广州市职工生育保险就医确认申请表(最新版)
广州市的职工生育保险就医确认申请标准表格.docx
广州市职工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名XXX个人电脑号XXXXXX男职工未就业男职工未就业配偶配偶姓名身份证号码（不属未就业配偶（不属未就业配偶的无的无需填写）需填写）单位社保号XXXXXX单位经办人XXX经办人XXXXXXXXXX 联系电话计生服务证XXXXXX预产期xx 年 xx 月办理时孕周XX周编号xx 日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 分娩选定XXXXXXXXX医院医院人流 ( 引产 )人流（引产）□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地址单位 /个人意见同意申报，本单位 / 个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/ 个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位 /个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位 / 个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人签名：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx 年xx 月xx 日填报须知1. 符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/ 个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的 , 在“单位 / 个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：．．．．．．．本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由医保经办机构填写核验方式（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）确认回执编号办理人办理时间符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件结婚证□系统核验□核验原件男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺经办部门盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
广州职工生育保险医疗待遇申请表
广州员工生育保险医疗待遇申请表1广州市员工生育保险医疗待遇申请表单位确认〔盖印〕：XXXX 企业 填表日期：XXXX 年X 月X 日参保人姓名 张XX 参保单位 个人电脑号 xxxxxxxxxx单位社保号 未就业配偶姓名 经办人 配偶身份证号码联系李 李 企业 李XXXXXXXX李 XXxxxxxxxx申请原因〔在相应栏目□上打√〕□急诊在非选定医院就医□缴费满1年未办就医确认手续□生育或实行计新手术时缴费未满1年现满1年□√经同意在异地就医□缴费满1年未按规定就医 □其余切合规定就医银行账号原那么上拨付至现所在参保 单位无需填写；如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人改换单位等需改正支付方式的，填写此栏〔涂改无效〕。
□申请对个人支付□申请对单位支付开户名称开户银行拨付单位社保号拨付单位名称申请改正支付方式事由以下由医保经办机构填写经办机构盖印确认年代日对申请改正支付方式审批建议审查人：业务负责人：年代日改正支付方式应支付金额 结算经办人注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员由自己署名确认；单位为个体户且无公章的，由法人署名确认。
2.生育医疗待遇原那么上支付至参保人现所在单位，如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人改换单位等需改正支付方式的，填写申请改正待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到参保人原参保单位的社保账户。
申请对个人支付的，可支付到参保人〔遗属〕或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
拨付对象为个人时，需供给拨付对象在本市开户的存折首页或银行卡正、反面复印件，并由拨付对象自己在复印件上署名确认。
如供给的是银行卡，银行卡反面还需有持卡人清楚署名。
2020广州市职工生育保险就医确认申请表
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，需参保职工、失业人员与退休人员在“个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。并签名确认。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
异地医院地址（本地产检及分娩不需填写）
个 人 意 见
同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写，并签名确认。
2．单位经办人（代办人）签名确认：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
个人电脑号
单位社保号
联系人与联系电话
预产期及办理时孕周
计划生育服务证编号（选填）
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶身份证号码
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由选定异地医院填写异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章异地医院联系电话填写时间以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人2注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；2四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
2023年广州职工生育保险就医确认申请表
2023年广州职工生育保险就医确认申请表随着社会的发展，保障职工的权益已经成为了各地政府的一项重要工作。
作为广州市职工生育保险制度的一部分，就医确认申请表的发布对于职工们来说具有重要意义。
下面将从表格的内容、填写要求和申请流程三个方面分析2023年广州职工生育保险就医确认申请表。
一、表格内容2023年广州职工生育保险就医确认申请表主要包括以下几个方面的内容：1. 申请人信息：包括尊称、性莂、唯一识别信息码、通联通联方式等个人基本信息。
2. 生育保险基本情况：包括参保单位、参保时间等相关信息。
3. 就医确认信息：包括医院名称、医院级别、医生尊称、就诊科室、诊断情况等就医相关信息。
4. 申请人声明：申请人签字确认，并填写申请日期。
以上内容是申请表的主要内容概括，详细内容可能会根据实际情况有所调整。
二、填写要求填写2023年广州职工生育保险就医确认申请表时，申请人需要注意以下几点：1. 填写内容要真实准确，不得有任何虚假信息。
2. 填写时要认真，如有涂改应在涂改部分签字确认。
3. 签字处应由申请人本人填写并签字确认，不得代填代签。
4. 提交申请时需携带相关的医疗证明和唯一识别信息明文件。
以上是填写要求的主要内容，申请人在填写申请表时务必严格按照要求进行，以确保申请顺利进行。
三、申请流程申请人在填写完2023年广州职工生育保险就医确认申请表后，需要按照以下流程进行申请：1. 携带申请表及相关材料到当地社会保险局窗口进行申请。
2. 社会保险局工作人员会对申请表和相关材料进行审核，如果审核通过将会受理申请。
3. 社会保险局会根据审核情况进行相关的处理，并告知申请人处理结果。
申请人在申请时需要注意携带齐全相关材料，以免耽误申请时间，影响自身权益。
总结而言，2023年广州职工生育保险就医确认申请表的发布，将为广州职工们提供更加便利的申请途径，提高了申请的效率和便利性。
希望申请人在申请时能够仔细阅读相关的申请要求，按照规定填写申请表，并携带齐全相关材料进行申请，以确保申请顺利通过。
广州市职工生育保险就医确认申请表版
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
广州市职工生育保险就医确认申请表(最新版)
本人承诺在享受生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由医保经办机构填写
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
职工生育保险就医确认申请表（一）
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
身份证号码（不属未就业配偶的单位经办人
XXX
经办人
联系电话
XXXXXXXXXX
计生服务证
编号
XXXXXX
预产期
xx年xx月xx日
办理时孕周
XX周
申请选定医院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
2020广州市职工生育保险就医确认申请表【范本模板】
同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
办理时间
注:1．此表由参保人填写，并签名确认。
2．单位经办人（代办人)签名确认：＿＿＿＿＿＿
本人签名: 填报日期：
温馨提示:反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，需参保职工、失业人员与退休人员在“个人意见"栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。并签名确认。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况,无需提供。
此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
男职工未就业配偶需承诺：本人及配偶承诺本孕次符合国家计划生育政策。并由双方签名确认.
2.男职工未就业配偶属：
本人及配偶承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗),且女方在本市及市外均无就业记录.
2020广州市职工生育保险就医确认申请表
2.男职员未就业配偶属于广州市外户籍,在“个人意见”栏承诺以下（须夫妻双方署名）：
本人及配偶承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗），且女方在本市及市外均无就业统计。
个人意见
同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构经过信息共享方法查询本个人和办理生育业务相关信息，承诺所提供材料和信息均真实完整正当，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方法骗取生育保险待遇，本人愿意负担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就此次办理业务其它承诺内容陈说以下：
广州市职员生育保险就医确定申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
个人电脑号
单位社保号
联络人和联络电话
预产期及办理时孕周
计划生育服务证编号（选填）
男职员未就业配偶姓名
（不属未就业配偶无需填写）
男职员未就业配偶身份证号码
（不属未就业配偶无需填写）
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
异地医院地址（当地产检及分娩不需填写）
备注：本市户籍人员经过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写
核验方法
（对于有多个核验方法资料，请进行勾选）
符累计划生育要求资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职员未就业配偶未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗）资料□系统核验□书面承诺
本人署名：填报日期：
广州市职工生育保险就医确认申请表版
xx年xx月xx日
办理时孕周
XX周
申 请 选 定 医 院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单 位 / 个 人 意 见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
此 栏由医 保经 办 机 构 填 写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
广州市职工生育保险就医确认申请表版
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）
单位社保号
XXXXXX
单位经办人
XXX
经办人
联系电话
XXXXXXXXXX
计生服务证
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
广州市职工生育保险就医确认申请表格模板
生育就医确认申请指引广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12xx（即第12xx开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12xx限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《xx职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《xx孕产妇xx系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位xx及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《xx职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为xx（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《xx人就业证》、《xx就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
单位确认（盖章）：填表日期：
注：
1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人现所在单位，如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到参保人原参保单位的社保账户。
申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表.doc
经办机构业务章
年 月 日
受 理 人
对申请更改支付方式审批意见
审核人： 负责人： 年 月 日
更改支付方式 应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申 请 理 由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□实施计生手术时缴费未满1年现满1年
□其他符合规定就医
就 医 医 院
医 院 等 级
医 疗 总 费 用
万 仟 佰 拾 元 角 分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认 (盖章)
年 月 日
以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写
广州市职工生育保险就医确认申请表完整版
广州市职工生育保险就医确认申请表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
生育保险申请表 广州市职工生育保险医疗待遇申请表
3.生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
本人签名：xxx
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
申请单位：（盖章）
申请日期：
X x年xx月xx日
填报须知
1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
□其他符合规定就医
□缴费满1年未办就医确认手续或未按规定就医
□生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年（此类情形需在“单位意见”栏填写承诺内容）
支付方式
（此栏涂改无效）
√申请对单位支付
拨付单位社保号
xx
拨付单位名称
xx
□申请对个人支付
银行账号
开户名称
开户银行
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
xx
个人电脑号
广州市职工生育保险医疗待遇申请表格
广州市员工生育保险医疗待遇申请表（请正反双面打印）参保人姓名个人电脑号参保单位参保单位社保号男员工未就业配偶姓名男员工未就业配偶身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）（不属未就业配偶的无需填写）经办人联系电话申请理由（在相应栏目□上打√）□ 急诊在非选定医院就医□ 经赞同在异地就医□ 其余切合规定就医□缴费满 1 年未办就医确认手续或未按规定就医□ 生育或实行计新手术时缴费未满 1 年现满 1 年（此类情况需在“单位建议”栏填写承诺内容）拨付单位社保号□申请对单位支付拨付单位名称支付方式银行账号（此栏涂改无效）□申请对个人支付开户名称开户银行单位/个人建议赞同申报，本单位 / 个人赞同受权广州市医保经办机构经过信息共享方式查问本单位/ 个人与办理生育业务有关的信息，承诺所供给资料与信息均真切完好合法，切合办理业务条件，如假造资料或以任何方式欺骗生育保险待遇的，本单位/ 个人愿意肩负全部结果；赞同广州市医保经办机构将本单位/ 个人虚假行为上报和归入信誉管理系统，并就本次办理业务的其余自己署名：温馨提示：反欺骗法律提示：以虚假劳动关系、假造证明资料或许其余手段欺骗社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追查刑事责任。
承诺内容陈说以下：申请单位：（盖印）申请日期：填报须知1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员由自己署名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人署名确认。
2.生育医疗待遇申请对单位支付的，原则上支付至参保人现所在单位，也可申请支付至参保人原参保单位；申请对个人支付的，可申请支付到参保人或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
3.生育或实行计新手术时缴费未满1 年现满 1 年的，在“单位 / 个人建议”栏承诺以下：本单位已与该员工签署合法劳动合同，存在事实劳动关系。
如属于劳务差遣的，承诺以下：本单位具备劳务差遣服务资质，与xx 单位（用工单位名称）签署合法劳务派遣协议，并差遣该员工前去用工单位工作。
广州职工生育保险医疗待遇申请表
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。
申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
（此页供参考，无需打印）办理生育保险医疗费报销需提交以下资料：1.广州市职工生育保险医疗待遇申请表；2.医疗收费票据原件；3.医疗收费明细清单；4.医院病历或出院小结或医院诊断证明；5.符合计划生育规定的证明材料：属生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）；属计划生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）或单位出具的证明（原件），施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门出具计划生育规定的证明（原件）。
对已办理就医确认的，不需再提供计划生育材料；6.已办理异地就医的，还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》，并由异地分娩或实施计划生育手术医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章；7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证（盖单位公章的复印件）；8.未就业配偶未办理生育就医确认或未核定生育保险待遇的，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）；9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理生育就医确认的，还需提供合法就业证明资料（《外国人就业证》或《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。
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XX周
申 请 选 定 医 院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单 位 / 个 人 意 见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗பைடு நூலகம்，且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
此 栏由医 保经 办 机 构 填 写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）
单位社保号
XXXXXX
单位经办人
XXX
经办人
联系电话
XXXXXXXXXX
计生服务证
编号
XXXXXX
预 产 期
xx年xx月xx日