回声分布均匀，集合系统未见分离。
膀胱：充盈尚好，壁光滑连续，腔内未见异常回声。
前列腺：形态规则，大小为cm×cm×cm,包膜连续，实质回声均匀，
内外腺比例正常。
正常腹部模版(彩色多普勒)：
肝脏：形态大小正常，被膜光滑连续，实质回声均匀，肝内管状结构走行清晰自然，门脉主干
最新超声诊断学之超声报告单书写要求和技巧ppt课件
②体位在舒适、自然、穴位要准确，一般取患侧脸部 的攒竹、丝竹空、阳白、四白、地仓、颊车、迎香、 听宫、印堂、人中、水沟等穴，每个穴位灸5～7min；
③施灸过程中要随时询问病人对温度的感受， 以病人感觉舒适局部皮肤轻微红晕为度，对于 皮肤感觉迟钝者和小儿，艾条距离穴位要稍远 一些，做到既不烫伤皮肤，又能收到较好的效 果，施灸完毕30min内，避免外出或迎风受寒 而加重病情。
38
北京大学人民医院超声科
联络： 北京市西直门南大街11号（100044） 北京大学人民医院超声科
电话：（010）8832 5380、 8832 5379 传真：（010）68318386 —— 转交超声科 E－mail： p h u s m d @ y a h o o . c o m .
26
肿瘤声像图分析（一）
位置 形态（体积图形、规则程度） 边界（清晰度） 边缘（规整度、光滑度） 数量（单发、数个、多发） 大小（立体径线测量、
周长、体积计算）
27
肿瘤声像图分析（二） •回声及声学特性（回声性质、均匀程度） •声学特性（声学征象、声衰减、透声性） •血流特点 •周围临界 •病理生理变化 •转移病灶有无
周围性面瘫多与病毒感染和寒冷刺激有关，从 脑桥面神经核发出直至面肌的周围神经通路任何部 位受损均可引起面神经麻痹。
[临床医学]超声报告单书写
![[临床医学]超声报告单书写](https://img.taocdn.com/s3/m/d78f918f27284b73f342509c.png)
[临床医学]超声报告单书写
超声报告单书写、签发、复核制度
临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。草率填写(应填的内容不完整)的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。
由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。
(一)超声检查报告单书写基本要求:
1(针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。
2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。
3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。
4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。
5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范
超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考,是告诉受检者的凭据;报告单书写要求如下：
1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等;
2、脏器径线和病灶大小的测量值;
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述;包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚, 眦邻关系,也应用必要的描写;
4、图象记录采用各种图象记录方式,将典型图象记录下来,加以说明,使临床医师一目了然;
5、超声提示超声诊断根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位;
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常;
⑵超声检查异常影像结论应包括：
①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时, 可下充分肯定的或否定的诊断,如胆囊结石等;
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变,虽难以做出肯定性诊断,但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断;
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时,可以对所见声像图进行客观描述,结合有关资料作出
恰当的提示性推断,供临床参考;
6、提出建议通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议：
①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；
②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；
超声诊断报告单书写规范
超声诊断报告单书写规范 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
超声诊断报告单书写规范
超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录像等方式记录下来，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：
1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图像记录方式等。、
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图像分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，做简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。
4 、图像记录采用各种图像记录方式，将典型图像记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。
（1）超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
（2）超声检查异常影象结论应包括：
①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
超声科超声诊断报告单书写规范
超声科超声诊断报告单书写规范 超声诊断报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、照片等方式记录下来，结合病史体征和其它检查进行综合分析^p ，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：
1、一般项目包括姓名、年龄、性别、申请科室、申请医师、床号、住院号、超声号等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析^p 将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：
①由于种种原因检查的Biblioteka Baidu器显示不清，建议复查；
②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；
b超标准报告模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除
b超标准报告模板
篇一：b超报告单模板
卜集镇卫生院
b型超声检查报告单
住院号：门诊号：超声号：
姓名：性别：男口女口年龄：岁科别：床号：肝脏：肝脏大小形态可，背膜光滑连续，实质回声均匀，肝内血管纹理显示清晰，门静脉未见增宽。
胆囊：胆囊大小形态可，壁光滑，内透声可，肝内外胆管未见扩张。
脾脏：脾脏大小形态可，背膜光滑连续，实质回声均匀，脾门区血管未见扩张。
胰脏：腹腔胀气明显，胰腺显示不清。
其他：____________
超声印象：肝胆胰脾未见明显异常，随诊。
报告医生：
20xx年月日
（本报告仅供院内参考）
篇二：b超报告单模板
汕尾市第一人民医院
b型超声波检查报告单
姓名：李丽性别：女年龄：25岁科别：门诊住院号：门诊号：超声号：176554
图像所见：
胎头轮廓完整，脑中线无移位和无脑积水、bpd约为7.0厘米；
胎心频率为每分钟125次；羊水深度4cm；羊水深度4cm；
脐带绕颈一周；
诊断：
脐带绕颈一周。
报告医生：李勤甜
20xx年7月26日
（本报告仅供院内参考）
篇三：b超报告单(模板)
***人民医院
超声报告单姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：肝脏：形态左叶长cm左叶厚cm右叶厚cm右斜经主门脉cm
超声报告模板
超声报告模板
患者基本信息：
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号/门诊号，XXXXXXXXX。
检查日期，XXXX年XX月XX日。
临床诊断：
XXX病（如，胆囊结石、肝囊肿、胰腺炎等）。
超声检查方法：
采用XXX型超声仪器，探头频率为XXMHz，采用XXX式探头，患者采用XXX体位，行XXX部位扫描。
超声表现：
1. 肝脏，形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，未见占位性病变，未见明
显异常血流信号。
2. 胆囊，形态大小正常，未见明显结石，壁厚正常，胆囊内容物均匀，胆囊壁
未见明显压痕。
3. 胆总管，内径正常，管壁光整，未见明显扩张，未见明显结石影响。
4. 胰腺，形态大小正常，实质回声均匀，未见占位性病变，胰管未见明显扩张。
5. 脾脏，形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，未见明显异常血流信号。
6. 肾脏，形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，未见明显占位性病变，未见明显异常血流信号。
结论：
本次超声检查显示患者肝、胆、胰、脾、肾脏形态大小正常，未见明显异常，符合正常超声表现。结合临床症状和其他检查结果，需结合临床综合分析。
附注：
1. 患者配合度良好，未见明显异常反应。
2. 本报告仅供临床参考，具体诊疗需结合临床医生综合分析。
超声医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上就是本次超声报告的内容，希望对您有所帮助。如有任何疑问或需要进一步了解，请及时与医生联系。祝您身体健康！
超声科诊断报告书写制度
超声科诊断报告书写制度
一、超声检查报告单由超声科打字员协助经检医师填写，经检医师签字发放，会诊病人应有上级医师审核签字。
二、超声诊断报告单一般项目应填写完整。
三、超声诊断报告单书写字迹清楚，不得涂改，运用医学术语描述。
四、超声诊断报告单应按一定顺序描写检查所见，必要时附图说明，正常者可简化。
五、超声诊断的病变应描写详尽。
六、超声检查报告单应提出明确诊断的参考意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断。
七、对于复查的病例要前后对比。
1
超声检查报告单的书写要求与审核
超声检查报告单的书写要求
超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论。临床上作为诊断的客观依据；是将实际情况用文字（或图像）告诉受检者的凭据。
（1）一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径（如：经直肠法）。
（2）超声声像描述，包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。
（3）诊断意见，
①、有无病变以及病变部位或性质。
②、能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
③、多种疾病者，按可能性大小依次提示。
④、必要的建议如：随访和建议其他检查。
⑤、签名与日期。
超声检查报告应注意避免错别字。在任何情况下不得出具假报告。
超声科报告审核制度
1、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。
2、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
3、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，再提示可能的病理诊断。
4、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：
①、由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
②、暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③、需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范
超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：
1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：
①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：
①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范
超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照
片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：
1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声
号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部
分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、
大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面
是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说
明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切
的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：
①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关
资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：
①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
超声检查报告单的书写
超声检查报告单的书写
通常，超声检查时就诊病人较多，无法追询病史并进行体检。故要求
临床填写超声检查申请单应逐项填写。特别对简要病情、体检发现、
其他医学影像报告与有关检验结果填写完整，并写清楚检查目的、要
求和部位。超声复查病人，必须填写原超声号。
超声检查报告单（以下简称报告单）为一次检查的结论。临床上作为
诊断的客观依据；也是将实际情况用文字（或图像）告诉受检查者的
凭据。
报告单上分为上项、中项及下项：
1.上项为一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加仪
器型号、探头类型与频率，检查方法与途径（如：经直肠法），记录
媒体编号。
2.中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不
需加入任何主观判断。一般描述为形状、轮廓、支持结构、管道及脏
器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局
灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、
测量及其他重点描述。
3.下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。（1）病变的部位或脏器。
（2）病变在超声声像图上锁表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。
（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。
（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。
（6）必要的建议如：报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者
亲笔签名。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级
医师加签。日期按年、月、日排列，简写时可用“年/月/日”（如：0
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。草率填写（应填的内容不完整）的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。
由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。
（一）超声检查报告单书写基本要求：
1．针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。
2．客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。
3．独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。
4．系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。
5．科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
6．真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。
（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
1．按可能性大小依次提示，以下做举例说明：
（1）“符合……”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。
（2）“ ……不能排除”：如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，可以采用“……不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标：胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除）。
（3）“……可能性大”：如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，可以采用“……可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大）。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。
（4）“……可能”：如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则可以采用“……可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。这时应建议病人作血、尿β-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。
（5）“……待排除”：如果超声诊断发现异常，但不具确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“……待排除”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排除）。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。
2．按分级作提示：
（1）一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。
（2）二级诊断有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（3）三级诊断声像图上有异常所见，但无法解释或提示何种疾病，可直接描述而不作任何结论。
（4）四级诊断未能在检查部位发现异常。
（5）五级诊断由于某些因素的干扰，未能得到满意的供诊断用的超声图像，应在诊断报告中予以说明。如腹腔胀气胰腺显示不清。
（三）复核、报告签发制度
目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。
1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。
2．复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。
3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。
4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。
5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。
6．复核医师应在报告单上签名。
超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者。
（四）记录与信息储存
1．手写、手画超声报告
超声医师每天都需要书写大量的超声诊断报告书。部分医院超声医生仍使用手写和手画图像记录。医生的字迹潦草难于辨认时，容易造成误写及误读。超声诊断系依据图像分析所得，图像是重要的医疗证据，手画图像属示意式，亦难复制、存储。纸质报告大量堆积，照片褪色，胶卷霉变，患者信息易丢失。因此建议尽量不要手写、手画超声报告。
2．计算机生成超声报告