广州市职工生育保险就医确认申请表(最新版)

广州职工生育保险医疗待遇申请表

广州员工生育保险医疗待遇申请表

1

广州市员工生育保险医疗待遇申请表

单位确认〔盖印〕：

XXXX 企业填表日期：

XXXX 年X 月X 日

参保人姓名张XX 参保单位个人电脑号 xxxxxxxxxx

单位社保号未就业配偶姓名经办人配偶身份证号码

联系

李李企

业李

X

XXXXXX

X

李 XXxx

xxxxxx

申请原因〔在相应栏目

□上打√〕

□急诊在非选定医院就医

□缴费满1年未办就医确认手续

□生育或实行计新手术时缴费未满

1年现满1年

□√经同意在异地就医

□缴费满1年未按规定就医 □其余切合规定就医

银行账号

原那么上拨付至现所在参保单位无需填写；如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人改换单位等需改正

支付方式的，填写此栏〔涂改无效〕。

□申请对个人支付

□申请对单位支付

开户名称

开户银行

拨付单位社保号

拨付单位名称

申请改正支付方式事由

以下由医保经办机构填写

经办机构盖印确认

年代日

对申请改正支付方式审批建议

审查人：业务负责人：年代日

改正支付方式应支付金额结算经办人

注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。失业人员由自己署名确认；单位为个体户且无公章的，由法人署名确认。

2.生育医疗待遇原那么上支付至参保人现所在单位，如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人改换单位等需改正支付方式的，填写申请改正待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到参保人原参保单位的社保账户。申请对个人支付的，可支付到参保人〔遗属〕或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。拨付对象为个人时，需供给拨付对象在本市开户的存折首页或银行卡正、反面复印件，并由拨付对象自己在复印件上署名确认。如供给的是银行卡，银行卡反面还需有持卡人清楚署名。

2023年广州职工生育保险就医确认申请表

随着社会的发展，保障职工的权益已经成为了各地政府的一项重要工作。作为广州市职工生育保险制度的一部分，就医确认申请表的发布对于职工们来说具有重要意义。下面将从表格的内容、填写要求和申请流程三个方面分析2023年广州职工生育保险就医确认申请表。

一、表格内容

2023年广州职工生育保险就医确认申请表主要包括以下几个方面的内容：

1. 申请人信息：包括尊称、性莂、唯一识别信息码、通联通联方式等个人基本信息。

2. 生育保险基本情况：包括参保单位、参保时间等相关信息。

3. 就医确认信息：包括医院名称、医院级别、医生尊称、就诊科室、诊断情况等就医相关信息。

4. 申请人声明：申请人签字确认，并填写申请日期。

以上内容是申请表的主要内容概括，详细内容可能会根据实际情况有所调整。

二、填写要求

填写2023年广州职工生育保险就医确认申请表时，申请人需要注意以下几点：

1. 填写内容要真实准确，不得有任何虚假信息。

2. 填写时要认真，如有涂改应在涂改部分签字确认。

3. 签字处应由申请人本人填写并签字确认，不得代填代签。

4. 提交申请时需携带相关的医疗证明和唯一识别信息明文件。

以上是填写要求的主要内容，申请人在填写申请表时务必严格按照要求进行，以确保申请顺利进行。

三、申请流程

申请人在填写完2023年广州职工生育保险就医确认申请表后，需要按照以下流程进行申请：

1. 携带申请表及相关材料到当地社会保险局窗口进行申请。

2. 社会保险局工作人员会对申请表和相关材料进行审核，如果审核通过将会受理申请。

广州市职工生育保险就医确认申请表

单位名称（盖章）：填表日期：

参保人姓名个人电脑号参保人联系电话

未就业配偶姓名

（不属未就业配偶可不填此

行）

配偶身份证号码

单位社保号单位经办人经办人联系电话

计生服务证编号预产期办理时孕周

申请选定医院

产检选定医院分娩选定医院

人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址

以下由选定异地医院填写

异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）

异地医院盖章

异地医院联系电话

填写时间

以下由经办机构填写

确认回执编号

经办部门盖章

办理人

2

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

生育就医确认申请温馨提示

申办条件与人员范围：

参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：

一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；

二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

生育就医确认申办所需资料：

一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；

二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；

三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地

广州市职工生育保险就医确认申请表版

广州市职工生育保险就医确认申请表

（请正反双面打印）

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。

2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

生育保险就医确认申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表

章：填表日期：

以下由经办机构填写

参保人填写选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份,经参保单位确认; 地就医的,申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目;

构办理后,经办人代办人签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

生育就医确认申请温馨提示

申办条件与人员范围：

参保缴费累计满1年≥12个月的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业

人员、退休职工；对转业、复员、退伍,机关事业单位转制、调入企业人员,

需到社保经办机构办理备案,符合条件才能办理;

申办时间：

一、妊娠满12周即第12周开始到分娩前；

二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的,不受12周限制,在行流产或引

产手术前办理;

生育就医确认申办所需资料：

一、广州市职工生育保险就医确认申请表医院前台办理一式二份；

二、广州市孕产妇保健系统管理手册或预产期诊断证明写明诊断怀孕周数及预产期原件；

三、符合计划生育规定的证明原件及复印件属广州市流动人口已婚育龄妇女,现居住地在广州市的,需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的,需由单位开具相关证明；

四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；

五、近期证件照片小一寸彩照一张;

此外,以下特殊情形还需提供相应资料：

异地产检和或分娩：广州市职工生育保险就医确认申请表一式二份

参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明,但应提供合法就业证明资料如外国人就业证,台港澳就业证和夫妻双方有效护照或港澳台通行证原件核实后留存复印件;

广州市职工生育保险就医确认申请表

单位名称（盖章）：填表日期：

注：1此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认2•选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3.经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：____________

生育就医确认申请温馨提示

申办条件与人员范围：

参保缴费累计满1年（》12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：

一、妊娠满12 周（即第12 周开始）到分娩前；

二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

生育就医确认申办所需资料：

一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；

二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；

三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；

四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；

五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。

此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。

广州市职工生育保险就医确认申请表版

文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

广州市职工生育保险就医确认申请表

一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。

2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

广州职工生育保险就医确认申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表

单位名称（盖章）：填表日期：

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

生育就医确认申请温馨提示

申办条件与人员范围：

参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：

一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；

二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

生育就医确认申办所需资料：

一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；

二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；

三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；

四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；

五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。

此外，以下特殊情形还需提供相应资料：

异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份

参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。

广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年最新版)

广州市职工生育保险就医确认申请表

（请正反双面打印）

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。

2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年最新版)

广州市职工生育保险就医确认申请表

（请正反双面打印）

注:1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份）,经参保单位确认.失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的,由法定代表人签名确认。

2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

广州职工生育保险医疗待遇申请表

生育保险医疗待遇零星报销申报资料

注：1.此表由参保单位或参保人填写,经参保单位确认;

2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位,如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的,填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由;申请对单位支付的,支付到原参保单位的社保帐户;申请对个人支付的,可支付到参保人遗属或参保单位的法定代表人个人银行结算账户;

1.广州市职工生育保险待遇申请表

2.医疗收费票据原件

财税部门印制的医疗费用专用收据或发票,背面需有报销人签名;

3.医疗收费明细清单

打印与收据或发票金额相符的医疗费用明细清单,对不能打印明细清单

的医疗机构,需提供有医疗机构印章的手工记录清单;

4.医院病历及诊断证明

产检需提供相应产检病历；分娩需提供住院病历首页或出院小结、诊断

证明加盖医疗机构公章或业务章,原件核实后存留复印件;

5.符合计划生育规定的证明材料

属生育的,提供符合计划生育规定的证明材料,如计划生育服务证原件

核实后存留复印件；属计划生育的,提供计划生育服务证原件核实后存留复

印件或单位出具的证明原件,施行输卵管或输精管复通术者须办理再生育审

批手续后方能施行;对已办理就医确认的,不需提供符合计划生育规定的证

明材料;

6.办理异地就医的,还需提供原申办的广州市职工生育保险就医确认申

请表,由异地医疗机构填写医疗机构级别并加盖医院公章或业务章;

7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的,

还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明,属于劳务派遣的,还需提供劳

务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证

广州市职工生育保险就医确认申请表完整版

广州市职工生育保险就

医确认申请表

HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

生育就医确认申请指引

申办条件与人员范围：

参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：

一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；

二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。

生育就医确认申办所需资料：

一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；

二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；

三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；

四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；

五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；

六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。

广州市职工生育保险就医确认申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿

生育就医确认申请指引

申办条件与人员范围：

参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：

一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；

二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。

生育就医确认申办所需资料：

一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；

二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；

三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；

四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；

五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；

六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。

单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。